管饲喂养与护理实践.ppt

管饲喂养与护理实践,肠内营养,管饲喂养 -选择 -放置 -给予 -观察,内 容,临床护理实践,一、管饲喂养,EN作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善。 首选EN包括经口与经鼻喂养（A级推荐） 选择喂养途经的原则： 满足肠内营养需求， 置管方式简单方便， 减少对患者的损害， 患者感觉舒适， 利于长期带管。,选 择-途经,选择-途经（误吸风险的评估）,选择-喂养管,导管材质的特点,置入2周后,管头反折拔出,鼻胃管的断裂,选择-营养液,营养液选择 根据需求选择营养液，可较好的达到预计营养的目标。,标准配方和疾病适应型配方,1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A级推荐） 2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐) 3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B级推荐） 4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症： 选择2+3（需缓慢泵入） （B级推荐）,EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型,判定喂养管的深度： 从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。 多插入57cm（全长为5060cm）则比较容易确认胃内水泡音。护理技术读本 判定胃管固定的位置： 单独使用听诊法准确率为84%， 回抽胃内容物准确率50% 测PH值准确率为56% 最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。,放置-鼻胃管,患者一般情况：女性，71岁，脑梗死，入院后给与鼻饲饮食 问题发生经过：鼻饲白奶时,自口、鼻腔溢出，随即出现口唇紫绀,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降 导致的结果：持续高热，气管插管呼吸机辅助呼吸 问题的关键：胃管置入深度过浅，为45cm。,病例,放 置-鼻肠管,鼻肠管放置方法： 按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内 让患者转为右侧卧位 喂养管通过幽门的操作方法： a利用管端螺旋头，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠； b利用金属导丝在透视下推进通过幽门； c置管前予胃复安（10mg肌注）加速胃排空，利于导管通过幽门。,国外文献报道： 用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%。 准备：预先润滑好的8Fr聚氨酯导管（导管必须带导丝和7g的重力头）， 病人仰卧位，床头抬高30,检查鼻孔，选择不堵塞或堵塞少的鼻孔,测量距离，并用记号笔标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml气体分别打入胃并抽吸胃内容物，周期性排空导管，直到液体出现。用PH试纸测定抽吸物的PH值，并记录。降低病人床头至0（水平位置），翻转病人直至其完全斜躺在左侧或者右侧。轻轻把管送过幽门处。 Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish),有创置管技术 1.胃造口技术：开腹手术，置入胃腔710cm 2.空肠造口技术：空肠切开插管造口，插入深度1020cm 3.PEG（内镜下造口）：在局麻下操作，胃壁穿刺定位，将套管针刺入胃腔，经口由导丝牵拉，自腹壁穿出，固定喂养管,放 置-胃造口,切口渗漏或感染： 最常见，约占30%，局部换药，保持切口的清洁、干燥；抗生素；切开引流,PEG维护,切口的护理：保持导管周围皮肤清洁干燥，每天碘伏消毒一次，并将管口周围擦洗干净 维持导管的通畅： 营养液输注前后用温开水30ml冲管，及时将导管夹闭，防止液体返流、堵,三种EN给予的特点,三种EN适应症与禁忌症,1.经胃的途径是进行肠内营养比较推荐的途径。 因为：其方法最为符合生理学、最容易实现，最便宜，最省力。 2.N-ICU从2007年2010年3月份共监测88位重症急性卒中患者，不论是对照组还是实验组患者均给予了鼻胃管喂养，喂养深度为5565cm之间，未见一例显性误吸发生。,推 荐,胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。 推荐意见1：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,病例：男，22岁，严重的胃排空障碍， 腹胀，留置鼻肠管后恶心腹胀消失,进 入 空 肠 前,已 进 入 空 肠,患者男性，83岁，诊断脑梗死，于2008年3月5日入院，入院时GCS评分为3分，带有气管插管，并给予呼吸机使用，肢体局部出现水肿。