中医辨证治疗成人Still 病的思路与方法.pdf

研究生论坛中医辨证治疗成人Still病的思路与方法杨同广广州中医药大学2002级博士(510405)摘要:中医辨证治疗成人Still病根据发病形式和主要临床表现,急性期发热为主多从温病、六经论治；以关节痛为主从痹证论治；缓解期发热正气未虚,邪实为主从伏邪、湿温论治；正气亏虚从内伤发热论治；并提出相应的治法、常用方剂和中药。成人Still病(adultonsetstillsdisease,AOSD)是病因未明的以高峰热、一过性多形性皮疹、关节炎(痛),并伴有周围白细胞升高、肝脾及淋巴结肿大等系统受累的一种临床综合征。成人Still病是风湿病的一种,因为本病首先以亚败血症的形式开始起病,故曾称为“变应性亚败血症”,也有认为本病仅是类风湿性关节炎的一个类型。直至1973年正式命名为成人Still病。古代祖国医学文献中无“成人Still病”的病名,目前中医药治疗本病逐渐增多,辨证治疗收到了较好的临床疗效,值得进一步深入研究和探讨。1从温病论治根据成人Still病的主要临床表现可从温病论治,主要依据是:(1)起病急,初起即热象偏盛,发热为其主症；(2)病初常有恶风、身热、咽痛等外感表症,与外邪感染有关；(3)发热同时伴有斑疹出现；(4)后期极易化燥伤阴；(5)在病程中,辨证上有卫、气、营3个阶段的改变。但由于发病没有明显的季节性及传染性,发热时间长,病情反复,预后良好等又不同于一般的四时温病。成人Still病多是由于机体素盛,内蕴伏热,复感温热病邪而发病；病初温邪上受犯肺,继之温邪化火,传入气分,气分炽热波及营分,营热外窜伤及肌表血脉及经络关节,整个病程徘徊于卫、营之间,尤其在气、营之间,鲜有深入血分者。因此按卫气营血论治1,多从风热犯卫、气营两燔论治。若湿邪偏盛,缠绵发作,则按湿温或邪伏膜原论治。1.1风热犯卫证多见于成人still病初期,症见发热或伴恶寒、汗出,头痛,全身酸痛,咽痛,瘰疬肿痛,口干微渴,关节肿痛,胸前颈背皮肤热起而红,热退而消,舌边尖红、苔薄白或薄黄,脉浮数。本证为外感风热病邪,攻注骨节,痹阻经络。病在肺卫,为实证；发热、咽痛、关节肿痛及胸前颈背皮肤热起而红、热退而消为辨证要点。治疗以清热解表,宣卫透邪为法,方选银翘散加减；常用药物为芦根30g,连翘、板蓝根、大青叶、玄参各15g,竹叶、荆芥、薄荷、生甘草各6g,牛蒡子、桔梗、银花、防风、防己各10g,秦艽15g等。1.2气营两燔证多见于成人still病极期,症见高热持续不退,汗多口渴,烦躁不安,关节剧痛,红色皮疹,舌红苔黄或舌红绛少苔,脉滑数或洪数。本证为热毒炽盛,气营两燔,病在气营,为实证；高热、神昏及皮肤红斑红疹及瘀点改变为辨证要点。治疗以清气凉营,泄火解毒为法,方选清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮等化裁治疗；常用药物为生石膏3060g,麦冬、丹参、玄参、知母、生地各15g,丹皮、赤芍、竹叶、黄连各10g,水牛角粉30g,银花、连翘各12g等。1.3湿温初起时表现为恶寒,随即发热并作或但热不寒,口渴欲饮水或不欲饮,汗出不畅,多数患者有胸闷脘痞,符合湿温初起表现。且有湿邪为患的特点:病程较长并反复发作,缠绵难愈,及斑疹隐现长期不除,关节肿痛不利,甚至活动受限。此类病人从湿温论治2,症见日晡潮热,四肢沉重酸胀,关节灼痛,浮肿或关节积液,以下肢为重,全身困乏无力,咽干口苦,瘰疬不消,纳呆恶心,尿黄赤,大便不爽,舌苔黄腻,脉滑数。治疗以清热化湿,芳香解表为法,方选三仁汤加减；常用药物为杏仁、白蔻仁、黄芩、半夏各10g,薏苡仁30g,厚朴、豆卷、扁豆各12g,滑石18g,白通草、竹叶、香薷、黄连各6g等。1.4邪伏膜原多见于发热反复发作者,症见间歇性发热恶寒或寒热往来,甚者高热,热不为汗衰,肌肤可见少量皮疹隐现,头身酸痛、咽痛、口干微渴,胸闷呕恶,舌质红、苔白腻,脉滑数或弦数。辨证既非卫分证,也未完全进入气分,而系邪入膜原3。