英国卫生管理体制.ppt

英国卫生管理体制,英国剑桥国际管理学院王胜明博士,英国NHS的历史发展,NationalHealthService,NHS的成立,广为人知的英国国家卫生服务系统（NationalHealthService，NHS）是1948年7月5日成立的，NHS基于需要而不是支付能力向全体公民提供保健服务。NHS由纳税人出资并由卫生部负责管理，负责制定有关健康问题的政策。卫生部的职责是通过NHS向全体民众提供健康服务。,NHS最初的组织形态,最初NHS是由14个地区医院的管理委员会组建的专门组织。新成立的NHS最开始分为三个部分：一、医院服务；二、家庭医生、牙医、眼科配镜师和药剂师；三、地区政府主办的卫生服务，包括社区护理和健康访视服务。NHS首次将医院服务、家庭医学服务（包括医生、药剂师、配眼镜师、牙医的服务）和社区为基础的服务纳入到一个组织的服务内容当中，但这并非易事。行政部门花了很长时间来完成职能的捏合和人员的定位等困难的任务。,19481957年的NHS,家庭医生：新的卫生服务体系的基础是家庭医生或者称全科医生。此后，正如现在一样，家庭医生开始为NHS的其余部分扮演守门人的角色，他们适时的把病人转给医院或者专科医生进行治疗，也会给自己能够处理的病人开药物处方。社区卫生：这一时期一个非常大的创新就是社区卫生服务中心的建立。这是一个特别设立的、受公共财政资助的机构，它向家庭医生、牙医和其他医务人员提供场所和设备，使他们能够在此场所共同提供服务。在这里还设有听力专科诊所，病人可在此获得专家的指导意见，如果需要的话还能够配备助听器,1958-1967年的NHS的改革,医生收入：尽管此时我们采取措施来促进专业人士和政府之间达成信任，但是无论是全科医生还是医院在服务体系中还存在种种问题。负责管理医生收入的皇家委员会在NHS成立的最初十年减轻了很多争论的不利影响。政府和全科医生领导人相互协商的结果是建立了一个为评述性的实体机构而设立的奖项，这为后来建立现代化团队服务建立了基础。管理：人们越来越重视管理，人们引入了医院行为分析的方法以便为医师和管理者提供更好的病人为基础的信息，医院建立了多个部门以便将医务工作者按照专科分组管理。然而，公众对卫生服务体系结构的批评却日渐增多了起来。波芮特报告：在1962年的波芮特报告中，医生们批评了NHS三分为医院、全科医疗和地方卫生行政部门的弊病，呼吁合一管理。医院规划：在1962年EnochPowell提出了一个医院规划方案，提出每12.5万人口的区域应该设立一个地区级的综合医院，由此未来的发展模式已具雏形。但是这是一个很好的开始，在引入研究生教育中心之后，医生和护士的未来变得光明起来。Salmon报告（1967年）确定了高级护理人员的结构和医院管理专业的地位，并给出了详细的建议。并首次有报告提出在医院建立医生组织（后被称作Cogwheel报告），这一报告提出了医学专科分组的计划，这使得临床医学和医政管理的业务安排更具有逻辑性。,19881997的NHS大改革,1989年“为病人工作”白皮书中提出并引入的“内部市场”概念，NHS经历了历史上最重大的一次观念的变革。这一概念在1990年写入了NHS和社区保健法。内部市场是当时执政的保守党政府提出的，目的是要解决排队等候问题，在1980年代由于NHS的资源有限而医疗需求却在快速增长，排队等候的问题变得日趋严重起来。在1990年法案出台以前统一管理的政府机构负责整个NHS的运作。内部市场制度之下，买方持有保健预算向供方购买保健服务。买方指卫生行政部门以及部分家庭医生，供方指负责医治急性病的医院、为精神病患者、有学习困难者以及老年人提供保健的卫生机构、提供急救服务的机构。卫生服务机构在成为内部市场制度中的供方的情况下，实际已经是NHS的信托机构。这类卫生服务机构有管理上的自主权，相互之间形成竞争关系。,NHS的信托制度的建立,1991年第一批NHS成立的信托机构为57个，到1995年所有的卫生保健服务都由NHS认定的信托机构负责提供。同时许多家庭医生开始持有保健预算以向NHS的信托机构购买卫生保健服务，这一方案称作全科医生持有保健经费。不是所有的全科医生都参与到了这一方案中，这一部分未持有经费的全科医生的保健预算仍旧由卫生行政部门控制，卫生行政部门向NHS的信托机构打包购买保健服务。,持有保健基金的全科医生,持有保健基金的全科医生的病人通常能比其他全科医生的病人更快速的得到治疗。批评接踵而来，NHS成了一个分为两个层次的服务系统，这与NHS赖以生存的所有人获得公正、公平的卫生保健的原则相违背。,建立现代化的、可靠的新NHS,观察家评论内部市场架构的可取之处是提高了费用控制的意识，但是这是有代价的，内部市场所提倡的供方之间的竞争关系也导致了不必要的重复服务。1997年5月的新政府大选为NHS提出了新的改革方案。新政府承诺废弃内部市场制度，新的方案继承了以往有效的机制，改革失败的机制。卫生部签署了一个新的白皮书“建立现代化的、可靠的新NHS”，其中提出了卫生服务运行的第三条道路，旨在依靠合作和以提高绩效为出发点。白皮书提出要继承NHS员工多年努力形成的成果和经验，克服内部市场机制中的障碍，要把NHS运行过程中形成的可取之处保持下去，改变直接竞争的态势，形成更具有合作性的服务模式。