卵巢肿瘤

第三十二章 卵巢肿瘤,陈春林,南方医科大学南方医院,第一节,卵巢肿瘤概论,女性生殖器三大肿瘤之一 近20年发病率上升20倍 诊断和治疗研究进展缓慢 工业化发展+节制生育 潜在病因,【一、现 状】,种类多：卵巢组织复杂，各种肿瘤均 可发生；肿瘤种类之多居全 身器官之首； 发现晚：2/3患者，就诊时已是晚期； 预后差：虽历经数十年不懈努力，其5 年生存率仍无明显改善（25% 30%）；死亡率70%。,【一、现 状】,【二、高危因素】,遗传和家族因素： 遗传性乳腺-卵巢癌综合征 BRCA1 BRCA2 部位-特异性卵巢癌综合征 II型Lynch综合征 内膜、乳腺、卵巢、 结肠癌易感的综合症 46岁前发病。,内分泌因素：月经问题、早绝经、未孕、首次妊娠年龄小、哺乳、避孕药等； 环境因素和生活习惯石棉、滑石粉、 高剂量乳糖、动物脂肪、 咖啡，低碘等。,【二、高危因素】,卵巢癌高危人群,年龄45岁以上（50-60岁为高危组）； 绝经年龄55岁； 高血压，肥胖、痛经，不孕等内分泌失调 者，修女，独身； 不孕不育，未产，少产，不哺乳者； 累积排卵40年者； 第一次妊娠30岁者；,卵巢癌高危人群,长期使用外源性促性腺激素和雌激素； 长期接触工业粉尘、石棉滑石粉及油漆； 有家族卵巢癌史； 青春期前后有风疹，腮腺炎病毒感染者； 绝经后盆腔检查卵巢大小同绝经前； 超声诊断见卵巢体积增大或回声不均质；,【三、组织学分类】,WHO 1973年分类： （一）上皮性肿瘤：占50%70 （二）性索间质肿瘤：占5% （三）生殖细胞肿瘤:20%40% （四）转移性肿瘤:5%10%,【四、转移途径】,转移特点：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已经有亚临床转移； 转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植。,沿着卵巢血管的走行 从卵巢门淋巴管达髂内 沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结,卵巢癌转移途径（1）,卵巢癌转移途径（2）,【五、手术-病理分期（FIGO2009） 】,期 肿瘤局限于卵巢 A 肿瘤局限于一侧卵巢 包膜完整，表面无肿瘤，腹水 B 肿瘤局限于两侧卵巢 或腹腔冲洗液未找到恶性细胞 C 肿瘤局限于单或双侧卵巢，并伴：包膜破裂；卵巢表面 有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞 期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢伴有盆腔转移 A 扩展和(或)转移到子宫输卵管 腹水或腹腔冲洗液 B 扩展到其他盆腔组织 无恶性细胞 C A或B病变，腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞 期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔 外腹膜转移和/或局部淋巴结转移 A 显微镜证实腹膜转移超出盆腔外 B 盆腔外腹膜大块转移灶最大径线2cm C 盆腔外腹膜转移灶最大径线2cm；和/或区域淋巴结转移 期 远处转移（腹膜转移除外）,【六、临床表现】,良性：多妇检发现，巨大时有压迫症 状。 恶性：早期无症状，逐渐腹胀、腹块、 腹水，内分泌改变，继而消瘦、 贫血、恶病质、 冰冻骨盆。,1蒂扭转：好发于瘤蒂长、中等大小、活动度大的肿瘤。突发下腹剧痛，伴恶心呕吐或休克；如肿瘤坏死、感染，可致发烧。有的可自然复位。手术时：如坏死不可回转蒂部， 直接钳夹瘤蒂下方切除； 如色泽正常可行剥除术。,【七、并发症】,卵巢囊肿蒂扭转,2破裂：自发性破裂多为巧克力囊肿或恶性肿瘤；外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺引起。症状轻重不一，重者剧烈腹痛，恶心呕吐，内出血，腹膜炎等，需立即手术。,3感染：多因肿瘤扭转、破裂引起，也可由阑尾脓肿扩散而致。有炎症的所有表现，先用抗生素控制感染，然后手术切除肿瘤。,4.恶变：卵巢良性肿瘤可恶变，早期无症状，若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧，应高度怀疑。确诊者应尽早手术。,病史 体征 妇检 辅助检查：B超 特殊检查：细胞学检查 细针穿刺活检 放射学诊断 腹腔镜检查 病理组织学检查,【八、诊断】,肿瘤标志物检查： （1）血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者升高。 水平与病情缓解或恶化相关，用于病情监测 （2）血清AFP：卵黄囊瘤特异性诊断价值。 （3）HCG:原发性卵巢绒毛癌有特异性 （4）性激素：颗粒细胞瘤、卵泡细胞瘤等,【八、诊断】,联合检测卵巢上皮癌可靠性提高到96%。,【九、鉴别诊断】,1. 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的的鉴别诊断： 鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大 体征 多为单侧，活动，囊性， 多为双侧，固定，实性或囊实性 表面光滑常无腹水 表面不平结节状，常有腹水多 血性，可查见癌细胞 一般情况 良好 恶变质 B型超声 为液性暗区，可见间隔光带， 液性暗性内有杂乱光团，光点 边缘清晰 肿瘤边界不清,2. 