临床医学概要体格检查.描述课件.ppt

第三节 体格检查（掌握）,二、头部检查 三、颈部检查 四、胸部检查 五、腹部检查 六、生殖器、肛门和直肠检查 七、脊柱与四肢检查 八、神经系统检查,黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群,二、头部检查,1.头发和头皮 2.头颅：大小、外形、压痛 3.头部运动 4.眼、耳、鼻、口,1.头颅（大小及外形）,头围 小颅 尖颅（塔颅）：先天性疾患尖颅并指趾畸形。 方颅：小儿佝偻病。 巨颅：脑积水。落日现象。 长颅：肢端肥大症。 变形颅：变形性骨炎。,2.眼,检查内容包括：眉毛、眼睑、结膜、眼球、巩膜、 角膜、瞳孔。 1）眉毛。有无稀疏、脱落 2）眼睑（下垂、闭合障碍、内翻、倒睫、 水肿）。 3）结膜：翻转眼睑，观察睑结膜，穹窿结 膜与球结膜（充血、水肿、颗粒、滤泡、 苍白、出血点）。翻转要领？ 4）巩膜（黄染）。 5）角膜（透明度、云翳、白斑、溃疡、老 年环、Kayerser Fleischer氏环）。,检查者用食指和中指捏住被检查者的上眼睑中部的边缘，嘱其向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开。,上睑结膜检查,下睑结膜检查,睑结膜苍白,巩膜黄染,眼,6）眼球（运动、突出、甲亢眼征、震颤、指 压法测眼压）。 眼球运动的检查：眼前约3040cm处，勿转动头。手指按水平向外外上外下水平向内内上内下，共6个方向。检查每个方向时，都要从中位开始。6条眼外肌功能。3N 甲亢眼征：双眼球突出；Stellwag征（瞬目减少）；Graefe征（眼球下转时上睑不能相应下垂）；Mobius征（集合运动减弱）； Joffroy征（上视时无额纹）,眼,7）瞳孔 形状、大小：正常D3-4mm，等大正园。 双侧瞳孔不等大小：颅内病变。伴对光反射消失 中脑损害。 对光反射：直接和间接。瞳孔功能活动。反射消失 昏迷。伴散大 死亡。 集合反射：1mm 5-10cm，双眼内聚，瞳孔缩小。,3.耳,1.外耳：耳廓、外耳道（红肿、溢液、流脓）。颅底骨折 2.中耳：胆脂瘤 3.乳突（压痛）脑脓肿、脑膜炎 4.听力,4.鼻,1）.鼻外形：酒渣鼻、鞍鼻、蛙状鼻，SLE 2）.鼻翼扇动 3）.鼻中隔偏曲 4）.鼻出血 5）.鼻腔黏膜：充血、水肿、糜烂 6）.鼻分泌物：无色、黄色 7）.鼻窦：上颌窦、额窦、筛窦、（压痛）碟窦,鼻腔检查,额窦检查,筛窦检查,上颌窦检查,5.口腔,1）.口唇：颜色红润光泽。水疱、口角糜烂、水肿等 2）.黏膜：光洁粉红。 蓝黑色素沉着 出血点 麻疹黏膜斑（Koplik斑）：麻疹早期特征。 黏膜溃疡（复发性口疮） 鹅口疮（白色念珠菌，小儿、老人；广谱抗生素和抗癌药）,口,3）.牙齿： 龋齿、残根、缺齿、义齿。 表示方法： 临床意义：黄褐斑釉齿；先天梅毒；肢端肥大症。 4）.牙龈：蓝灰色铅线 5）.舌： 地图舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌,口,6）.咽部及扁桃体 急性咽炎 慢性咽炎 假膜区别：扁桃体炎和白喉 扁桃体：肿大分度： 7）.喉： 8).口腔气味：,扁桃体肿大分度,扁桃体度大,口,9).腮腺： 位置：耳屏、下颌角、颧弓三角内。 腮腺管：颧弓下1.5cm处，横过爵肌表面，开口上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。 腮腺肿大原因： 急性流行性腮腺炎 急性化脓性腮腺炎 腮腺肿瘤,急性化脓性腮腺炎,三、颈部检查,1.外形与运动 2.颈部血管（动脉、静脉） 3.甲状腺（大小） 4.气管（位置、移位）,【颈部检查】 一、颈部外形与运动 1.颈部外形 正常人颈部直立，两侧对称，男性甲状软骨较突出，女性平坦不显著，转头时可见胸锁乳突肌突起。正常人在静坐时颈部血管不显露。 根据解剖结构，颈部每侧又可分为颈前三角和颈后三角。,2、颈部姿势与运动,1）头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力等。 2）头部向一侧偏斜称为斜颈（torticollis），见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。 3）颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤等。 4）颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,28,颈部血管检查 （一）颈静脉 1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充 盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离 的下2/3以内 2.