,NHS改革白皮书方案“新世纪的新模式”-六大原则,将NHS改革成为真正的国民服务体系，公平地为全国人民提供持续、高质量、便捷、可及的卫生服务；卫生保健服务的提供应区别于其余几条新的国家标准，卫生服务是当地政府的责任，当地医生与护士应该成为改革服务体系的驱动力量；NHS的运行必须强调合作伙伴关系，应该清除不同服务组织之间的障碍，加强卫生部门与地方行政部门的联系；提高服务机构的绩效和活力，提高服务体系的效率，削减行政机构，使NHS的每一分钱都能最充分地为病人服务；将注意力放到保健的质量上去，以保证病人都能获得优质的服务，所有层次的卫生服务决策都应该以质量为出发点；重新树立公众对NHS的信任，NHS应该是一项公益性服务，应该对每个病人负责，应该对公众开放并接受他们的意见。,IT技术的时代：英国医疗卫生电子化现代NHS信息战略,在这个十年的开端，人们注意到信息技术对改造卫生保健服务具有巨大的潜力。1998年9月发表的“健康的信息：现代NHS信息战略”一书雄心勃勃地要把IT的应用纳入到NHS当中去。这一战略的主要内容有：-为全英每个国民建立终生电子健康档案；-所有NHS下辖的临床医生均可在线获取病人档案以及最佳诊疗方案的信息；-建立英国国家健康图书馆，及时为医生、护士以及其他医务人员提供最新的临床研究和最佳诊疗方案的信息；-通过NHS信息高速公路完成全科医生、医院和社区卫生服务机构的信息共享，向病人提供一体化的服务；-通过在线信息服务提供快速、方便的公共信息入口，提供保健或者建议，如NHS的Direct和Direct在线网站。,2000年NHS10年规划：使病人处于服务体系的核心地位,当然，挖掘信息技术的巨大潜力曾经是而且也会一直是实现发展现代NHS目标的中心议题。2000年7月发布的NHS10年规划总结了以往改革NHS的计划，正式提出要将NHS改造成一个适应21世纪的卫生服务体系。规划承诺：-建立更多的医院、开放更多的病床；-培养更多的医生和护士；-缩短医院服务和全科医生预约的排队等候时间；-改进医院的病房环境、食品和设备的质量；-改进老年人的卫生保健；-为NHS的卫生服务组织建立更严格的标准，并给予其中的优秀者更多的奖励；并且规划还承诺给予病人和公众更多影响决策的权力和信息。,NHS前所未有变革的十年1998-2008,1998年3月，NHSDirect开始提供由护士开办的24小时的健康咨询服务。短短的5年之后，这已经成为了很可能是世界上最大的单项的电子化健康服务，每个月Direct完成近50万个电话咨询，以及通过NHS的Direct在线功能提供50万个在线健康咨询服务。这开始在传统意义的全科服务之外为英国公民提供了其他更为便捷的选择，比如后来开始的直接服务中心，直接服务中心为规定项目中罹患外伤和疾病的病人提供诊疗和咨询服务，而不需预约。2001年4月发起的“转换决策权力的平衡”改革开始给予病人和一线的医务人员更多的决策地位和权力。这项改革最主要的一项举措就是在2002年创办了地区政府为基础的初级卫生保健信托机构。这一机构控制了NHS预算的75，并且负责运作当地的NHS以及提高辖区内民众的健康水平。同时28个新成立的战略性卫生行政部门取代了以往的卫生行政部门，他们开始用更长远眼光的规划来改进地区卫生服务，并保证地区NHS服务组织的良好运作。,前所未有变革的十年1998-2008,2003年10月，全英的医学主治医生投票通过了新的合同，合同对医学主治医生的奖励将更为公平，鼓励他们更好地以自身的医学技艺为公民服务，还鼓励他们采取新的服务方式，比如组织具有不同学科背景的人构成服务团队。2004年4月，全科医生和地区政府下辖的家庭医生都签署了新的合同，合同增加了以新方式计算的地区级卫生服务的补偿金额。新合同的重大意义在于首次提出应该给予鼓励不仅仅是卫生服务的人次，更应该鼓励提高服务的质量。,前所未有变革的十年1998-2008,2004年8月先前已经开始试点的病人选择权计划进入试点扩大阶段，等待手术时间超过6个月的病人有权选择其他诊治地，这称为“6个月等待病人选择计划”。到2005年底为止，病人由签约医生转诊的必须至少有四个医院供选择，并可以选择对病人较为方便的时间。最终截止到2008年，所有需要住院的病人都可以在全英范围内选择符合NHS技术和价格标准的医院。作为一项促进病人实现自由选择权的措施，从2006年4月开始，病人都可以自由选择当地初级卫生保健信托机构授权的四或五家当地的卫生服务机构，也可以选择所有拥有NHS基金的信托机构或者其他国家级的独立诊疗中心,英国NHS的运作模式,NHS拥有一个100万人的管理团队，其运作预算约每年420亿英镑。NationalHealthService,一初级保健（Primarycare）,初级保健服务是NHS中的多数人接触到的首次服务，由家庭医生、护士、药剂师、眼镜师等医学专业人士提供。此类保健服务的重点除了常见外伤和疾病之外，还包括疾病预防服务，例如帮助人们戒烟。初级保健主要关注病人的一般健康需要，但是在距离人们的住址比较近的初级卫生保健机构中正出现越来越多的专科服务。,初级卫生保健信托机构（PrimaryCareTrusts,PCTs）,职能为评估地区健康需要，并委托（commission）服务机构满足这些需要。PCTs是现在的NHS运作核心，负责管理80的保健预算。因为PCTs是本地化的组织，所以他们能够很好地了解社区的需要。