肌病和周围神经病病人手术的麻醉一.doc

本文档系作者精心整理编辑，实用价值高。肌病和周围神经病病人手术的麻醉一、重症肌无力 color=#/color 重症肌无力（myasthenia gravis,mg）是神经-肌肉接头处，乙酰胆碱（ach）传递障碍引起的一种慢性、自身免疫性疾病。合并有胸腺增生或胸腺瘤者，胸腺切除后有一定疗效。 color=#/color color=#/color （一）病理生理 color=#/color color=#/color 1、体内产生一种抗体乙酰胆碱受体抗体，破坏了神经-肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体（achr），使achr数量减少，结果导致神经-肌肉接头处的传导障碍和骨骼收缩无力。而ach的合成和释放，乙酰胆碱酯酶（ache）的活性并无异常。 color=#/color color=#/color 2、电镜下可见突触后膜的面积减少，皱褶减少、变浅、断裂。偶见到心肌与骨骼肌类似改变。 color=#/color color=#/color 3、临床表现为局部或全身骨骼肌乏力和异常容易疲劳，多侵犯眼肌、面肌、咽肌、呼吸肌及四肢肌肉。运动时加重，休息后或用抗胆碱酯酶药减轻或恢复。病变侵犯呼吸肌而引起呼吸困难者，称为“重症肌无力危象”，是致死的主要原因；也可累及心肌而引起心肌损害。 color=#/color color=#/color （二）麻醉前准备 color=#/color color=#/color 1、了解疾病的类型及其程度，主要危险是呼吸肌的麻痹而导致的通气功能衰竭。因此，术前应检查肺功能和动脉血气分析。 color=#/color color=#/color 2、术前常规检查胸部x片，以除外因误吸引起的急性肺部感染。 color=#/color color=#/color 3、因常用皮质激素和免疫制剂治疗，术前应常规检查肝、肾功能。 color=#/color color=#/color 4、新斯的明和吡啶新斯的明能抑制胆碱酯酶活性，使ach和受体结合的时间延长，以代偿ach受体不足，缓解肌无力症状。术前应了解药物的用量及效果。 color=#/color color=#/color 表1 重症肌无力危象与胆碱能危象的鉴别 color=#/color color=#/color 重症肌无力危象 胆碱能危象 color=#/color 瞳孔 正常或稍散大 缩小 color=#/color 口腔分泌物 不多 增加 color=#/color 腹痛腹泻 无 有 color=#/color 心率 正常 心动过缓 color=#/color 出汗 正常 明显 color=#/color 抗胆碱酯酶药 有效 症状加重 color=#/color color=#/color 5、了解肌无力危象发作情况：重症肌无力危象是由于抗胆碱酯酶药物剂量不足，而胆碱能危象为药物过量，应根据临床表现加以区别（表1）。必要时作腾喜龙试验。 color=#/color color=#/color 6、麻醉前用药：避免应用对呼吸有明显抑制的药物，如鸦片类药。一般选用小剂量巴比妥类及安定类药物，阿托品或东莨菪硷。 color=#/color color=#/color （三）麻醉处理 color=#/color color=#/color 1、局麻：对重症肌无力影响小，术中术后掌握胆碱酯酶抑制药也较容易。当手术采用甲状腺切口时，仅配合小剂量安定类药即可完成。 color=#/color color=#/color 2、重症肌无力患者行腹部或四肢手术者，可在椎管内麻醉下进行，但应注意因阻滞平面过高而引起的呼吸抑制。 color=#/color color=#/color 3、全身麻醉： color=#/color color=#/color （1）诱导：可采用清醒、静脉诱导加咽喉部表面麻醉或静脉诱导加琥珀胆碱插管。 color=#/color color=#/color （2）维持：多采用n2o加低浓度吸入麻醉药维持，多数病人可避免使用肌松药。静脉麻醉药对肌松影响小，但镇痛效果较差，可以选用。静普鲁卡因全麻可以选用，但麻醉性镇痛有呼吸抑制作用，应慎用或减量应用。 color=#/color color=#/color （3）肌松药的应用： color=#/color color=#/color 对非去极化肌松药非常敏感，一般不主张使用，但有些短效肌松药，如阿曲库铵，可考虑使用，用量通常为正常用量的1/3-1/2。