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断： 卵巢瘤样病变（滤泡囊肿、黄体囊肿）、输卵管卵巢 囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水。 3. 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断： 子宫内膜异位症、盆腔结缔组织炎、结核性腹膜炎、 生殖道以外的肿瘤、转移性卵巢肿瘤。,【九、鉴别诊断】,首选手术治疗 （1）手术治疗的目的： 为化疗治愈肿瘤创造条件。 （2）手术治疗的要求： 将肿瘤缩减到肉眼看不见或1.0cm。 （3）不同期别手术范围： 单纯患侧附件切除术；全子宫双附件切除和大网膜切除术；全子宫双附件大网膜或加阑尾切除术加盆腔腹主动脉旁淋巴结清除术；肿瘤细胞减灭术。,【十、治疗】,1.1 良性：一经确诊，即应手术治疗。根据 年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手 术范围。术中需剖视，必要时作冰冻切 片；要完整取出肿瘤，以防囊液流出种 植；巨大囊肿可穿刺放液，速度要慢， 缩小后切除取出。,1.2 恶性：手术为主，加化疗、放疗及生物 治疗、免疫治疗等。,预后与临床分期、组织学分类及分级、患者 年龄有关。 临床分期期别越早疗效越好，细胞分化良好者较分化不良者要好。,【十一、预后】,其中以临床分期最为重要，期别越早疗效越好。,高危因素的预防； 开展普查普治； 早期发现，及时处理： 卵巢实性肿瘤或囊肿直径5cm时，及时手术治疗。,【十二、预防】,第二节,卵巢上皮性肿瘤,卵巢上皮性肿瘤(epithelial ovarian tumor) 最常见的卵巢肿瘤 发病年龄多为中老年妇女。 肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮。 有良性、临界恶性和恶性之分。,临界恶性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤；生长缓慢，转移率低，复发迟。,浆液性肿瘤 粘液性肿瘤 卵巢子宫内膜样肿瘤,常见卵巢上皮性肿瘤的病理类型：,良 性：单侧球形，大小不等，光滑壁薄， 淡黄囊液； 交界性：双侧，囊外见乳头生长； 恶 性：双侧多，体积大，半实质性，结 节、分叶状，多房，腔内充满乳 头，质脆出血坏死，囊液混浊。,（一） 浆液性肿瘤,1.1 浆液性囊腺瘤 （serous cystadenoma）,1.2交界性浆液性囊腺瘤 (borderline serous cystadenoma),为中等大小，多为双侧，乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长； 镜下见乳头分支纤细而稠密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分裂相11Hp，无间质浸润； 5年存活率达90以上。,交界性浆液性乳头状囊腺瘤,浆液性乳头状囊腺瘤局部癌变,1.3浆液性囊腺癌 (serous systadenocarcinoma ),为最常见的卵巢恶性肿瘤，占4050； 多为双侧，体积较大，半实质性。结节状或分叶状，表面光滑，灰白色，或有乳头状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死，囊液混浊； 镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在45层以上。癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质浸润； 5年存活率仅为2030。,双侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌 （大量外生 性乳头）,双侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌,2.1粘液性囊腺瘤,（二）粘液性肿瘤,常见，占卵巢良性肿瘤的20。 多为单侧，圆形，表面光滑，灰白色，体积较大 或巨大。多房，粘液。囊内很少有乳头生长。 镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上 皮，产生粘液；有时可见杯状细胞及嗜银细胞。 恶变率为510。 腹膜粘液瘤(myxoma peritonei)，占粘液性囊腺 瘤的25。,(mucinous cystadenoma),卵巢粘液性囊腺瘤,2.2交界性粘液性囊腺瘤 (borderline mucinous cystadenoma),一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小、质软。 镜下见上皮不超过3层，细胞轻度异型，细胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头，但无间质浸润。,2.3粘液性囊腺癌 (mucinous cystadenocarcinoma),占卵巢恶性肿瘤的10。