,PCTs的职责,评估当地人群的健康服务需要，深入了解当地社区的健康需要。委托提供适宜的服务，如全科、医院和牙科服务以满足健康需要。提高社区的整体健康水平。保证服务的可及性。听取病人的意见并采取应对措施。保证包括社会关护机构的一切服务机构有效地协同合作。撰写年度本地区全科服务评估报告。,PCTs的发展,PCTs于2002年四月开始建立，直接向地区战略卫生管理局报告工作。在负责购买和监控服务的同时，PCTs还在支持各NHS组织的工作中发挥极其重要的作用。他们帮助全科医生、NHS信托机构以及NHS的其他部门一起探讨如何改进服务，使之为社区的病人提供更好、更方便的保健服务。到2006年10月份为止，全英PCTs的数量由303个减少到152个。,全科服务（GPpractices）负责在当地社区诊断和治疗一系列的健康问题。,全科医生负责本地区的社区居民的健康服务，并负责处理多种健康问题。全科医生以及他们的团队在提供健康教育服务的同时，还提供吸烟和膳食等方面的建议，他们开办诊所，接种疫苗，还可做简单的外科手术。新的初级卫生保健合同还对服务的支付方式作出了规定，合同在设计服务种类以满足本地区人口需要方面给以全科服务团队更多的自由。例如，如果本地区的心脏病发病率较高，全科团队就可以选择加大聘用具有这方面知识和技能的医护人员的力度。,通科医生(GP),初级卫生保健主要由通科医生(GP)和开业护士提供，英国超过99的居民都拥有GP。GP提供24小时预防、诊断和初步治疗保健服务，专科服务由GP推荐到专科医院去就诊，GP充当了“看门人”的职责。目前的改革试图让病人有权选择直接去医院就诊，以使病人有更多的选择。到1998年10月，全国共有27392名GP，8994个诊所。近年来，初级卫生保健的重点放在建立由GP和相应护士组成的社区保健队伍。,开业护士等初级医疗人员,其它卫生人员在初级卫生保健提供中也发挥了一定的作用。开业护士常由通科医生雇用在诊所工作，她们承担如慢性病管理、健康促进、防疫和老年人的健康评价。到1998年10月，全国开业护士数为10358名，是10年前的4倍。另外，全国也有约10000名社区护士、5000名助产士和12600名实习护士,全科医生诊所与服务,全科医生通常是和包括护士、健康访视人员、助产士等人构成的团队一起工作的，当然团队中还包括其他多种卫生服务的专业人员，如心理医生和职业病治疗师。全科服务提供的服务和治疗的范围正在日益扩大，包括检测冠心病引起的心衰和肺部疾病。但在全科医生不能独立处理你的健康问题的时候，他们通常会把病人转到医院去做检测、治疗或者去看专科医学顾问。全英每年要发生3亿人次的咨询服务，每个英国公民都有权在本地区的一名全科医生处登记就医，全科医生提供的外科服务也是免费的。,牙医(Dentists)提供常规和专科的牙保健服务和香口胶,2006年4月NHS改革了牙科服务，初级卫生保健信托机构现已负责委托牙医提供牙科服务，包括常规保健和专科服务。常规牙科保健是指由全科服务中的牙医和他们的团队（如卫生师和治疗师）提供的服务，他们提供所有常规的牙科保健和必须的治疗以保证大众的口腔健康，包括刮治、磨光、填充、拔牙以及安装牙桥和假牙、提供护理牙齿和使用香口胶的咨询服务。牙科诊疗服务既可以是NHS提供的服务，又可以是私立机构提供的服务。NHS根据当地口腔保健的需要与当地的初级卫生保健信托机构（PCT）签订合同，牙医据此来提供服务。如果涉及更专业的服务，如口腔外科，矫形，上门服务，使用镇静剂消除焦虑症状，或者更复杂的牙根疏通和架桥，牙医会将病人转诊到负责此业务的医院的牙医或者其他全科服务的牙医处，进行诊疗。病人可以向PCTs咨询当地何处可以看全科和专科的牙医。,药剂师（Pharmacists/Chemists）药剂师可以开非处方药，并负责向病人和公众提供保健的建议,药剂师有时也称作化学家，他们熟悉药物及其药理作用。药剂师在提供高质量的保健服务中也扮演了非常关键的角色，他们在社区、初级卫生保健机构和医院工作，运用其临床专业知识保证药物供给和使用的安全性。药剂师可以开药物处方并给予轻微伤害、皮肤不适和过敏等小病以处理建议。他们会帮助病人决定是否需要看医生，病人向药剂师咨询是保密的，且不需预约。政府必须负责增进药剂师的作用，负责促使病人能在社区方便获得更多高质量保健和咨询服务，具体措施包括：药剂师能够提供病人原有处方中的药物，以免去病人重复看全科医生的麻烦；增加药剂师的培训；有些药剂师可以提供实验室检测以监控小毛病，如糖尿病和高血压。,眼科医师(Opticians)负责检查眼睛和视力，可开配镜处方、配镜,有三类眼科医师：眼科医学开业医师(Ophthalmicmedicalpractitioners)，是具有执业资格的医生，他们的专业是诊治眼有关疾病和异常，他们测试视力，检查眼睛的健康状态，可以开配镜处方，但是不负责配镜。验光师（也称作眼科配镜师）(Optometrists，ophthalmicopticians)，为病人提供视力检查和配镜服务的主力，他们还能够识别在眼睛表征的异常和疾病，如糖尿病和（继发性）青光眼。配眼镜师(Dispensingopticians)，根据眼科医学开业医师或者验光师的处方装配眼镜。,NHS随到随诊中心（NHSWalk-inCentres）快速无需预约，为轻微病人提供诊疗和建议,NHS随到随诊中心为轻微疾病或者伤害的病人提供快速简便的健康咨询和治疗服务。