最好能在肌松监测的指导下，以最小量肌松药维持适当肌松。 color=#/color color=#/color 抗胆碱酯酶药可拮抗非去极化肌松药，但有增加胆碱能危象的可能。 color=#/color color=#/color 去极化肌松药可选用，但长期用抗胆碱酯酶药治疗者，可加强琥珀胆碱的作用，使之代谢延缓，作用时间延长。 color=#/color color=#/color 4、许多药物可加重肌无力症状，麻醉期间应慎用或忌用；如麻醉性镇痛药、奎尼丁、氨基甙类抗生素等。 color=#/color color=#/color 5、术后是否需要呼吸器治疗，与病程的长短、呼吸系统的合并症及术前抗胆碱酯酶的用量等因素有关。一般认为，病程在6年以上，合并copd，肺活量小于29l，用药量大才能控制症状者，是术后应用呼吸器治疗的指征。 color=#/color color=#/color 二、家族性周期性瘫痪 color=#/color color=#/color （一）病理生理 color=#/color color=#/color 1、家族性周期性瘫痪（familial periodic paralyses）的特征为反复发作骨骼肌松弛瘫痪，肢体对称性肌无力，发作迅速且于短期内痊愈。好发于青年男性，发作时多伴有血清钾的改变，可能与肌细胞膜对离子的通透性改变及钾离子在血浆和肌细胞间隙的移动有关。 color=#/color color=#/color 2、低血钾性周期性瘫痪：发作时肌细胞内k增加，细胞外和血清中k降低。任何能促使k内移的因素，如饱食、极化治疗、激烈运动、寒冷等，都可诱发肌无力。表现为四肢无力，可涉及躯体肌，少数重症可影响呼吸和吞咽；部分病例可见心律失常和st、t改变。 color=#/color color=#/color 3、高钾性周期性瘫痪：发作时或发作前血k升高，ecg示心律失常和高血钾改变。症状与低钾性瘫痪类同，但程度较轻，常伴有痛性痉挛和轻度肌强直。任何使血钾升高的因素都可诱发和加重，补钠和钙剂可缓解。 color=#/color color=#/color 4、正常血钾周期性瘫痪：发作时血钾、尿钾正常。运动后休息可诱发，k、na摄入异常可诱发。 color=#/color color=#/color （二）麻醉前准备 color=#/color color=#/color 1、了解肌无力发作的频繁程度、持续时间及涉及范围，尤其是对呼吸肌的影响程度。 color=#/color color=#/color 2、术前常规检查ecg、肺功能、血气分析及肺x片，手术前一天常规检查血浆k、na、cl-。 color=#/color color=#/color 3、术前避免摄取过量碳水化合物、感染、激动、月经期等诱发因素。 color=#/color color=#/color 4、针对不同疾病类型，进行适当药物治疗，如钾剂、脱羧酶抑制剂（乙酰唑胺）的应用。 color=#/color color=#/color 5、麻醉前用药以镇静药为主，对涉及呼吸肌力者应慎用或减量应用麻醉性镇痛药。 color=#/color color=#/color （三）麻醉注意事项 color=#/color color=#/color 1、一般来说，局麻或椎管内麻醉对呼吸肌的影响较轻，且可避免应用肌松药。适用于腹部及下肢的手术。选用全麻者主要注意肌松药的应用。 color=#/color color=#/color 2、肌松药的应用： color=#/color color=#/color （1）k+大量进入细胞内使细胞膜过度去极化，导致突触后膜对乙酰胆碱（ach）的耐受性增加，对琥珀胆碱则不敏感，增加了对非去极化肌松药敏感性。相反，高血钾时，对ach敏感，而对非去极化肌松药有耐药性。 color=#/color color=#/color （2）用肌松药时应慎重，选用短效肌松药为宜。用量宜小，最好能在肌松监测的指导下，以最小量肌松药维持适当肌松。 color=#/color color=#/color 3、围术期避免诱发因素，因此不宜输含糖液；维持适当麻醉深度，避免强烈手术刺激的影响。 color=#/color color=#/color 4、避免体温降低，保持室温稳定，输血及大量输液应加温。 