透过指南看儿童哮喘治疗药物的定位ppt课件

透过指南看儿童哮喘 治疗药物的定位 Pediatric asthma management drug -Be Positioned by Guidelines,1,1991 专家小组报告 (EPR):发行 哮喘诊断与治疗指南,1997 EPR-2 发行,21世纪以来 GINA指南每年更新,2007 NAEPP (EPR-3）1,2008 中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2,2014 GINA指南修订版5 雾化共识修订版6,2015 GINA指南更新版7,2012 ICON4,国内外哮喘指南不断出现，各有侧重， 部分内容不尽相同,2006 GINA指南修订版,1995年第一部GINA出版,对于不同指南推荐药物的使用，如何综合评价并合理应用到临床是临床医师的挑战,2011年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识3,1 J Allergy Clin Immunol 2007;120:S94-138. 2 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 3 临床儿科杂志, 2011, 29(1): 86-91. 4 Allergy 2012; DOI: 10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x. 5 GINA 2014. 6临床儿科杂志, 2014, 32(6): 504-511. 7 GINA 2015.,2,内 容,3,不同指南对于支气管哮喘的定义略有差异，但 均定义为慢性炎症,哮喘是一种异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症，根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊，这些症状可随时间变化，且强度也有所不同，可同时伴有呼气性气流受限,支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,1 2015 GINA 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,4,支气管哮喘的分期,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,5,中国儿童哮喘指南：急性发作严重度分级,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,急性发作严重度分级的意义： 应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗,6,2015年GINA：哮喘急性发作的分级,2015 GINA,7,中国儿童哮喘指南：哮喘维持期严重程度分级,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,哮喘严重程度分级的意义： 主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始维持期治疗方案，决定起始治疗级别的依据,8,2015年GINA：哮喘维持期严重程度分级,GINA关于哮喘严重程度的分级： 主要用于规律使用哮喘控制药物的患儿，作为决定维持期升/降级治疗方案的依据。对于缺乏ICS等控制治疗药物的低收入国家，仍然采用WHO制定的未进行控制治疗的“未治疗严重哮喘”的定义。,2015 GINA,哮喘的严重程度分级是通过能够控制症状与急性发作的最低治疗级别的回顾性分析决定的。哮喘严重程度是动态的，可能会在数月或数年后发生变化。,9,中国儿童哮喘指南：哮喘维持期控制水平分级,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,哮喘控制水平分级的意义： 用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制,10,2015年GINA：哮喘维持期控制水平评估的改变 更加简单且易操作 同时更严格,2015 GINA,11,根据控制水平调整维持期治疗方案 （升/降级治疗）,起始治疗： 根据病情严重程度分级，选择 治疗方案,每1-3个月评价治疗效果，调整药物使用,维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量,可考虑升级治疗以达到控制， 升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况,升级或越级治疗直至达到控制,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,控制,部分控制,未控制,12,儿童哮喘的常用治疗药物,1 2015 GINA 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,13,如何评价？这些药物在哮喘不同病程中的定位如何？,14,内 容,15,2015年GINA：儿童哮喘急性发作的管理 （ 5岁及以下）,2015 GINA,需要紧急医疗关注的情况： 父母/照看者应该知道出现下面的情况时需要立即治疗: 患儿出现急性的虚弱症状 患儿症状不能通过吸入支气管扩张剂迅速缓解 使用SABA缓解症状的间歇时间越来越短 对于小于1岁的患儿，在几小时之内需要反复使用SABA缓解症状,16,2015年GINA：儿童哮喘急性发作的初始家庭管理,1 GINA 2015. 2 顺尔宁说明书.,但GINA 2015同时注明：对于已使用ICS、LTRA或联合用药的儿童，急性期间或急性期后应继续使用控制药物,17,2015年GINA：哮喘急性发作的医院管理,2015 GINA,18,ICS,急性发作的医院管理,19,1 Devidayal, et al. Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8): 835-40. 2 Matthews EE, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3. 3Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752.,*产品使用请参考中国批准的产品说明书：起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12 mg，一天二次。儿童：一次0.51 mg，一天二次。