现在全英有72个随到随诊中心，通常位置靠近医院事故和急救门诊部，以及交通方便的高速公路或者火车站附近，由富有经验的NHS护士负责运作，不需预约。多数是一周七天从早到晚工作，提供服务包括：由有经验的护士作病人状态评估；治疗咳嗽、感冒和感染等小病、和割伤、扭伤和拉伤等轻微伤害；提供保健咨询；提供其他卫生服务信息，如NHS工作时间以外的保健服务和牙科服务。,NHS的Direct直接电话服务(NHSDirect)护士提供的24小时保密的健康咨询电话服务,病人可以24小时、365天拨打电话获得保密的健康咨询和信息服务。电话服务由护士和其他专业咨询师提供。NHS的Direct服务已经成为病人信赖的求医帮助的首选，不论是在NHS工作时间内还是在之外。Direct服务能够提供下列信息：发现生病后的一般处理；某些健康问题如咳嗽和烫伤的自我处理；当地能够获得的保健服务，如有关当地医生、牙医和NHS规定工作时间以外提供服务的药剂师的信息；自助和支援组织的信息。Direct服务能够帮助病人决定是否需要看医生，并有助于缓解生病或者照顾病人的焦虑情绪。NHS的Direct在线服务利用互联网提供丰富的健康信息和建议，包括详细的自助指南。网站还帮助病人找到当地的全科医生、牙医、药剂师和眼科配镜服务。Direct的自助指南受Thomson公司地区目录列表服务的技术支持。使用者只需按下电视遥控器上的互动键，即能够使用NHS的Direct的互动数字电视项目通过卫星电视提供的健康咨询和信息服务。,急救和紧急保健（Emergencyandurgentcare）,任何人任何时间都可能需要急救或者紧急护理。尽管人们无法控制意外事件的发生，但是NHS必须保证，不管他们首次求助于NHS的任一部门，伤者都应该立即送往正确的地点以及获得正确的救治。这包括：工作时间以外的初级卫生保健服务，病人可获得面对面的咨询或者电话咨询，可以由全科医生负责治疗，或者在NHS工作时间以外接受其他受过训练的卫生专业人士的治疗NHS随到随诊中心，从早到晚开放，提供针对轻微疾病快速方便的咨询和治疗，无需预约。救护车服务，受过严格训练的护理人员，有些具有高级急救护理技术，处理力所能及的病人，并将危重病人安全快速地转送至正确的保健人员护理。医院服务，提供急救医疗护理服务。NHS致力于将上述服务组成密切协作的网络，以覆盖整个社区，并随时准备抽调其他急救社会服务团队和精神卫生急救团队。协作工作的方式确保社区内的任何人都能够获得最恰当的护理服务。,二、二级保健服务（Secondarycare）,二级保健也被称作急性病保健服务（acutecare），可以是可选择的保健服务，也可以是急救保健服务，通常都是在NHS的医院中进行的。可选择的保健服务是指NHS计划中的专科医疗保健或者手术服务，病人通常来自于初级卫生保健或者社区卫生服务的卫生专业人士（如全科医生）的转诊，病人可能是接受髋关节置换术的病人或者肾透析病人等等。可选择保健服务的病人可以是作为住院病人或者日间住院护理病人进入二级保健服务，也可以是作为门诊咨询或者门诊治疗的病人。,可选择卫生服务,病人日渐得益于更加快速方便的可选择保健服务，例如：日间外科手术服务（Daysurgery），病人当天手术后即可以回家康复。随着微创等手术方式（创口仅匙孔大小）的发展，越来越多的手术流程能够适应日间手术服务的方式。病人因此就可以在家康复而更少影响他们的工作和生活。治疗中心（Treatmentcentres），有NHS举办的和其他独立部门的公司举办的两种，向病人提供快速、安全、新型的手术和实验室诊断服务，尤其是整形外科和眼科等专科服务。急救保健服务（Emergencycare），也称作事故和急救服务（AccidentandEmergency，A人事管理方面受到保留原公立医院人事合同、新人新办法，老人老办法等规定的约束。此外，每年医院信托都要举办一次面向公众的新闻发布会，公布过去一年的工作成绩、财务状况及下年度发展计划等方面的信息，接受公众的监督。,英国公立医院改革之二产权制度改革,英国公立医院的产权制度改革首先缘于政府管理卫生职能的调整和曾经推行的内部市场机制的作用。卫生改革中，英国政府不再直接向居民提供医疗服务，而是作为居民的代表，根据医院提供医疗服务的数量与质量，向医院购买医院的服务。政府职能的转变以及内部市场等相关因素的作用，医院由政府的附属预算单位转变为独立核算的自治国有机构，并在一定程度上引发了医院之间的服务竞争。作为独立核算的自治机构，医院的收入，不再像过去那样完全来自于政府的财政预算，而是针对医院提供服务的质量和数量进行支付。与此相适应，医院在服务内容、人事管理、设备投入、资金筹措等方面拥有了更大的自主权。为了便于市场监管和使医院具有合适的经营方式等责任能力，政府鼓励医院之间合并重组成为规模更大的医院组织。同时，医院为了在市场竞争和供求谈判中争取主动，降低交易成本，医院之间纷纷顺应大势，结成医院托拉斯。英国医院托拉斯的组建虽然没有按照美国完全采取市场化的模式操作，但多数医院托拉斯的成员之间已不是一般意义的市场营销、市场谈判等方面的战略联盟，而且在托拉斯内部进行产权融合与转移，并通过实权融合和转移，使各个医院的资源重组在医院托拉斯中得以实现。通过产权融合和调整，原来医院独立的利益随着加入医院托拉斯而被终止，由托拉斯本身取而代之。