color=#/color color=#/color 三、肌无力综合征（myasthenic syndrome） color=#/color color=#/color 1、与重症肌无力不同，病变主要在突触前膜的钙离子通道。当神经受刺激时，神经末梢释放的乙酰胆碱的量子数量减少，导致肌无力。多继发于恶性肿瘤，特别是小细胞肺癌。 color=#/color color=#/color 2、肌无力多发生于四肢近端骨骼肌，运动锻炼后可改善。 color=#/color color=#/color 3、肌电图作神经重复频率刺激时，如用高频（10hz以上）重复刺激常可出现动作电位幅度增加一倍以上。 color=#/color color=#/color 4、与重症肌无力不同，对非去极化和去极化肌松药都敏感。因此，应尽量避免应用肌松药，必须用时，应小量应用。 color=#/color color=#/color 5、对抗胆碱酯酶药物的治疗效果不肯定。 color=#/color color=#/color 四、感染性多发性神经根炎 color=#/color color=#/color （一）病理生理 color=#/color color=#/color 1、又称为格林巴利综合征（guillain-barre syndrome）,是主要侵犯脊神经、颅神经的炎性脱髓鞘性周围神经病。亦可累及脊髓和脑干，呼吸肌受累者，可因呼吸肌麻痹导致呼吸功能不全或呼吸衰竭。 color=#/color color=#/color 2、病因尚不清楚，可能与原发性病毒感染和神经变态反应有关。 color=#/color color=#/color 3、病理改变为炎性脱髓鞘性神经炎。神经组织变性，髓鞘有不同程度的解体，伴有局灶性轴突碎裂和非特异性炎症。 color=#/color color=#/color 4、临床表现：因受累部位不同而异。主要有肢体对称性运动障碍、颅神经麻痹，重症者可累及颈部肌肉、肋间肌和膈肌，表现为抬头困难、咳嗽无力、呼吸困难或呼吸肌麻痹等。 color=#/color color=#/color （二）麻醉前准备 color=#/color color=#/color 1、详细了解病史和临床症状，发病在2个月以内或近期有病情恶化而行择期手术者，应特别慎重。 color=#/color color=#/color 2、有呼吸肌麻痹病史者，在围术期有发生呼吸衰竭的可能，应有机械通气的准备。 color=#/color color=#/color 3、术前应常规检查肺功能、动脉血气分析及胸部x片。 color=#/color color=#/color 4、有呼吸道感染者，应积极治疗后再手术。 color=#/color color=#/color （三）麻醉注意事项 color=#/color color=#/color 1、因主要病变在脊神经根，选择椎管内麻醉应慎重。以低浓度局麻药为宜，以免发生局麻药的神经毒性。 color=#/color color=#/color 2、选用全麻时，应慎用肌松药和麻醉性镇痛药。应用时应减量，或在肌松监测指导下应用。 color=#/color color=#/color 3、围术期避免发生误吸；术中注意保温。 color=#/color color=#/color 4、注意无菌操作，避免诱发疾病发作。 color=#/color color=#/color color=#/color 肥胖病人手术的麻醉 color=#/color 一、概况 color=#/color color=#/color 1、人体肥胖程度常以身体重量指数（body mass index,bmi）表示：bmi体重（kg）身高（m）2。 color=#/color color=#/color 2、bmi小于25者为正常；bmi为26-29者为超重；bmi30者为肥胖；体重超出正常之二倍者为病态肥胖（morbid obesity）。 color=#/color color=#/color 3、肥胖者可分为两种类型： color=#/color color=#/color （1）单纯肥胖：此类型肥胖者因氧供与氧耗间的变化成比例，故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症。 color=#/color color=#/color （2）ohs型(obesity-hypoventilation syndrome)或pickwickian型：虽少见（仅占总数之8%），但心肺并发症多。