,支气管哮喘急性发作使用雾化吸入激素的不同方案,20,2014年雾化共识：雾化布地奈德在儿童支气管哮喘 急性发作期的推荐方案,申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）. 临床儿科杂志, 2014, 32 (6): 504-511.,1-2-7,21,临床计分标准,Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752.,22,研究结论,高剂量雾化吸入布地奈德联合短效支扩剂治疗可使中重度哮喘急性发作的患儿得到显著改善 在非危及生命的哮喘患儿急性发作时，可采用高剂量雾化吸入ICS作为一线治疗方案,Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752.,23,LTRA,急性发作的医院管理,24,孟鲁司特中国说明书禁止用于哮喘急性期的治疗,孟鲁斯特钠说明书.,25,茶碱不作为儿童哮喘急性期的首选用药,具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用 一般不作为首选用药 适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘 使用时应在ECG监测下使用,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,26,内 容,27,2015GINA对5岁及以下儿童哮喘维持期治疗方案推荐,2015 GINA.,28,2015GINA对6岁以上儿童哮喘维持期治疗方案推荐,2015 GINA.,*对于6-11岁儿童 ，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS *对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用 倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者 # 噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于18岁儿童,29,2015GINA： 5岁及以下儿童哮喘维持期长期管理中,治疗药物地位的重要变化,2015 GINA.,30,ICS,维持期治疗,31,中国儿童哮喘指南：ICS在哮喘维持期长期控制药物中的定位,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,ICS是哮喘长期控制的首选药物，可： 有效控制哮喘症状 改善生命质量 改善肺功能 减轻气道炎症和气道高反应性 减少哮喘发作 降低哮喘死亡率,32,2014年雾化共识：雾化吸入布地奈德在儿童哮喘 维持期治疗的推荐方案,1-1-30,1-1-90,0.5-1-90,0.25-1-360,申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）. 临床儿科杂志, 2014, 32 (6): 504-511.,33,LTRA,维持期治疗,34,GINA更新：白三烯受体拮抗剂的不同定位 （5岁以下）,2015GINA： 明确列出，LTRA作为二级和三级治疗的次选方案,2012GINA： 并未区分ICS与LTRA，任选一种作为控制治疗,治疗阶梯,降级,升级,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,按需使用短效2受体激动剂（所有儿童）,第一级,第二级,第三级,第四级,每日低剂量ICS,低剂量ICS加倍,LTRA 间歇性ICS,低剂量ICS+LTRA,继续使用 控制药物 由专家评估,联用LTRA 增加ICS剂量 联用间歇性ICS,首选控制药物,其他控制药物,缓解治疗,2012GINA 2015 GINA,35,中国儿童哮喘指南：白三烯调节剂在儿童哮喘 维持期治疗中的定位,可单独应用于轻度持续哮喘的治疗 单独应用的疗效不如ICS 尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿 可部分用于运动诱发性支气管痉挛,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,36,在间歇性喘息患儿，孟鲁司特在降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数三个疗效指标上与安慰剂组无差异,与安慰剂相比，常规LTRA治疗可中度缓解持续性哮喘患儿的症状和减少口服激素的需求。在病毒导致的复发性喘息患儿中，与安慰剂相比，常规LTRA治疗可改善哮喘的一些预后指标，但不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数（证据级别：A）,2015GINA,2015 GINA,37,孟鲁司特用于治疗间歇性哮喘患儿并不能降低住院率、 减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数,Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22.,一项为期12个月的双盲、平行对照的多中心研究将2-5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入孟鲁司特治疗组（265例）和安慰剂组（257例），主要观察终点为患儿的哮喘急性发作次数，次要终点为口服和吸入糖皮质激素的疗程数、哮喘发作持续时间、无哮喘症状天数比例等。 结果表明，孟鲁司特用于治疗复发性喘息患儿并不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数。,38,孟鲁司特首选的哮喘表型-阿司匹林诱发哮喘 (aspirin-induced asthma，AIA)。,杨树升, 等. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(5): 448-451.,由于应用某些药物而引起哮喘发作，称为药物诱发哮喘 (drug-induced asthma，DIA)，包括无哮喘病史的患者应用某些药物后引起哮喘发作以及哮喘患者由于应用某些药物而诱发哮喘发作或使哮喘加剧。最常见的是阿司匹林诱发哮喘(aspirin-induced asthma，AIA)。 AIA的典型临床表现为：在服用阿司匹林等药物10-120min 后，出现严重的哮喘发作,39,其他药物,维持期治疗,40,ICS联合LABA用于儿童哮喘的长期管理,主