协议管理的通知---附件.docx

附件1包头市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 包头市医疗保险局印制填 写 说 明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。三、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1. 医疗机构执业许可证、营业执照正、副本或民办非企业登记证书；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证（核原件收复印件）；2. 药品使用质量管理规范确认书（核原件收复印件）； 3. 医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当等级证明材料（复印件）；4. 药品监督管理、物价监督检查合格的证明材料；5.医疗服务场所房屋产权证明或租赁合同（核原件收复印件）；6. 信息系统建设情况材料（包括系统开发商名称、使用时间、接口类型等），与开发商签订的服务协议（核原件收复印件）； 7. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(门诊诊疗人次、人均次医药费；住院人数、出院者平均住院日、出院者人均住院医疗费及日均医疗费等)；8.医疗服务能力相关材料(包括人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色、大型医疗仪器设备清单及收费标准等）；9.卫生技术人员花名册，医护及药技等人员专业技术资格证、执业证、职称证书（核原件收复印件）；10.全员参加社会保险的有关证明或缴纳社会保险费的票据（核原件收复印件）。本表及上述材料均需加盖申请单位公章并装订成册（一式三份）机构名称医院等级法人代表身份证号经营性质公立 民营 营利非营利服务类型门诊 住院单位地址联系人联系电话医疗机构执业许可证号银行开户情况单位名称开户银行银行账号人员构成执业医师共 人，其中：高级 中级 初级注册护士共 人，其中：高级 中级 初级药剂人员共 人，其中：高级 中级 初级其他人员共 人合 计科室情况临床科室： 个；医技科室： 个床位情况核定床位： 张；开放床位： 张申请内容 (申请单位印章)法人代表签字 年 月 日旗县经办机构评估意见 (印章) 年 月 日市级经办机构复核意见 (印章)主管局长签字： 年 月 日附件2包头市基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位 申请时间 包头市医疗保险局印制填 写 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请意向。三、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：1.药品经营企业许可证、营业执照、药品经营企业质量管理规范（GSP)认证证书（核原件收复印件）;2.经营场所房屋产权证明或租赁合同（核原件收复印件）；3. 法定代表人和负责人的身份证原件及复印件；4.药品经营品种价格清单（包括：品名、规格、生产厂家、进价、零售价等）； 5.上一年度业务收支情况；6.从业人员名册，执业药师（执业中药师）、药师等专业技术人员相关资格证、执业证、职称证书（核原件收复印件）；7.全员参加社会保险的有关证明或缴纳社会保险费票据（核原件收复印件）。本表及上述材料均需加盖申请单位公章并装订成册（一式三份）药店名称营业执照法人代表（负责人）身份证号经营性质连锁直营 加盟 / 非连锁自营直营个体其他单位地址联系人联系电话药品经营许可证号银行开户情况单位名称开户银行银行账号连锁公司或母公司名称人员构成药学技术人员数共 人，其中:执业药师 人。高级职称 中级职称 初级职称其他人员数合 计申请内容(申请单位印章)法人代表（负责人）签字 年 月 日县级经办机构评估意见(印章)年 月 日市级经办机构复核意见主管局长签字： 年 月 日14附件3包头市基本医疗保险住院医疗机构现场勘查评定项目表序号评定项目评估标准评定评估人备 注1安装、使用医疗机构专业管理信息系统有完善的住院信息管理系统、药库进销存信息管理系统、门诊信息管理系统。自拟清单，包括系统开发商名称、使用时间、接口类型，与开发商签订的服务协议。2药品、医用耗材购进渠道合法能提供购进药品、医用耗材合法票据3对药品、医用耗材购进、使用、存货等环节实行计算机实时管理情况已实时录入全部环节数据并可查询3个月以上数据，且与原始票据核对数据真实一致；提供购进（配送）、使用、存货等环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件至少6张，结合现场查看4诊疗、检验设备及相关医技人员配备情况达到本类别医疗机构设置规范要求自拟清单，包括设备名称、数量、购进时间；设备发票复印件；相关医技人员清单及相关证书。5规章制度建设内部管理、财务管理等各项规章制度、人员岗位责任制以及国家制定或认可的医疗护理技术操作规程自拟成册材料6日清单、出院结算明细单制度每日给患者提供日清单、出院提供结算明细单提供清单、明细单样式总评定结果： 评估组负责人签字: 医疗机构负责人签字： 备注：本表中所有项目都合格，总评定结果为合格；任何一项不合格，总评定结果为不合格附件4包头市基本医疗保险门诊医疗机构现场勘查评定项目表序号评定项目评估标准评定评估人备注1医疗业务用房建筑面积和处室布局达到医疗基本标准设置规范要求医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证2信息系统具有完善的门诊信息管理系统、药库进销存信息管理系统；具备与医保系统接口条件。自拟清单，包括系统开发商名称、使用时间、接口类型，与开发商签订的服务协议。3规章制度建设具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责自拟成册材料4诊疗、检验设备及相关医技人员配备情况达到本类别医疗机构基本标准配置要求自拟清单，包括设备名称、数量、购进时间，设备发票复印件；相关医技人员及相关证书5药品、医用耗材购进渠道合法能提供购进药品、医用耗材合法票据6对药品、医用耗材购进、使用、存货等环节实行计算机实时管理情况已实时录入全部环节数据并可查询3个月以上数据，且与原始票据核对数据真实一致；提供机构购进（配送）、使用、存货等环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件至少6张，结合现场查看 总评定结果： 评估组负责人签字: 医疗机构负责人签字： 备注：本表中所有项目都合格，总评定结果为合格；任何一项不合格，总评定结果为不合格。附件5包头市基本医疗保险零售药店现场勘查评定项目表序号评定项目评估标准评定评估人备 注1营业面积达到规定的用于药品经营的营业场所使用面积和布局要求。2人员情况上岗人员配备合格，至少有一名执业药师在岗，人证相符从业人员名单及相关证书3规章制度建立各项管理制度、岗位职责、业务操作流程和操作规范。自拟成册材料4信息系统有完善的药品销售信息管理系统、药品进销存信息管理系统，已实时录入全部环节数据并可查询不少于3个月数据，且与原始票据核对数据一致。提供药店购进（配送）、验收、销售等三个环节收费信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件至少6张。5经营范围经营产品符合医保个人账户支付范围查看营业执照、药品经营许可证标注及实际的经营范围。6环境情况环境设置合理整洁，药品摆放规范有价格标识，设立夜间售药窗口。总评定结果： 评估组负责人签字: 药店负责人签字：备注：本表中所有项目都合格，总评定结果为合格；任何一项不合格，总评定结果为不合格。附件6住院医疗机构备案登记表序号区县医疗机构名称地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目经营性质服务对象床位注册资金法定代表人主要负责人发证机关发证日期有效期限医院等级联系人联系电话门诊医疗机构备案登记表序号区县医疗机构名称地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目经营性质服务对象床位注册资金法定代表人主要负责人发证机关发证日期有效期限联系人联系电话零售药店备案登记表序号区县药店名称地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围发证机关发证日期有效期限联系人联系电话注：表格为Excel格式，单元格格式设置为“文本”、“缩小字体填充”。附件7包头市基本医疗保险定点医药机构变更申请表申请单位申请时间联系人联系电话变更事项变更前变更后批准变更机关