作为独立的法人，医院托拉斯从制度上把原来各自独立的医院捆绑在一起，医院托拉斯成立董事会，负责医院托拉斯的监督管理工作和非政治化的经营决策等,英国公立医院改革之三筹资机制改革,私人筹资计划(Privatefinancinginitiative)，以下简称PFI)就是其中的一种模式，主要运用于医院。它是指由私立机构投资建造公立医院，医院建筑物产权在一定期限内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，直至期限满后建筑物产权归属医院。一般的期限为2030年，具体视投资数额和年支付能力由投资方、医院和政府三方协商确定。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。,英国政府引入PFI的背景,英国政府引人PFI主要想解决以下两个问题。一是政府需要新建和改建大量的公立医院，而公共财力与实际资金需求之间存在巨大缺口。引入私人投资，可帮助政府在短时期内筹集到大量资金，完成公立医院建设任务，同时也转嫁了投资风险。二是政府希望通过引进私人投资，打破公立医院完全由公共投入的单一模式，在医院中引入市场竞争机制和私立机构管理模式，推动医院转换经营机制，改变运行效率低下的局面，达到“花钱买机制”的目的。,英国政府在公立医院实施PFI的主要做法的四原则：,英国政府确定了公立医院实施PFI各方必须遵循的四条原则：一是医院必须明确需要什么(即引入资金的目的)和如何偿还；二是投资方需提供适合我们的项目，且能够服务到位；三是医生和护士都必须有机会参与到项目的设计中；四是因项目时间长(一般2030年)，投资方一定要明确投资目的，即自己需要什么。因此，投资方和医院均须考虑如下问题：(1)成本；(2)偿还；(3)合作伙伴；(4)利用率；(5)风险转让；(6)管理文化和管理效率。,英国政府在公立医院实施PFI的机构设置,每个PFI项目均成立专门机构，通过合同明确各方职责每个项目均成立专门的机构，一般为理事会或委员会，负责整个项目的管理、协调和实施。这个机构的运作由一个专业的项目经理全权负责。理事会或委员会由PH涉及的各方组成，成员众多，包括项目投资方、建设方、NHS、医院经营者、医务人员代表以及社区代表等。其中，十分强调临床人员的参与。如迁建爱丁堡新皇家医院的PFI项目，委托人是洛锡安区大学医院托拉斯，设计与建造的是爱丁堡皇家医院，投资方是联合卫生保健公司，设施管理方为HADEN建筑管理有限责任公司。这个项目成立了一个由53名成员组成的机构，负责实施整个迁建计划。其中，39名成员由医院员工选举产生，包括医学、护士、药物集团的代表、该医院所属的托拉斯董事会成员以及项目组成员；14个外部成员，包括来自该医院所在的洛锡安区卫生部门代表、全科医生和来自其他托拉斯的代表。PFI项目强调用合同的形式明确各方职责。由于项目时间长达2030年，且涉及多方利益，明确界定各方关系、落实各方职责显得尤为重要。PFI通过合同确立合作各方的权利和责任，确定资金来源和具体的操作办法。,英国政府在公立医院实施PFI的项目精算,实施严格的项目精算在PFI项目中，对医院的建造成本要进行精密的测算，严格控制建造成本，保证工程进度，有效避免了政府公共投入常见的巨额超支、工程逾期等弊端。这主要基于两个原因：一是投资方出于自身利益考虑，会在保证质量的基础上尽量降低建造成本，并尽快完工投入使用。新医院建成投入使用后，一般经营12年才能收回投资，第13年开始有盈利。例如，一个医院从市中心区域迁往市郊重新建造的项目，PFI只用4年时间就完成了整个医院(建筑面积10万平方)的迁建。而如果是公共筹资，整个工程至少要10年时间，工程逾期、超支10以上的情况将不可避免。二是医院方也有强大的动力严格控制建筑成本、降低造价。因为这些费用需要它通过20-30年的运营加以偿还，如果建造成本过高，将增加经营压力。例如，在一个项目中，院方积极参与了规划设计，整个新医院共建造5000多个房间，其中2000多个房间设计信息各不相同，每个房间的使用功能在设计时已确定。院方还提出将压缩很多科室的面积以降低造价。严格的精算，有效控制了PFI项目的建造成本。在已经实施的PH项目中，基建成本平均下降了10。,英国政府在公立医院实施PFI的利益捆绑,紧紧捆绑投资方利益与医院经营效益投资方将造好的建筑交由医院使用后，要留出充足的维修基金，负责建筑的维护保养以及医院保洁、膳食供应等后勤保障服务。如果由于建造质量的原因影响医院正常经营，一方面会影响医院当年能否支付资金，另一方面将增加投资方的维修保养费用。因此，投资方的利益与建筑的质量和医院的经营状况紧紧捆绑在一起，这使得投资方在建造过程中不会偷工减料，建筑工程质量从机制上得到了有效保证。在已经实施的PFI项目中，建筑工程的差错率下降了20。,英国政府在公立医院实施PFI中引入市场机制和高效的经营管理模式,将市场机制和高效的经营管理模式引入公立医院由于每年需向投资方支付费用，激发了医院经营的动力，促使医院引入类似于私立机构的高效经营管理模式，想方设法地降低运营成本、提高效率。例如，在一个医院迁建项目中，医院通过缩减床位和医护人员来降低成本，病床从1200多张减至857张，年老医生退休后不再招新的医生，其承担的工作由在职医生分担，同时将原由医生承担的一部分工作交由护士承担，将护士的一部分工作(如分发药物和膳食)交由辅助人员承担等等。