如肺泡通气量不足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多。 color=#/color color=#/color 4、肥胖者患高血压、动脉硬化、糖尿病、内分泌改变者均增加，肥胖与猝死亦有关。 color=#/color color=#/color 二、病理生理改变 color=#/color color=#/color （一）对呼吸的影响 主要是机体内氧供与氧耗之间的不协调。 color=#/color color=#/color 1、体重增加，氧耗量及co2产生均增加。因此，即使在安静状态下，肺泡通气量亦应增加。 color=#/color color=#/color 2、机体的氧供减少：因体重增加，胸、腹壁重量增加，故胸壁顺应性降低，致呼吸作功增加，呼吸肌力弱，易致通气不足。 color=#/color color=#/color 3、胸壁顺应性降低尚可致肺容量减少，frc减少。在直立位直可能frcvtcc,而仰卧头低位时ccfrcvt。这种闭合气量的增加将导致v/q失调及低氧血症。 color=#/color color=#/color （二）对循环的影响 是血容量及心输出量均与体重成比便增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1l/min），故心脏前、后负荷增加，心脏作功增加，早期即可出现高血压病。肺内血容量增加可致肺动脉高压。 color=#/color color=#/color （三）脂肪侵及肝、肾 可出现脂肪肝及蛋白尿。 color=#/color color=#/color （四）对药物代谢的影响 肥胖者因体内脂肪增加，当按体重给药时应慎重。理论上说，脂溶性药物如芬太尼、硫喷妥钠、苯氮二卓类及挥发性麻醉药其消除半衰期（t1/2）可延长，而清除率（cl）当减缓。而临床观察则未见显著改变。以硫喷妥钠行全麻诱导时，其对中枢神经的反应与体重正常者一致。 color=#/color color=#/color 三、麻醉前准备及评估 color=#/color color=#/color 1、术前应检查ecg、胸部x线片、动脉血气分析、肺通气功能及肝、肾功能，必要时还应行超声心动图检查，以了解各器官及其功能受肥胖影响的程度。 color=#/color color=#/color 2、麻醉前用药中，麻醉性镇痛药量不宜过大，以避免其对呼吸的抑制；适量的抗胆碱能药甚为有益；此外应辅以h2受体阻滞药及抗酸药，以减少空腹时的胃液容积及ph值。 color=#/color color=#/color 3、对拟行选择性手术的过度肥胖者，可考虑先适当降低体重后再行手术。因手术的危险性可随体重的降低而减少。 color=#/color color=#/color 四、麻醉选择及管理 color=#/color color=#/color 1、下腹部及下肢手术选用椎管内麻醉甚为适宜。但穿刺难度较大，腰麻时麻醉平面也难以预测和控制，故腰麻药量应减少；因腹内压之升高致硬膜外腔隙减小，相同药量下麻醉平面常较正常体重者宽广，故药量应适当减小。 color=#/color color=#/color 2、上腹部手术采用硬膜外阻滞时，因脏器牵拉反应常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛药，这样对难以维持呼吸道通畅的肥胖者，更增加呼吸道梗阻的威胁，显然是不利的。 color=#/color color=#/color 3、硬膜外阻滞复合气管内插管采用浅的全身麻醉行上腹部手术，对重度肥胖者甚为适应，不仅可减少术中辅助药的用量，而且硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，对预防和减少术后肺部并发症有益。 color=#/color color=#/color 4、因下颌圆钝使托起困难，易致全麻诱导时发生呼吸道梗阻。环枕关节、颞颌关节活动受限致头后仰困难，声门裂位置高难以窥视，致使气管插管困难。可采用纤维气管镜或清醒气管内插管。 color=#/color color=#/color 5、因v/q的失调、体位对肺容量的影响，甚易发生低氧血症。因此无论采用何种麻醉方法，麻醉期间均应吸氧。控制呼吸时吸入氧浓度不得低于50%。 