颈静脉怒张：30-45的半卧时静脉充盈度超过正常 水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包 炎，上腔静脉阻塞综合征 3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全,颈静脉怒张,30,颈部血管检查 （二）颈动脉搏动： 1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血,31,3.甲状腺,（一）正常甲状腺：看不到也摸不到 （二）检查内容 1.视诊：大小、对称性 2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 肿大程度:I度： 能触不能见 II度： 能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 3.听诊：血管杂音，见于甲亢,触诊方法,33,3.甲状腺 （三）甲状腺肿大的意义： 1.甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.甲状腺癌 4.慢性淋巴性甲状腺炎 5.甲状旁腺腺癌,35,1.正常：居中 2.检查方法： 3.气管移位： （推）偏向健侧: 见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤， 单侧甲状腺肿大 （拉）偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连,四、 胸部检查,（一）胸壁、胸廓和乳房 （二）肺和胸膜 （三）心脏检查,常用体表标志,（一）划线标志 前正中线、后正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线。 （二）骨骼标志 胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、肩胛下角、第7颈椎棘突、肋脊角,1.前正中线,3.胸骨旁线,4.锁骨中线,2.胸骨线,1,2,4,3,胸骨角,（一）、胸壁、胸廓与乳房,（一）胸壁皮肤、皮下脂肪、淋巴结、胸背肌肉 有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁疼痛、肋间隙 （二）胸廓 1正常胸廓对称， 前后径:横径 1:1.5。 2异常胸廓,胸壁检查,胸壁静脉曲张 上腔或下腔静脉回流受阻 导致侧枝循环建立所引起 通过检查血流方向来判定,胸壁静脉曲张血流方向检查,血流方向自上而下 上腔静脉回流受阻 血流方向自下而上 下腔静脉回流受阻,胸壁检查(二),皮下气肿握雪感及捻发感(音) 胸骨压痛叩击痛血液病(白血病) 局部膨隆肋骨骨折 胸壁肿瘤 婴幼儿心脏增大,(1) 扁平胸 (2) 桶状胸 (3) 佝偻病胸 (4) 一侧变形 一侧膨隆：胸积液、气胸、肺气肿 一侧下陷：肺不张、肺纤维化、 胸膜增厚、粘连 (5) 胸廓局部隆起：心包积液、 主动脉瘤、肿瘤 (6) 脊柱畸形,脊柱畸形,3.乳房检查,左侧,3、乳房检查 正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间，在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。 检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。,（一）视诊 1、对称与否： 2、皮肤情况： （1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征: 乳腺癌的特殊体征。 3、乳头： （1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。,（二）触诊 检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,乳房检查视诊,正常乳房 对称 半球形 不对称 增大炎症肿瘤 缩小发育不良 皮肤改变 发红炎症 桔皮样水肿癌肿 乳头异常 回缩发育异常 肿瘤 分泌物乳腺导管病变,乳房检查触诊方法,检查手法 用指腹或手掌尺侧轻轻平压在乳房上滑动触摸 检查顺序 先健侧后患侧 外上外下 内下内上,乳房检查触诊异常改变,包块 部位（钟点方位与乳头距离） 大小（长 宽 厚） 边缘 硬度 压痛 活动度（与皮肤胸壁有无粘连） 淋巴结增大 腋窝 锁骨上窝,乳房检查异常改变的临床意义,常见病变 急性乳腺炎 乳腺囊性增生(纤维囊性乳腺病) 乳腺肿瘤 (乳腺纤维瘤 乳腺癌) 男性乳房增生,（二）肺、胸膜检查,1.肺部视诊 2.肺部触诊 3.肺部叩诊 4.肺部听诊,1.肺部视诊呼吸运动,正常人胸、腹式呼吸（男、儿童腹式呼吸为主） （女性：胸式呼吸为主） 单侧大叶性肺炎(肺实变) 肺不张 减弱或消失 大量气胸 大量腔积液 双侧阻塞性肺气肿 单侧一侧有病对侧代偿 增强 双侧呼吸中枢兴奋性增高 (如发热、运动及代谢性酸中毒),肺部视诊呼吸频率与节律,呼吸频率（正常12-18次/分） 超过24次/分呼吸过速 小于12次/分呼吸过缓 呼吸深度与节律（正常节律齐 深度适中） 浅快 深长 节律不齐 叹气样,2.