在病床和人员减少的同时，医院效率非但没有降低反而提高了，病床周转率和使用率都显著上升。因此，PFI将市场竞争机制和私营部门先进的管理引入了公立医院，转万方数据换了公立医院的经营机制，改变了经营文化，提高了经营效率。在NHS的规划下，部分迁建医院还重新确定了功能定位，服务模式转向新型的卫生保健模式，即服务重心从住院服务转向日间服务，从二级保健转向初级保健。这样可以集中人员、专家和设备的优势，减少床位，降低成本，医院的资源得到了充分利用。,2019/11/18,58,可编辑,英国公立医院改革中的PPP模式,除了PFI外，还有一种形式是PPP(PublicPrivatePartnership)，这是政府和私人通过签订合约联合经营医院的模式。它主要有两种方式，一种是“院中院”：为了满足不同的卫生服务需求，在原有的公立大医院中，允许私人经营一个小部分，可以为病人提供某些小的、选择性的手术，如胃镜等。但无论这部分私人如何经营，都要符合公立医院的标准及整个医院的规章制度；另一种是在公立的大医院旁边建立一个私人小医院，床位较少，只操作比较小的手术，但是它要符合公立医院的要求，按照公立医院制定的整个临床流程标准去执行，这样就有利于政府更好地控制医院的质量和成本效益。,英国公立医院改革之四：补偿机制、支付制度改革,在英国，医院与区卫生局或持有基金的通科医生(GPFundholder)签订服务购买合同，并获得相应的资金支持。根据对医院补偿方法的不同，所签订的合同可分为三种：总额预算合同(Blockcontract)，即要求医院在一定数额资金的支持下为区域内的居民提供一系列的医疗服务。在此类合同中，一般会对医院服务的数量达成某种协议。如果没有更为详细的规定，则意味着医院所提供的服务会得到足够资金的支持；成本与服务量合同(Costandvolumecontract)，即医院在协议价格下提供给定数量的服务。与总额预算合同相比，这种合同对服务内容做出了更为详细的规定。如果医院治疗的病人数超过了合同中所规定的数量，则根据每个病人的实际治疗费用给予医院额外的补助；每病例成本合同(Costpercasecontract)主要针对单个病人。由于一些病人是临时转诊到医院接受治疗，没有被包括在上述两种合同之内，但是每个病人的费用一般较容易获得，因此区卫生局倾向于根据病人的实际费用对医院进行补偿。持有基金的通科医生从医院购买某种服务时一般也采取这方法。在具体实践中，又出现了一种新的合同形式，被称为精细总额预算合同(Sophisticatedblockcontract)，不但要求医院在给定数额资金的支持下提供服务，而且对服务内容做出了更为详细的规定。同时，对指示性病人(Indicativepatient)的治疗措施设定了上下限，如果医院在实际提供服务时没有达到下限或超出了上限，则需要双方进一步谈判解决。根据一项对区卫生局的调查，它们和医院所签订的合同中69属于精细总额预算合同，26为成本与服务量合同，5为每病例成本合同。,英国公立医院改革之五：服务质量管理改革,在英国NHS系统内部，由于不同医院之间或同一医院不同科室之间服务标准差别很大，公众也因一些医疗事故对NHS信心日益下降，为了加强对NHS系统的管理，评价和改善服务质量，英国政府成立了许多新的机构，其中包括国家临床质量管理研究所(NationalInstituteforClinicalExcellence，NICE)和健康促进委员会(CommissonforHealthImprovement，CHI)。1999年1月，NICE成立。NICE是一个特殊的卫生管理机构，包括在NHS系统之内，其职责在于向病人、卫生专业人员和公众提供权威的、可行的临床质量指导原则。涵盖范围既包括单个卫生技术项目(如药品、医用设备、诊断技术和医疗处理程序等)，也包括临床管理方面的内容。具体地说，NICE通过广泛的咨询和对临床实践效果及其成本的深入研究，制定全国的服务质量标准。CHI是一个独立的机构，通过临床管理评价(ClinicalGovernanceReview)以保证、监督并改善英格兰和威尔士的医疗服务质量。每4年为一个循环，CHI将考察英格兰和威尔士的每家NHS医院托拉斯，并以事实为基础向公众提交评估报告。在出现严重医疗事故时，CHI将根据有关部门的要求进行调查。同时，CHI将对国家相关政策的执行情况进行研究，并推广一些好的经验。为了对医院的运行情况进行评价，英国卫生部还于2001年9月引进医院星级评审制度。其评价指标体系主要涉及四方面内容：医疗服务提供、临床差错、病人满意度以及工作人员表现等。2001年仅对NHS综合医院托拉斯进行了评估，将这些医院划分为四个等级：运行绩效最好的托拉斯获得3星，总体运行很好但没有达到某些标准的为2星，需要对某些特定关键问题进行改善的托拉斯为1星，运行最差的没有星。除了把评价结果在报纸等新闻媒体上公布，让公众了解各医院的运行情况外，对表现差的医院，政府将采取一定的干预措施，如勒令医院董事会制订出改进方案并监督其运行情况，撤换首席执行官等。另外，对不同级别医院在自主权以及财政补偿方面的政策也不同。