color=#/color color=#/color 6、对挥发性麻醉药的代谢较多，有报道吸入1mac的安氟醚，肥胖者血内氟离子浓度可较非肥胖者高60%，可能为肝、肾易受损害的原因之一。异氟醚则优于安氟醚及*。 color=#/color color=#/color 7、监测：肥胖者以袖带测量血压不仅有困难，而且采用普通人之袖带所测读数亦偏高2.67-4.00kpa(20-30mmhg),复杂手术应采用直接测压。spo2对术前已有低氧血症者甚为重要。全麻病人应常规监测etco2，必要时进行动脉血气分析。神经刺激器监测神经肌肉阻滞的程度，指导肌松药的使用。 color=#/color color=#/color 8、肥胖者脱水及低血容量之程度甚难以估计，加之病人耐受快速补液的能力较差，故对开胸等大手术，应监测cvp。 color=#/color color=#/color 9、建立通畅的静脉输液通路、及时补充失血量，对于心肺代偿功能已较差的肥胖者甚为重要。 color=#/color color=#/color 10、拔除气管内导管：对于手术后即拔除气管导管者应严格遵循拔管指征，即病人应清醒、能伸舌、抬头、握拳、tof0.70、吸乞力2.94kpa(30cmh2o)，方可拔管。而对于重度肥胖及有睡眠呼吸暂停者，应尽量避免术后即刻拔管。 color=#/color color=#/color 五、麻醉后 color=#/color color=#/color 1、持续吸40的氧气，并监测spo2。 color=#/color color=#/color 2、术后48小时内硬膜外阻滞镇痛，对改善肺通气功能甚为有益。 color=#/color color=#/color 3、鼓励病人咳嗽、翻身、早下地活动。 color=#/color color=#/color color=#/color 甲状腺和甲状旁腺手术的麻醉 color=#/color 一、特点 color=#/color color=#/color 1、甲状腺疾病是常见的外科疾病，以甲状腺瘤、结节性甲状腺肿常见。处理一般无困难。功能异常性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进等需采取适当的准备及采取适当的麻醉措施。 color=#/color color=#/color 2、围麻醉期的重点是确保呼吸道通畅： color=#/color color=#/color （1）巨大甲状腺可压迫气管，引起气管移位、狭窄及软化。病人可以有明显的上呼吸道梗阻表现，特别是平卧后呼吸困难加重。术前应照颈部x线片，确定预部气管的受压程度。如果气管受压明显且病人有明显的呼吸困难，则需要清醒插管。 color=#/color color=#/color （2）术中喉返神经损伤是甲状腺手术的重要合并症，单侧损伤引起一侧声带麻痹，病人声音无力、嘶哑；双侧喉返神经损伤引起双侧声带麻痹，可造成上呼吸道梗阻和窒息，需要气管内插管或气管切开。 color=#/color color=#/color （3）甲状腺的血液供应非常丰富，术后手术部位可压迫气管，引起呼吸困难。应做好气管插管、气管切开及伤口切开的准备。 color=#/color color=#/color 二、甲状腺机能亢进（甲亢） color=#/color color=#/color （一）病理生理特点 color=#/color color=#/color 1、甲状腺素分泌增加引起甲亢。原发性甲亢、高功能腺瘤、甲状腺素刺激激素、妊娠可引起甲状腺素的过度释放；亚急性甲状腺炎病人炎症使甲状腺素漏出，也可造成甲状腺素增高。 color=#/color color=#/color 2、甲状腺素的作用为调节细胞代谢，改变机体的氧耗和热量的产生，改变机体的反应性。 color=#/color color=#/color 3、临床表现：情绪紧张、易激动、怕热、易出汗、食欲亢进、身体消瘦、手颤、凸眼；心血管反应为血压升高、脉压增大、心律失常（如窦性心动过速、房颤）、收缩期杂音和充血性心衰。 color=#/color color=#/color 4、甲亢危象为甲状腺功能极度亢进，机体处于高代谢、高消耗、高兴奋状态，如不控制可迅速导致衰竭和死亡。临床表现开始为精神激动、血压升高、心率增快、体温上升、手颤；继之出现谵妄、昏迷、大小便失禁。麻醉下甲亢危象的症状被掩盖，如果术中出现难以控制的心动过速及体温升高，则危象的论断即可确定。 