肺部触诊胸廓扩张度,1.胸廓呼吸动度 正常人 两侧对称 一侧胸廓扩张度受限 见于胸膜疾病 大量胸腔积液 大量气胸 胸膜增厚 肺不张 肺实变,2.肺部触诊语音震颤,机制 声波气道肺泡胸膜腔胸壁振动手掌 检查方法 自上而下 由前至后 交替对比 影响因素 喉音大小 气道通畅 传导介质 传导距离 病理性语颤 增强肺实变 肺空洞 减弱或消失阻塞性肺不张 肺气肿 胸腔积液 气胸 皮下气肿,肺部触诊胸膜摩擦感,特点 随呼吸感觉到的振动感 如皮革相互摩擦 胸廓下前侧部位易触及 临床意义 提示急性纤维素性胸膜炎,3.肺部叩诊方法与内容,叩诊方法 间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直间接叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法 叩诊顺序 自上而下 先前胸再側胸（沿肋间叩 ）后背部（水平叩） 由外向里 两侧对比 叩诊内容 听叩诊音 叩出肺界： 肺上界、肺前界、肺下界及肺下界移动度,肺部叩诊肺部叩诊音,正常 人 肺部呈清音 与邻近脏器重叠呈浊音(相对) 下上 左右 前胸后背 影响因素叩诊音强弱的变化 受肺内含气量和胸壁厚度的影响 异常情况 过清音 鼓音 浊音 实音,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,肺部叩诊病理性叩诊音,过清音 肺含气量增多肺气肿 鼓音 肺含气量增多 肺空洞 胸膜腔有气体气胸 浊音及实音 肺含气量减少肺实变 肺肿瘤 肺不张 胸膜胸壁增厚胸腔积液 胸膜肥厚,肺部叩诊叩肺界,肺上界(肺尖宽度 Kronig峡) 正常值宽4-6cm 临床意义增宽肺气肿 缩小肺结核 肺肿瘤 肺前界(心脏绝对浊音界) 正常值右侧胸骨线 左侧胸骨旁线(46肋间) 临床意义增宽心脏大 缩小肺气肿,肺部叩诊叩肺界,肺下界 正常值锁骨中线 第 6 肋间 腋中线 第 8 肋间 肩胛线 第10肋间 临床意义 上移肺不张 肺纤维化 大量腹水 下移肺气肿 腹腔内脏下垂 (胸腔积液及气胸叩不出) 肺下界移动度 正常值 移动范围 68cm 临床意义减弱（4cm） 单侧肺不张 胸膜粘连 双侧肺气肿 肺纤维化,呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音,4.听 诊,内 容:,附加音,支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼 吸音,（1）正 常 呼 吸 音,正常呼吸音的特点,支气管呼吸音： 产生机制：由口鼻吸入或呼出的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 特点：声音似将舌抬高张口呼气时发出的“哈”音。呼气音音调高、音响强、持续时间长。 听诊部位：正常人在喉部，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。,正常呼吸音的特点,肺泡呼吸音： 产生机制：吸气时，气体经过支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时变为松弛，肺泡弹性变化和气流产生的振动形成的。 特点：声音似上齿咬下唇向内吸气时发出的“呋”音。吸气时音响较强，音调较高，时相较长。 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短。 听诊部位：分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区域以外的大部分肺组织。,正常呼吸音的特点,支气管肺泡呼吸音： 产生机制：为支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合音。故又成为混合呼吸音。 特点：吸气音似肺泡呼吸音的吸气音但音略强调略高，呼气音似支气管呼吸音的呼气音但音略弱调略低。吸气时间与呼气时间大致相等。 听诊部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛间区T3、T4水平及肺尖部。,2019/11/17,72,可编辑,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、 断续性呼吸音、粗糙性呼吸音） 异常支气管呼吸音（管状呼吸音） 异常支气管肺泡呼吸音 （原肺泡呼吸音的部位出现支气管呼吸音。） 见于肺实变、压迫性肺不张、肺内大空腔,（2）异 常 呼 吸 音,1）定义:呼吸音以外的附加音 2）分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale),3.啰 音,76,1)干啰音：（rhonchi） 1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部 分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所 产生的声音。 2.