,18:胃内残留，50160ml/d， 呕吐：100300ml/d， 持续10d，最终予鼻肠管 24:给予的鼻肠管， 28:已证明到达十二指肠。,病例：患者男性，63岁于2008年10月以脑梗死（延髓、桥脑、双小脑半球病变）收入院，由于患者病情的加重，出现了意识丧失、呼吸骤停，给予 气管插管急救后，持续给予呼吸机支持4个月。,患者进入ICU后，先后给予了各种药物进行生命支持，但由于胃动力差，医嘱加入胃复安5mg，tid，并给予鼻肠管的置入，经口放置。,病例,病例：患者男性，GBS患者，特点：右位心、气管插管偏移，右侧肺有明显的纤维化。气管插管后，随即给予鼻胃管进行营养支持，但发现从患者口腔、鼻腔有营养液溢出，故改用鼻肠管置入。当日给予鼻肠管放置，给予红霉素半支静脉输入，次日导管进入十二指肠。,给 予,入室前的评估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、 胃肠道疾病、体重 洼田氏饮水试验 1级（优）能顺利一次将水饮下 2级（良）分2次以上能不呛咳的咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下有呛咳 5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下,胃肠道能否安全工作，能，就给予应用,浓度-从低到高 容量-从少到多：由500ml/d 10001500ml/d 速度-从慢到快：由50ml/h 80100ml/h,胃肠道有 适应 与耐 受的过程,营养液输注原则,1.危重患者热量选择（D级推荐） 急性应激期患者：2025kcal/kg/d 轻症卧床患者：2025kcal/kg/d 轻症非卧床患者：2535kcal/kg/d 2.,使用一次性密闭系统 营养装置，防止 污染与感染的发生,应用过程中的注意事项,3.给予前抽吸胃内容物：胃残留量100ml，加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐） 4.给予营养过程中，每4h喂水/次,观察,鼻部压疮,病例：鼻胃管的长期留置，导致患者鼻孔边缘出现压疮。 分析： 未经常更换固定部位 胶布固定胃管的方法不适宜 患者的并发症,选择适宜的方法进行固定,胃肠管标识,妥善固定 明确标识,营养液种类、输注总量、输注方法、输注速度及置管深度。 每日的出入量、热量 胃内残留量 呕吐量 腹泻量,监测护理记录,患者女性60岁，以“脑梗塞”入院，肠内营养输入，在日间出现喂养过程中咳嗽，立即停止喂养，抽吸胃内残留160ml。 分析：胃内残留150ML,病例分析,临床护理实践,-误吸 基本原因：胃排空障碍和喂养管移位 胃肠道的动力是依靠： 1.胃肠的内在与外来神经系统来调控。 2.强烈的交感神经兴奋将阻断胃肠推动食物的动力，易导致胃肠动力障碍。 3.高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖水平正常时对胃动力无影响；,预防措施,床头抬高：30 给予的营养液量、速度、浓度逐渐增加 定时检查喂养管的位置：监测胃内残留,抬高床头：护士的依从性,病 例,一般情况：男性,69岁，重症感染入院， 发生过程：入院次日11am患者在鼻饲营养液过程中出现呕吐，11：05分患者呕吐明显，立即给予吸痰，清理呼吸道，并从口腔吸出大量营养液 导致结果：患者出现意识加重，呼吸浅快，血氧下降，给与气管插管接呼吸机辅助呼吸 关键问题：患者给予了平卧位,患者男性，59 岁，诊断为脑干梗死，患者神清，发病后有构音不全、球麻痹、吞咽困难的症状。7月9日进食时发生呛咳，出现误吸,导致吸入性肺炎，给予气管插管，呼吸机辅助通气，肠内营养的供给以及护理上加强了一系列措施，最终7月19 日拔管撤机，转出ICU病房。,7月9日,7月11日,7月7日,病例分析,病例,文献报道脑功能损伤后急性消化道出血的发生率高达91%。 胃粘膜出血的判定：应用隐血试验证实,消化道出血,消化道出血的监测,护理监测SU率为49.6% （2006年N-ICU）,SU监测,重症脑功能损伤并发SU者，可根据出血后的胃液量，给予不同的方案营养，可预防再出血、大出血及胃肠道并发症的发生，提高SU出血的好转率及改善患者的预后。,腹泻,定义 由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便总量的85%。,腹泻发生后的处理,护理方法,患者男性，22岁，以败血症休克收住院。 入院后，由于应用了各种抗生素，导致胃肠功能紊乱，出现腹泻。 为了防止患者肛周出现红肿糜烂，护理上给与肛周涂药（肛周保护膜、强生护臀霜、紫草油等）。 水样便，给与肛管引流，能够很好的保护肛周的皮肤,护理方法,患者男性，62岁，由外院以脑梗死伴主动脉夹层支架术后，收入院。 患者同时伴有肾功能衰竭、凝血功能障碍等疾病。 入院后出现便血，为了准确记录便量与监测出血情况，用22号弗莱氏导尿进行引流，效果较好。,护理方法,护理方法,（D级推荐） 水分摄入不足补充水分 膳食纤维不足添加膳食纤维或改为含膳食纤维营养配方 活动量不够增加床下或床上活动 必要时予以通便药物或低压灌肠,ICU护理措施 人工协助患者排便