呼吸系统疾病护理评估.ppt

,呼吸系统疾病常见症状 的护理评估,呼吸系统疾病是我国的常见病： 1、发病率逐渐增加，明显高于其他系统 2、死亡率：在城市：第4位，占13.36% 在农村：第1位，占22. 46%,本课内容,呼吸系统生理基础知识,呼吸系统解剖,上呼吸道鼻、咽、喉 湿化和净化空气的作用 喉 会厌、声门、声带 保护性反射，发音、防止误吸 下呼吸道气管、左右主支气管、二级支气管 气体通过的通道、纤毛活动气道防御 终末呼吸单位终末支气管、肺泡管、肺泡 参与气体交换,呼吸系统解剖,右肺上、中、下叶 左肺上、下叶 肺表面为脏层胸膜覆盖 和肺接触的胸腔部位 为壁层胸膜覆盖 两层胸膜之间称为胸膜腔，正 常为负压 ，有少量液体起润滑 作用,呼吸系统解剖,胸廓支撑和保护肺脏 呼吸肌膈肌、肋间外肌 参与呼吸运动,呼吸系统的功能,呼吸系统的主要功能是进行气体交换，并具有防御功能、免疫功能和内分泌、代谢功能。,呼吸过程,呼吸 ：机体与外界环境之间的气体交换过程。,呼吸系统疾病常见症状,咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛,一、咳嗽与咳痰,咳嗽是一种反射性防御动作， 借以清除呼吸道分泌物及气 道内异物。 咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物 从口腔排出体外的动作。,概念,痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成,【护理评估】,（一）病史 ？有无气道、肺实质、胸膜疾病 ？有无受凉、气候变化、粉尘吸入 ？有无服用血管紧张素转换酶抑制剂 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神 性咳嗽,【护理评估】,1、咳嗽的性质 疾病,【护理评估】,2、痰的颜色及性状 可能提示的疾病,【护理评估】,3、伴随症状,可能提示的疾病,【护理评估】,（二）身体评估 1、一般状态：体温、血压、意识障碍 2、体位与皮肤黏膜：紫绀、强迫体位 3、胸部：呼吸音,【护理评估】,（三）心理-社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,特别关注,注意患者的意识状态、有效咳嗽、咳痰的能力 咳嗽、咳痰的性状提供疾病的相关信息 进食时咳嗽警惕误吸的发生 咳大量痰时注意痰液引流，防止窒息 剧烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性晕厥,二、肺源性呼吸困难,指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。,概念,弄清5个概念： 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、冠心病 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：酸中毒、药物中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,呼吸困难,性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD,【护理评估】,吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；,呼气性呼吸困难：下呼吸道广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等；,混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液等；,按性质分,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。,【护理评估】,吸气性呼吸困难（三凹征）,呼气性呼吸困难,端坐呼吸 张口呼吸,病人呼吸困难时的表现,按程度分,轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同样的登高或上台阶；,中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息；,重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动。,【护理评估】,【护理评估】,评估呼吸困难程度的方法： 数单字法：正常人一口气可说10-20字，严重呼吸困难只能说1-2字。 端坐呼吸时需要支撑的枕头数。 呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。 如：35角时呼吸困难缓解。,神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷 肺性脑病、呼吸衰竭 面容与表情：表情痛苦、鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀 呼吸困难、缺氧,护理 评估,身体评估,呼吸：频率、深度、节律 呼吸衰竭O2和或CO2深而快的呼吸O和或CO2浅而快的呼吸呼吸肌疲劳 O2和或CO2 浅而慢的呼吸呼吸停止 机械通气,护理 评估,身体评估,胸部：桶状胸、双肺呼吸音 动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。,护理 评估,身体评估,呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。 随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,护理 评估,心理-社会状况,特别关注,呼吸困难突然发生急性肺栓塞、气胸、 急性左心衰 三凹征大气道狭窄 呼吸的评估：实事求是测量呼吸频率 关注卧位，当床头抬高超过30时，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮肤损伤,三、咯血,凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。 以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。,概念,【护理评估】,致病因素： 肺结核、支气管扩张、肺脓肿 肺癌、肺梗死 咯血颜色、量、速度：,咯血程度 痰中带血。 小量咯血：出血量100ml /d 中等量咯血：在100500ml /d 大量咯血：一次出血量300ml或500ml/d 鉴别咯血与呕血,【护理评估】,咯血先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。 咯血窒息先兆：胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安。 咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁冷汗，喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，张口瞪目，随之意识丧失。如不及时抢救，则很快心脏停跳而死亡。,特别关注,咯血量、性质、速度的评估与记录，床旁备吸引装置 密切关注咯血窒息的先兆 心理评估、消除恐惧,四、胸痛,是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。,概念,【护理评估】,1、病史： 胸壁疾病 皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。 呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。 心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心包炎、神经官能症等。,【护理评估】,2、胸痛的时间、性质 疾病,【护理评估】,3、 疼痛的伴随症状 突发胸疼+呼吸困难+干咳自发气胸 胸疼+发热肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿 胸疼+咳嗽、咳痰、咯血肺结核，支扩，肺癌 注意观察脉搏、呼吸、血压有无变化。 注意评估体位及活动的难易程度,特别关注,引起胸痛的原因心肌梗死、肺栓塞、主动脉 夹层 胸痛发生与呼吸的关系，是否影响呼吸 不要忽视患者的主观感受,整体护理从评估开始,评估为护理活动提供基本依据。是整个护理程序的基础。