特点：音调较高，持续时间长，于呼气时明显， 部位不恒定，性质易变。 3.分类：高调干啰音(哨笛音)、低调干啰音（鼾音）； 4.意义：双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 单侧支气管结核或肿瘤,77,（3）.啰音（rale） 2)湿啰音（moist rale） 1.产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形 成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气 管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张 开重新充气所产生的爆裂音。 2.特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时 或吸气终末较明显，部位恒定，性质不易变， 咳嗽后可减轻或消失。 3.分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音； 4.意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血 肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等。,（三）、心脏检查,1.视诊-心前区外形、心尖搏动的位置、范围、强度频率节律，其他部位搏动。 2.触诊心尖搏动、震颤、心包摩擦感 3.叩诊心界大小 4.听诊心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音,视 诊,心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常隆起及凹陷。 异常： 隆起：先天性心脏病 后天性心脏病 饱满： 大量心包积液,心尖搏动：,概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为心尖搏动。 正常心尖搏动： 位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内 0.51.0cm处 范围： 直径为2.0 -2.5cm。,2.触 诊,心脏触诊方法： 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧 (小鱼际)或示指、中指触诊。 查震颤常用手掌尺侧， 查心尖搏动常用2-4指指腹。,心脏触诊内容：,1）心尖搏动： 触诊较视诊更准确 方法、部位：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处 抬举性心尖搏动（左室肥大的可靠体征）,2）、震颤：,概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘 。 产生机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸 壁所致。 震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤，肯定有杂音。 3）心包摩擦音-心包炎症时脏层壁层摩擦产生的声音。,3.叩诊检查,目的： 判断心脏大小及形态,叩诊方法,医生相对而坐（或站其右侧），采用间接叩诊法。 卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行。 叩诊力度适当，用力均匀。 叩诊顺序为先左后右，由外向内，自上而下。,4.心脏听诊,心脏瓣膜听诊区,1.二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。 3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间。 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,2,1,3,4,5,听诊顺序：,心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,听诊内容 心率 60100次/分 心律 规则 心音 额外心音 杂音 心音以外的夹杂声音。 心包摩擦音,90,1）心率,每分钟心跳的次数。 正常人心率范围为60一100次/min， 3岁以下儿童多在100次min以上。 心动过速：成人心率超过100次min， 婴幼儿心率超过150次min， 心动过缓：心率低于60次min,91,2）心律,指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，吸气时心率增快呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。 听诊能发现的心律失常的是过早博动和心房颤动。 房颤听诊持点： 心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌细或短绌脉。