2001年是实行医院星级评审的第一年，指标体系还不完善，卫生部以后将和CHI合作对指标体系进行扩充和完善，以覆盖专科医院托拉斯和初级卫生保健托拉斯，2002年起对NHS所有医院进行评估,英国公立医院改革之六：内部治理结构改革,英国公立医院实行的是董事会领导加上院长以及职能机构组成的决策和指挥体系。其特点是管理体制健全、领导分工明确、职责与权力具体、重视管理人员的培养和提高、注重质量管理的科学性和可行性、注重工作效率、注重医院同社会的联系。医院中的医师组织直接属于董事会管理，医院管理者只领导医师以外的组织。医院的经营与管理问题通常是由医师组织的代表和管理者共同协商、解决。英国对于改做管理工作的医师，在其从事管理工作前，必须接受正规的医院管理专业训练，按对象和要求不同，训练半年至3年不等。自1956年起，非医师做院长的大多数都毕业于经济、法律、工程技术等专业,保健信托（CareTrusts）结合NHS和社会照顾,保健信托作为一个独立的组织结构将卫生服务和社会照顾服务合为一体。受益的病人再也不需在两个系统间奔走。保健信托提供的服务考虑了人群较为复杂的服务需要，设计了联合型的服务提供模式。例如，摔伤的老人可能是先需要紧急医院治疗，随后还需要一段时间的下地行走康复服务，以及在家的长期护理服务。保健信托的目的是使病人回归健康的旅程尽可能地更为便捷，它通过协调整个保健服务包使不同组织和系统的不同部分之间的障碍不至于发生太大阻碍。,心理卫生信托（MentalHealthTrusts）,为患有心理疾病的人士提供的专科服务大约两千人里面就有一个需要心理专科服务，如严重焦虑或者精神病等心理疾患。这一个层次的保健服务通常是由NHS心理卫生信托医院提供的，他们与地区委员会属下的社会服务部合作工作。NHS心理卫生信托提供的服务从心理治疗，到非常专业的严重心理疾患病人的照护。其他不算复杂和严重的心理疾患，如抑郁，紧张和焦虑，可以由GP或其他初级保健服务机构提供。治疗方式包括咨询，心理治疗，社区和家庭支持，或者一般的健康筛查。在获得了足够的支持和药物治疗后，许多人能够对自身的疾病自我管理。,救护车（急救）信托（AmbulanceTrusts）应对危及生命的以及紧急的状况,NHS救护车信托是本地化的组织，负责接听999电话，运送病人，并逐渐开始负责提供非工作时间的保健服务。拨打999叫救护车的电话按照优先顺序分为三类：A类急救：随时有生命危险；B类急救：严重疾病，但不至于立即出现生命危险；C类急救：不危急的疾病。救护车信托医院的控制室会确定是否需要向病人派出救护车。接到急救电话时，他们会派出快速反应车，车上的护士配备了一些设备可以在急救地点进行治疗。救护车工作人员也会在现场评估病人状态并确定是否需要送医院。如病人并不需要入院治疗，他们会现场处理使病人的状态稳定，病人随后可被转移。救护车工作人员接受了良好的培训，他们能够应对道路交通事故的伤害和心脏病发作的院前急救工作。,救护车信托医院（AmbulanceTrusts）应对危及生命的以及紧急的状况,另外，更多的护士接受了新技能的培训，他们能够在心衰病人的院前急救中使用溶栓药，这对病人的康复非常有利。不需入院的病人在现场就会得到治疗并给予继续治疗的建议，如是否需要转诊到其他卫生专业人士。有些C类急救病人会在电话中给予指导，或者建议看GP或到随到随诊中心处理。信托医院同时提供的服务还包括在GP工作时间外的护理，运送病人，日间保健服务，和提供首次援助。,战略卫生管理局（StrategicHealthAuthorities）,负责改进和监控当地卫生服务战略卫生管理局（SHAs）负责管理和规划当地NHS的战略方向，支持PCTs和其他NHS组织的工作，并保证其良好运行。英格兰共有10个战略卫生管理局，他们构成NHS和卫生部之间最关键的联络者。现在由于国家卫生委员会更多地实现全国的目标设定和监控，以及病人选择权的实现成功地促进了NHS信托医院提高其绩效，战略卫生管理局绩效管理的角色在未来将逐步降低。,战略卫生管理局的职责,监控初级卫生保健信托机构和NHS信托机构（医院）在各自领域的运作情况，在绩效低下或者降低时采取措施加以改进；制定改进卫生服务的规划，如增强信息技术的战略；增强地区卫生服务的能力，以便于为更多人口服务，如雇佣更多牙医，加强全科医生和护士在冠心病和哮喘等疾病的专科培训，以使他们能够为更多人服务；保证国家制定的疾病控制优先顺序项目能够在地区的卫生服务规划中得到完整的反映，如改进肿瘤和冠心病的服务项目。,卫生部（TheDepartmentofHealth）,负责提高英格兰民众的健康和福利卫生部的目标是提高英格兰民众的健康和福利水平，负责为NHS和地区社会服务制定标准和广义的工作规范。卫生部致力于预防疾病，帮助民众拥有长寿健康的生活。卫生部具体负责如下事项：制定NHS的总体战略方向，使之改革成为现代的与其他社会服务协调发展的卫生服务体系，并使之围绕病人的需要运作；制定改进服务质量的国家标准，如制定国家卫生服务框架，来为优先发展的肿瘤、冠心病和精神卫生领域设置保健服务的标准；保证政府财政支出足够支持NHS和社会照护服务提供；与战略卫生署、卫生保健审查和改进委员会（TheCommissionforHealthcareAuditandImprovement，CHAI）、以及社会照护检查委员会（theCommissionforSocialCareInspection，CSCI）协作，确保NHS和社会照护组织得到提供高质量保健服务的必要支持。