腰椎穿刺术

腰椎穿刺术,2018,操作目的、禁忌症。,目的： 诊断和鉴别诊断； （1） 中枢神经系统感染性疾病，脑膜炎和脑炎等； （2）中枢神经系统非感染性炎性病变，如自身免疫性脑炎、炎性脱髓鞘性疾病、血管炎等; （3） 临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅 CT 尚不能证实时或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时; （4脑膜癌、CNS淋巴瘤等累及脑膜的恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断；,（5） 脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊 断；（GBS） （6）怀疑颅内压异常（正常压力性脑积水）。 （7）脊髓造影和鞘内药物治疗（血液科、肿瘤科）等；,腰椎穿刺 Quincke puncture lumbar puncture,禁忌症： （1） 颅内压明显升高伴有脑疝征象者、后颅窝占位性病变者; （2）穿刺部位有化脓性感染或者脊柱结核；脊髓功能处于即将丧失的边缘状态; （3）血液系统疾病，有出血倾向或凝血功能异常者，血小板低于50000/mm3。,操作步骤,1. 正确的体位：左侧卧位、屈颈抱膝，背部穿刺平面一定要与床面垂直。小枕头,助手，坐位 2. 穿刺点 ：选择L2-S1，L34或L45，髂后上嵴L4，十字，消毒铺巾（消毒范围一定要大），铺巾完成后应该再次确认是否有移位（皮下脂肪松动） 成人期脊髓下端平 L1 水平。年长儿童，腰穿应在 L2L3 间隙至 L5S1 间隙。两侧髂嵴最高点连线与脊柱交点大约为第 4 腰椎，可用于定位 L3L4 和 L4L5 间隙。 3. 局部麻醉 初学者往往椎间隙定位不准，由浅至深逐层麻醉后麻醉药用完了，却发现穿刺针不在椎间隙里。故也皮下局部麻醉之后直接垂直进针到底，然后缓慢向皮下退针，边退边注射麻醉药。 皮下麻醉后即一针到底，探明椎间隙方向后，边退针边麻醉，可以有效避免麻醉药都打歪了的窘况，同时也为后续的穿刺角度探明了方向，注意回抽（药品），麻药不药打得太多，容易造成皮下水肿。,LOREM IPSUM DOLOR,4. 持针姿势 掌握法，即将穿刺针握在右手手掌中，针屁股顶在掌心，食指控制针尖方向，中指和拇指协助固定增加稳定性，左手用于固定皮肤，必要时可以通过牵拉皮肤微调穿刺点的位置。 5. 穿刺方向 严格的垂直背部平面进针是保证穿刺针进入蛛网膜下腔的关键，很多病人在穿刺过程中会渐渐趴向床面，从而导致椎间隙走行变化，稍抬起穿刺针尾部（5-10），一定要作到与皮肤平面的的两个轴都垂直（一个轴是脊柱，另一个是髂棘连线，穿刺针斜面） 6. 突破感并不是判断穿刺成功的主要标志 很多患者穿刺过程中的突破感并不明显。 正确的做法是在穿刺进入 46 cm 左右时拔出针芯，观察有无脑脊液流出，如无脑脊液则放回针芯再缓慢进针一点距离，如此反复直至脑脊液流出。第一次穿刺不成功时，切忌在原处向四面反复试探，这样极易损伤组织和血管，应退回至皮下或出针后再准确定位。（深度因人而异）,容易发生的可能,首次穿刺失败后如何应对？ 淡定， 腰穿针进去 45 cm 后仍然不见脑脊液流出，再次往前进针却进不动时，往往是因为穿刺针扎在了椎体后缘上，这时可以考虑稍向后退穿刺针，观察有无脑脊液流出。如果仍然没有则将针芯放回穿刺针内，将针尖退至皮下，用左手牵拉皮肤移动穿刺点相对于椎间隙的位置，右手调整穿刺针角度重新进针。 切记：在退针及进针过程中一定要将针芯放回穿刺针内，因为单一的穿刺针强度不够，在强大的外力作用下很容易断裂。,LOREM IPSUM DOLOR,并发症 （1） 头痛。最常见，由于穿刺部位持续渗漏致颅内压低所致，多在穿刺后24小时出现，可持续5-8天；咳嗽、喷嚏、直立 可加重，平卧可缓解（多饮水、补液、止痛）。 （2） 脑疝。最严重，甘露醇。 （3） 出血。误穿血管所致，一般无大问题; （4） 感染。较少见，局部感染灶、消毒不彻底，无菌操作不当所致; （5） 其他。比如腰背部疼痛、下肢刺激性神经痛、大小便障碍（可恢复）。,沟通 尽管腰穿是相对简单而安全的操作，但对大多数人来说非常恐惧。应解释清楚操作的必要性和操作细节。排空膀胱。, 细节决定成败,问题,1.平卧、侧卧？荟萃分析：体位同样不会影响头痛的发生。甚至，有中等质量的证据指出，卧床休息与穿刺后直接活动相比。 不管是去枕或低枕平卧及侧卧，头部角度未有大的变化，理论上无差异。在国内的文献研究，也有涉及平卧及侧卧的比