单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实，囊液混浊或血性。 镜下见腺体密集，间质较少，腺上皮超过3层，细胞明显异型，并有间质浸润。 预后较浆液性囊腺癌好，5年存活率为4050。,良性及交界性少见，恶性多见，单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头，囊液为血性，镜下特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌。5年存活率小于50%。,（三）卵巢子宫内膜样肿瘤 （endometrioid tumor）,卵巢子宫内膜样癌,【治疗】,良 性：一经确诊，手术治疗 恶 性：早期(FIGO I ,II期)：全面确定分期的手术 晚期：肿瘤细胞减灭术 交界性：参照卵巢癌全面的手术分期或 肿瘤细胞减灭术,1.手术：,上皮性肿瘤：一线化疗以铂类为基础的化疗，TC、TP常用。 TC方案: 紫杉醇、卡铂 TP方案: 紫杉醇、顺铂,2.化疗：,2.放疗：价值有限，可用于远处淋巴结转移灶，或盆壁的局限性病灶的局部治疗。,第三节,卵巢非上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 转移性肿瘤,常见卵巢非上皮性肿瘤：,来源于原始生殖细胞，好发于儿童及青 少年。 未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为 胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向 胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。,一、卵巢生殖细胞肿瘤 （ovarian germ cell tumor）,多胚层组织构成； 分未成熟型、成熟型，多为囊性； 良恶性取决于组织分化程度。,1.1畸胎瘤（teratoma）,成熟型畸胎瘤又称皮样囊肿，良性，最常见，中等大，圆形光滑，壁薄质韧多房，腔内充满油脂和毛发，也见牙齿或骨质。囊壁常见“头节”，其上皮易癌变。 未成熟型畸胎瘤: 恶性，复发及转移率高，但肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点。,卵巢成熟型囊性畸胎瘤,卵巢未成熟型畸胎瘤,（5 岁）,1.2无性细胞瘤（dsygerminoma） 占卵巢恶性肿瘤的5%，好发于青春期及生育期妇女。右侧居多，圆形光滑中等大，实性似橡皮样，淡棕色切面。对放疗特别敏感。5年生存率较高。,恶性程度高，较罕见。多见儿童及年青妇女。单侧圆形较大，囊实相间，灰红黄色，质脆易破裂，生长迅速，易早期转移，预后差， 甲胎蛋白（AFP）增高明显，是诊断和治疗监护 时的重要标志物。对化疗高敏感，生存期已明显延长。a期可保留生育机能。,1.3卵黄囊瘤（内胚窦瘤） （yolk sac tumor）,【治疗】,良性生殖细胞肿瘤： 单侧肿瘤行卵巢肿瘤剥除术 单侧卵巢切除术。 双侧肿瘤争取行卵巢肿瘤剥出术，保留部分卵巢组织。,恶性生殖细胞肿瘤： 手术治疗：大多数恶性生殖细胞肿瘤患者是希望保留生育的年轻女性，手术的基本原则是无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未受累，均应保留生育功能，同时行全面分期探查术。 化疗：恶性生殖细胞肿瘤对十分化疗敏感。常用方案有 BEP、BVP、VAC方案。 放疗：为手术和化疗的辅助治疗。其中无性细胞肿瘤对放疗最敏感。但影响患者的生育功能，目前少用。,【治疗】,二、性索间质肿瘤 (ovarian gonadal sex cord stromal tumor),来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢恶性肿瘤的58，一旦原始性索及间质组织发生肿瘤，仍保留其原来的分化特性，各种细胞均可构成一种肿瘤。,2.1.颗粒细胞间质细胞瘤 (granulosa stromal cell tumor),2.1.1.颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor)： 为低度恶性肿瘤，常合并功血或子宫内膜腺癌，单侧，实性，切面脆软，伴出血坏死。占卵巢肿瘤的36，占性索间质肿瘤的80左右。肿瘤分泌雌激素。预后良好，5年存活率为80以上，少数在治疗多年后复发。,2.1.2.卵泡膜细胞瘤(theca cell tumor)： 为良性肿瘤。灰白色，单侧。肿瘤分泌雌激素。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，其预后较一般卵巢癌为佳。,2.1.3.纤维瘤(fibroma) 为较常见的良性卵巢肿瘤 伴有腹水或胸水，称梅格斯综合征(Meigs syndrome)，腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸水；手术切除肿瘤后，胸水、腹水自行消失。,又称睾丸母细胞瘤，罕见。单侧实性，较小，光滑可伴囊性变，含血性浆液或粘液，多为良性，有男性化作用，10%30%呈恶性行为。5年存活率7090。,2支持细胞-间质细胞瘤 （sertoli-leyding cell