治疗以清泄湿热,透邪外出为法,方选45陕西中医2005年第26卷第1期柴胡达原饮加减；常用药物为柴胡、木瓜、黄芩、青蒿各15g,半夏、草果、秦艽、防己、枳实各10g,槟榔、厚朴各12g等。2从六经辨治有些成人Still病的发热中期热型表现为弛张热,体温波动可达34,每日发作24次,每日多个发热高峰,热前多伴恶寒,甚则寒颤,随即高热,高热又可于数小时内下降,类似少阳经症状4。治疗以和解少阳,清透热邪为法,方选小柴胡汤合清营汤加减；常用药物为柴胡、生地黄、玄参、麦冬、黄芩各15g,丹皮、半夏、知母、党参各10g,青蒿、银花、连翘各12g,石膏3060g,甘草6g等。3从痹证论治不少成人Still病以关节疼痛或关节破坏为主证,伴有发热,受累关节以腕关节最常见,小部分患者最终演变为典型的类风湿关节炎5,此种情况从痹症论治6-7:(1)热痹:症见关节灼痛,浮肿或关节积液,四肢沉重酸胀,发热,多数关节疼痛与发热同进退,关节活动不利,日轻夜重,舌质红、苔白腻,脉滑。治疗以清热利湿,祛风通络为法,方选四妙散加味,常用药物为苍术、黄柏、黄芩各10g,薏苡仁30g,木瓜、川牛膝、茯苓、泽泻、忍冬藤、车前草各15g,羌活、独活、防己各12g,土茯苓30g等。(2)风寒湿痹:症见发热与关节疼痛并见,但关节无红肿,口不渴,大便清稀,舌质淡、苔白腻,脉沉或沉弦。为寒湿内盛之证,其发热乃为寒盛虚阳上亢所致,为真寒假热之证。治疗以除湿散寒,通络止痛为法,方选桂枝芍药知母汤加味或乌头汤加减；常用药物为桂枝、芍药、麻黄、苍术、防风、知母10g,制川乌、制草乌、干姜、甘草各6g,细辛3g,当归、防已各12g,白术10g等。4从内伤发热论治本病部分病人由于病程较长,病情反复,长期服用药物,日久气阴暗耗,以致发热呈本虚标实之象,可从内伤发热论治,多见以下两种证型8-9:(1)阴虚内热:常见于成人Still病恢复期,多为长期服用类固醇引起柯兴氏综合征,症见午后低热不退,五心烦热,两颧潮红,夜间盗汗,舌嫩红或兼紫斑,脉细微数。治疗以养阴退热为法,方选增液汤合青蒿鳖甲汤,常用药物为生地黄、生龟板、生牡蛎、鳖甲、石膏各30g,青蒿、女贞子、玄参、麦冬各15g,丹皮、知母各12g,黄柏、杏仁各10g,滑石18g,甘草6g等。(2)阳虚发热:临床表现为发热,热势不甚,形寒肢冷,气短懒言,神疲乏力,腰膝酸软,肌肤甲错,自汗多梦,舌淡、苔薄,脉沉细。治疗以甘温益气为法,方选补中益气汤加减；常用药物为黄芪3060g,当归、银花、连翘、党参、白术各12g,陈皮、升麻、炙甘草、柴胡各6g,仙灵脾15g等。5讨论中医药治疗成人Still病时间不长,取得不少进展。大多认为本病的初期性质以邪实为主,而邪实多是风、湿、热、瘀；后期可致本虚标实。基本病机是感受风湿热邪,或感受时疫毒邪暑湿,或湿热蕴结,致营卫不和,气营两伤,经络关节痹阻；病位或在表、在气、在营,也可在经络、关节、血脉,临床症候复杂。急性期,发热为主者多从温病、六经辨证论治；以关节痛为主者,则宜从痹证论治。缓解期发热,正气未虚,邪实为主,从伏邪、湿温论治；若正气亏虚,可从内伤发热论治。临床治疗切忌盲目地对号入座,而应辨证论治,随证立法选药,方可取得满意疗效。参考文献1张华东,冯兴华,曹炜.成人斯蒂尔病的辨证论治.中国中医急症,2001；10(5):2832842李勇,刘孟宇.“湿温”理论辨治变应性亚败血症探讨.河北中医药学报,1997；12(3)783潘文奎.变应性亚败血症的中医诊治体会.中国医药学报,1990；5(1)46494张华东,赵冰.成人Stills病发热的伤寒辨证.中华现代中西医杂志,2003；1(5)4304315CushJJ,MedsgerJrTA,ChristyWC,etal.AdultonsetStillsdisease,clinicalcourseandoutcome.ArthRheum,1987；301861946董济元.桂枝芍药知母汤加减验案2则.河南中医,2003；23(5)