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舟山医院麻醉科 李翃斌,围术期血液保护与输血安全,围术期血液保护,围术期用血量约占临床全部用血的2/3 手术室内输血占临床用血量50%以上 可提高治疗效果，节约血液资源 降低输血不良反应及相关性疾病的发生,输血风险,采集过程中产生 未知病原体 血液检测能力有限 输血相关的不良反应,血液安全从我做起 2000年“世界卫生日”主题,三大战备： 从低危献血者中采血 严格筛查血液 临床合理用血,临床合理用血原则,“不可替代时选择”原则 满足生理需要原则 风险规避原则,围术期血液保护的措施,自体输血保护 麻醉控制性降压 充分的手术止血 药物保护措施 1、红细胞生成素、铁剂 2、止血药，抗纤溶药 3、乌司他丁,自体输血方式,贮存式自体输血 稀释式自体输血 1、急性等容血液稀释 2、急性高容量备注稀释 3、急性非等容血液稀释 回收式自体输血,贮存式自体输血（PABD),定义： 是指在一定时间内采集患者全血或/和血液成分并作相应保存，在其治疗时再回输保存的血液 分类： 1、全血PABD 2、血液成分PABD 红细胞、血浆、血小板、外周血造血干细胞,贮存式自体输血（PABD),适应证 1、全身状况良好，预计手术中出血量 600ml以上，有自体输血要求者 2、采血前Hb110g/L，Hct0.33 3、稀有血型 4、宗教信仰不接受同种输血者 5、已对同种输血产生免疫抗体者，既往有严 重输血反应者,贮存式自体输血（PABD),禁忌证 1、有细菌感染或正在使用抗生素 2、不能耐受放血的严重心脏疾病者 3、癫痫频繁发作者 4、有遗传缺陷造成红细胞膜或蛋白、酶 异常，不能贮存血液。 5、有献血后发生昏厥者,贮存式自体输血（PABD),临床应用的局限性与缺点 病人接受程度较低 比较费时费力，成本也较高 血液废弃率较高（50%左右） 多次采血与贮存，增加输血风险,稀释式自体输血,急性等容血液稀释 麻醉后手术前，经静脉或动脉采集一定量的备注储存 同时以23倍的晶体液/ 胶体液进行补充置换，使血液适度稀释，减少出血时血液有形成份丢失 根据术中失血及患者情况将自身血液回输至患者,稀释式自体输血,血液采集量的计算公式 采血量(ml)体重(Kg)*7% *2*(Hct实际-Hct目标)/ (Hct实际+Hct目标) 血液稀释后目标Hct一般在0.250.30 最大稀释Hct为0.20、Hb为70g/L,稀释式自体输血,急性等容血液稀释准入标准： 术前Hb110g/L，Hct0.34，长期贫血者可稍放宽 血小板100*109/L 凝血系统功能正常 重要脏器功能良好 无感染性发热或菌血症 无严重低蛋白血症及组织水肿,稀释式自体输血,急性高容量血液稀释 麻醉后20分钟内输入较大量晶体液/胶体液（2025ml/Kg）进行扩容，增加病人对失血的储备能力 扩容稀释程度因人而宜，根据病人循环容量耐受力而定 一般稀释后Hct不低于0.25,稀释式自体输血,急性非等容血液稀释 术前即时采血，采血时不快速大量补液 采血量较少，一般为患者预计血容量的1015 采血后快速补充22.5倍采血量的晶/胶液,稀释式自体输血,急性非等容血液稀释目的 保证所采血液的Hct与基础值相仿 避免快速扩容稀释后容量负荷过重 结合等容稀释和高容稀释的优点,稀释式自体输血,血液稀释过程中最易受损的脏器 最易受损脏器：心脏 原因： 1、冠脉摄氧率高 2、伴随心排血量增加，心肌的耗氧量增加,稀释式自体输血,稀释式自体输血,与其他血液保护技术的联合应用 与促红细胞生成素联合应用 与麻醉控制性降压技术联合应用 与术中回收式自体输血联合应用 与血液麻醉技术联合应用,回收式自体输血（POCS),定义： 2000年卫生部自身输血指南： 是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤、浓缩等处理，然后将处理后的自体血回输给患者。 