color=#/color color=#/color （二）麻醉处理原则 color=#/color color=#/color 1、术前准备： color=#/color color=#/color （1）目的：预防术中、术后发生心房纤颤、充血性心衰及甲亢危象。 color=#/color color=#/color （2）标准：t3、t4正常；临床症状减轻，心率80次/min左右、血压不高于18.7/12.0kpa(140/90mmhg)、病情稳定。 color=#/color color=#/color （3）术前常用治疗药物：硫氧嘧啶：初量200-400mg/d，维持量100-200mg/d；他巴唑或甲亢平：初量20-40mg/d，维持量10-20mg/d。用药后6-8周起效。常见副作用为皮疹和粒细胞减少。 color=#/color color=#/color 卢弋（lugol）氏液：术前10-14天开始服用，5-10滴/次，每日三次。lugol氏液的效果：控制甲亢症状、甲状腺缩小、变硬、血管杂音减轻。 color=#/color color=#/color 受体阻滞剂：每天心得安40-80mg碘化钾60mg，分四次服用。术前最后一次在术前1-2小时，术后继续使用4-7天。效果：减轻甲亢的心血管表现，降低心率和心输出量，改善病人的一般情况。 color=#/color color=#/color （4）麻醉前用药： color=#/color color=#/color 镇静剂：口服或肌肉注射苯二氮卓灶药物或口服巴比妥类药物。 color=#/color color=#/color 继续服用抗甲亢药物。 color=#/color color=#/color 抗胆碱药物易影响心率及热调节系统，一般不宜应用。 color=#/color color=#/color 2、麻醉选择： color=#/color color=#/color （1）气管内全麻是目前采用最广的方法。颈部硬膜外阻滞可提供完善的镇痛，阻断交感神经。颈丛神经阻滞的止痛效果较好。甲亢病人精神过度紧张，术中清醒对病情不利，全麻与局部阻滞结合可发挥各自的优点。 color=#/color color=#/color （2）全麻诱导：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚具有良好的镇静作用，诱导迅速、平稳，适合甲亢病人的麻醉诱导。肌松剂应选用心血管作用较小的药物，如琥珀胆碱、阿屈可林、维库溴胺。氯安酮和潘库溴胺可明显增加病人心率，不宜使用。 color=#/color color=#/color （3）麻醉维持：一般选用安氟醚、异氟醚或七氟醚复合n2o吸入维持，但*可引起甲状腺素增加和心律失常，应避免使用。神经安定镇痛术或静脉普鲁卡因复合全麻，对甲状腺素及心血管的干扰小，麻醉稳定，可选用。 color=#/color color=#/color （4）残余肌松药的拮抗：有些甲亢病人可合并肌无力，故应选择中、短效药物。术中监测神经肌肉接头功能，术后使病人自动恢复，避免肌松作用残余。确实需要拮抗者要避免使用阿托品而改用抗胆碱酶药复合胃长宁。 color=#/color color=#/color 3、甲亢危象的治疗： color=#/color color=#/color （1）高发于术后6-18小时，术前准备不充分是发生术后甲亢危象的最危险因素。 color=#/color color=#/color （2）以支持疗法、对症疗法为主，结合抗甲亢药物。包括静脉输液、物理降温、受体阻滞剂的应用及碘剂、硫氧嘧啶，肾上腺机能不全者可给予氢化可的松。 color=#/color color=#/color 三、甲状旁腺机能亢进 color=#/color color=#/color （一）病理生理特点 color=#/color color=#/color 1、甲状旁腺机能亢进（hyperparathyroidism）可因良性甲状旁腺瘤、甲状旁腺癌或甲状旁腺增生引起甲状旁腺素分泌过度，导致钙磷代谢异常。良性肿瘤占90，甲状旁腺癌少见。假性甲旁亢可由肺、乳腺、胃肠道、泌尿系或淋巴系统恶性肿瘤分泌的甲状旁腺素样分子所引起。 color=#/color color=#/color 2、甲状旁腺素（patathyroid）由甲状旁腺分泌，其生理作用为调节细胞外钙离子的吸收，作用于骨组织可动员骨钙进入血循环，造成骨内钙含量下降。 color=#