医保定点申请书.doc

绍兴市基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位: 申请时间: 一、 申请表二、 药品经营企业许可证、营业执照、药品经营企业 质量管理规范（GSP)认证证书（核原件收复印件）三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况；四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）；五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（核原件收盖章复印件）、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件；六、单位银行账户信息的证明材料；七、药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至少6张）；八、药学技术人员情况登记表、从业人员情况登记表；九、执业药师资格证、注册证、身份证；十、药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计表十一、近半年主营业务开展情况表；十二、劳动(劳务)合同人员花名册及参保证明；十三、工资表、排班表；十四、承诺书药店名称注册地址使用面积m2营业场所仓库经营范围经营年限药店负责人职称/执业资格电话药店质量负责人职称/执业资格电话联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号连锁公司或母公司名称人员构成药学技术人员数共人，其中:执业（中）药师人。高级职称中级职称初级职称取得职业资格证书的从业人员数其他人员数合计申请内容 (申请单位印章)法人代表签字 年 月 日绍兴市社保局审核意见(印章)年 月 日附件二：承诺书本单位承诺所提交的绍兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请相关材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果。申请单位法人（签章） 年 月 日申请单位（签章） 年 月 日承诺书本单位承诺在签约成为绍兴市基本医疗保险定点医药机构后，在绍兴市医疗保险服务协议存续期间，按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息，如未能按要求传送，愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。申请单位法人（签章） 年 月 日申请单位（签章） 年 月 日17附件三：零售药店近半年主营业务开展情况表自至（月）总零售额（元）西药零售额（元）中成药零售额（元）中药饮片零售额（元）合计附件四：零售药店现销售的浙江省医保药品目录内西药品种清单序号药品通用名剂型规格生产企业对应浙江省医保药品目录编码附件五：零售药店现销售的浙江省医保药品目录内中成药品种清单序号药品名称规格生产企业对应浙江省医保药品目录编码附件六：零售药店现销售的浙江省医保药品目录内中药饮片清单序号药品名称序号药品名称附件七：零售药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品统计表西药中成药中药饮片医保目录内品种数量医保目录外品种数量合计医保目录内品种数量医保目录外品种数量合计医保目录内品种数量医保目录外品种数量合计数量合计占比附件八：零售药店从业人员情况登记表姓名身份证号从业资格证编号在本药店或本药店企业参加社保时间附件九：零售药店药学技术人员情况登记表姓名身份证号执业药师资格证编号职称注册在本药店执业时间在本药店或本药店企业参加社保时间法人委托书兹委托何金海 同志，身份证前往人社局办理，诸暨市康祥大药房有限公司草塔分公司在2016年度的医保定点申请工作。 日期：2016.10.18 委托单位： 法人签字：企业员工花名册姓名性别出生年月文化程度从业时间职称职务寿槐定男1965.09中专17年中药师法人代表石小彩女1973.04中专7年执业中药师企业负责人吴建明男1964.8大专8年执业中药师质量负责人朱桂英女1956.08本科15年从业药师营业员徐杏芬女1966.02初中13年上岗证营业员罗玉娇女1980.06本科3年上岗证营业员朱桂香女1952.10中专5年中药师营业员唐伟敏女1951.03中专8年药剂师营业员蒋旦美女1987.11中专5年上岗证营业员陈梦女1995.02中专2年会计证会计员 工 排 班 表12345678910111213141516171819202122232425262728293031寿槐定日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日石小彩日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜吴建明夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日朱桂香夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日朱桂英日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜唐伟敏夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日罗玉娇夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日徐杏芬夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日陈梦日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日蒋丹美日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日班：7.00-17.30 夜班：12.30-21.00 休息员工相互调节（报店长同意）员工吃饭轮流一小时诸暨市康祥大药房有限公司工资发放日期：2016年8月10日编号姓名基本工资加班费夜班费应扣部分实发工 资盖章天数金额天数金额事假金额1寿槐定26000000026002石小彩33001000034003吴建明33000000033004朱桂香26002200000