血液回收设备必须合格 处理后回输血液必须达标,回收式自体输血（POCS),分类： 1、按时间分： 术中POCS 术后POCS 2、按是否洗涤分： 非洗涤法POCS 洗涤法POCS,回收式自体输血（POCS),适应证： 出血量较大的非感染和非污染性择期手术 急症内出血手术，如肝、脾破裂、宫外孕，颅脑外伤、心脏及大血管损伤等 术中意外大出血 体外循环手术 术后无污染的大量引流血 稀有血型 宗教信仰而拒绝异体输血者 失血量难以准确预计者,回收式自体输血（POCS),禁忌证： 恶性肿瘤 被污染的血液 1、腹部空腔脏器破裂、开放性创伤等 2、感染伤口，菌血症，败血症 3、开放性创伤超过4小时的积血 4、术中其他污染（各种消毒液，外用止血药等） 镰状细胞性贫血 大量溶血,回收式自体输血（POCS),禁忌证的相对性 在大量失血、血源不足、患者处于生命危急时刻及存在严重危急不确定因素时，必须对每例患者做风险/受益评估后，麻醉医生与手术医生共同讨论并取得一致意见，告知家属风险、后果并同意签字后，方可实施POCS,回收式自体输血（POCS),POCS 的缺点： 溶血影响RBC回收率 凝血障碍稀释+丢失 丢失蛋白不可避免 可能血液污染濒临死亡的大出血,回收式自体输血（POCS),大量输入回收血液时处理 当回收浓缩红细胞小于2000ml时，仅补充血浆代用品 当回收浓缩红细胞大于2000ml时，超过2000ml部分补以等量新鲜冰冻血浆 当回收浓缩红细胞大于3000ml时，或血小板低于5万，还需补充适量血小板,围术期输血,输注红细胞指征 1、术中监测Hb70g/L，或者Hb70g/L但Hct20 2、无Hb监测条件时，当术中失血超过全身有效循环血容量（70ml80ml/Kg）的30时 3、当Hb100g/L时通常无须输注红细胞 4、当Hb在70g-100g/L之间时，患者具备下列情况一条以上也应考虑输注红细胞,围术期输血,心功能失代偿 氧合状态不佳（酸中毒、先心病） 肺功能严重降低 合并血流依赖性疾病：冠心病，脑血管疾病 存在进行性出血或预计发生较大失血，存在进行性器官缺血依据 血容量不足 耗氧量增加（发热，寒战）,围术期输血,注意： 所有标示出的Hct或Hb值必须是在有效血容量维持正常状态下所监测,围术期输血,输注新鲜冰冻血浆(FFP)指征 1、PT超过正常值1.5倍或INR2.0或APTT超过正常2倍 2、大量输血超过1倍自身容量（70ml/Kg）而不能及时监测PT，INR及APTT 3、紧急逆转华法林作用 4、纠正已知的凝血因子缺乏，而没有特效浓缩物 5、出现肝素抵抗（抗凝血酶缺乏） 6、急性DIC 7、肝病病人获得性凝血功能障碍,血浆的不合理使用,血浆不宜用于扩容 血浆不宜用于补充营养 血浆不宜用于增强机体免疫力 血浆不宜用于全血再构成（重组全血）,手术中大量输血方案,治疗程序的原则 首要目标：维持循环容量 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复凝血和内环境稳定 美国麻醉学会（SA）1997,手术中大量输血方案,大量输血的定义 在24小时内输注相当于病人全身血容量或更多血液的输血 在3小时内替换病人循环血容量一半以上的输血,手术中大量输血方案,大量输血的血液选择 红细胞悬液+晶体/胶体液为主 必要时输注FFP，血小板，白蛋白及冷沉淀,维持凝血所需的凝血因子水平,凝血因子 最低水平（正常） 30-50 20-40 15-25 5-10 25-30 15-25 10-20 10,各凝血因子可耐受的失血量,血小板 230血容量 纤维蛋白元 140 凝血酶原 201 因子 229 因子 236,手术中大量输血方案,血小板输注指征 血小板计数5 x 1010/L 无须输注 血小板计数15 x 1010/L 酌情输注 血小板计数1 x 1010/L 立即输注,手术中大量输血方案,血小板输注数/L（血小板期望数-血小板目前数）x 体表面积 x 2.5 FFP输注量 1020ml/Kg可使患者的凝血因子水平提高25%-50% 当纤维蛋白原低于0.8g/L时，应输注冷沉淀，输注0.1/Kg冷沉淀可提高纤维蛋白原0.51g/L,手术中大量输血方案,停止大量输血的时机 出