,英国卫生部组织结构,部长：（政客，必须是国会议员）1位正部长，5为副部长：卫生部长MP（正部），卫生服务国务部长MP，公共卫生国务部长MP，保健服务国务部长MP+2位卫生服务国务副部长,卫生部文官体制,常务副部长，又称永久国务秘书部务委员会：（DepartmentalBoard）Members-永久国务秘书PermanentSecretary(主席Chair)-NHS首席行政ChiefExecutive-首席医学官ChiefMedicalOfficer-社会关护、地方政府及关护伙伴关系司长DirectorGeneralSocialCare,LocalGovernmentandCarePartnerships-部常务与运作司司长DirectorGeneralDHFinanceandOperations-3名非执行委员3Non-executivemembers每年开会6次。,部务委员会的职责,委员会负责下列:为部长提供卫生与社会关护的发展战略与目标确定卫生部的各项标准DHstandards建立风险治理、保证与管理的框架批准下列事宜的特别责任:部业务规划theDepartmentalBusinessPlan每财政年度部资源账户DHResourceAccount部年度报告theDepartmentalReport主要支出majorexpenditurecommitments,部事务管理委员会TheCorporateManagementBoard(CMB)成员,常务国务部长（主席）PermanentSecretary(Chair)NHS首席行政首席医学官ChiefMedicalOfficer首席护理官ChiefNursingOfficerNHS医学主管MedicalDirectorNHS医学付主管AssociateMedicalDirector,卫生改进与保护司司长HealthImprovementandProtection卫生公平司司长,HealthInequalities研究与发展司司长,ResearchandDevelopment通讯司司长Communications财务与运作司司长FinanceandOperations社会关护、地方政府与关护合作司司长SocialCare,LocalGovernmentandCarePartnerships政策与策略司司长PolicyandStrategyNHS财务、绩效与运营司司长Finance,PerformanceandOperations医疗购买与系统管理司司长CommissioningandSystemManagement劳动司司长Workforce,卫生部长+5个国务副部长mps,部务委员会,区域委员会,绩效委员会,卫生公平司,首席护理官,首席医学官,卫生改进与保护司,审计委员会,机关事务管理与改进委员会,研究与发展司,通讯司,政策委员会,部事务管理委员会,财务与运作司,政策与策略司,社会关护、地方政府与关护合作司,NHS财务、绩效与运营司,医疗购买与系统管理司,劳动司,NHS,其他各独立行政机构,英国卫生部独立行政机构（一臂之距机构ALB）,在全国层面上，但是离卫生部一臂之距armslength,建立了一个组织体系来帮助支持、管理英国王室与社会关怀服务体系。英国卫生部的这些独立行政机关称为一臂之距机构（ALBs），它们是由卫生部资助的全国性的独立组织。它们与地方NHS社会关怀服务以及其他的独立机构密切配合工作，来监督英国卫生体制，改进标准，保护公众福利，支持地方卫生服务。ALBs机构的规模不一，但都有管理委员会，雇有工作人员，公布财务。它们要向卫生部负责诉责，有点要向议会直接负责。大多数ALBs也从卫生部取得可持续的资助。ALB形式的机构是世界这样其他卫生体制的一项重要特征。英国ALBs主要在以下三个关键领域工作:监管卫生与社会关怀体系及其工作人员建立国家标准，保护病人与公众向NHS通过集中性的服务,卫生部ALBs主要类型：,卫生部执行机构在特定的业务领域负责这些机构仍然是卫生部的一部分，并向卫生部负责特别的卫生当局，是独立的组织，但可以像NHS机构一样，受卫生部的领导非部属公共组织：在中央政府过程中有地位，但非部属机构。,卫生部署行政机构Executiveagencies,药品与卫生关护产品监管局MedicinesandHealthcareproductsRegulatoryAgency(MHRA)NHS采购与供应署NHSPurchasingandSupplyAgency(PASA),卫生部特别卫生当局Specialhealthauthorities,卫生与社会关怀信息中心InformationCentreforhealthandsocialcare精神卫生法案委员会MentalHealthActCommission国家卫生与临床标准院NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)国家病人安全署NationalPatientSafetyAgency(NPSA)全国药物误用治疗署NationalTreatmentAgencyforSubstanceMisuse(NTA)NHS任命委员会NHSAppointmentsCommission,卫生部特别卫生当局Specialhealthauthor