,（3）心音听诊 第一、二心音机制,第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。,第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。,额外心音,舒张期额外心音： 舒张期奔马律： 概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4 与原有的S1、S2组成的节律，在心率 100次min时，极似马奔跑时的蹄 声故称奔马律。病理性第三心音。 种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚 期中期三种。,（4）心脏杂音,概 念： 是指心音之外的持续时间较长，性质特异 的声音. 产生机制： 各种原因使血流由层流变为湍流(骚动 血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生 振动而发出声音. 表现：收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音,（5）心包摩擦音,听诊特点: 1） 在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘 3、4肋间最响 2） 性质粗糙，呈搔抓样， 3） 与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩 心室收缩心室舒 张均出现摩擦音。 4） 与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩 擦音消失，心包摩擦音仍然存在。,临床意义: 常见于心包炎(结核性、非特异性、风湿 性、化脓性) 也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统 性红斑狼疮等。,97,五、腹部检查,一、视诊 二、触诊 三、叩诊 四：听诊,98,体表分区：四分法、九分法,99,1.视诊,、注意事项： 1、室内温暧，光线宜充足而柔和。 2、被检查者取仰卧位，暴露全腹。 3、医师常位于患者右侧。 、视诊内容 1、腹部外形 正常： 对称、 平坦，可表现为低平、饱满。 异常：膨隆、凹陷 2呼吸运动3腹部静脉曲张4.搏动、胃肠型、蠕动波、疝、皮疹、腹纹。,100,蛙腹,全腹膨隆：可见于腹腔积液，胃肠积气，腹腔内巨大包块，气腹，妊娠，肥胖等。,101,2.触诊,触诊内容 1）、 紧张度 正常时柔软。 增 加：因腹膜受刺激而痉挛。 板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。 揉面感：腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷，见于结核性腹膜炎，癌性腹膜炎。 局部腹肌紧张：急性胆囊炎，急性阑尾炎。 减低或消失：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌瘫痪等。,102,触诊,2）、压痛及反跳痛（腹部常见部位的压痛点）。 3、脏器触诊 ：肝脏触诊 方法：双手触诊法 正常时肋下1cm，剑突下3cm，质软，表面光滑，无压痛。 注意：大小，质地，表面状态和边缘，压痛，博动等情况。,103,肝脏触诊,104,脾脏触诊及大小测量,105,触诊,：胆囊触诊： 方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 肿大时见于急性胆囊炎，壶腹周围癌，胆囊结石， 胆囊癌。 Murphy征检查方法。 ：肾脏触诊： 方法：双手触诊法 正常肾一般不能触及，有时可触及右肾下 极，肾肿大见于肾积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾。 （5）：输尿管点压痛,106,Murphy征检查,107,输尿管压痛点,108,触诊,4）、 腹部包块： 注意：形态，大小，质地，压痛，博动，移动度与邻 近的关系。 正常腹部可触及的包块有： ：腹直肌肌腹和腱划 ：腰椎椎体和骶骨岬 ：乙状结肠粪块 ：横结肠 ：盲肠 ：右肾下极 ：腹主动脉,109,3.叩诊,方法： 常用间接叩诊法 正常： 鼓音（除肝、脾等所在位置外） 肝上界： 右锁骨中线第5肋间，矮胖者可高1肋 间，瘦长型可低1肋间。 肝下界：不易叩准。多以触诊确定 肝浊音界：扩大肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝。 缩小：暴发性肝炎，急性肝坏死，肝硬化，胃肠 胀气等。 消失：急性胃肠穿孔。 ：胃泡鼓音区,110,叩诊,明显扩大见于胃扩张及幽门梗阻。 明显缩小见于心包积液，左侧胸腔积液。 ：移动性浊音 腹腔游离腹水1000ml 卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图 ：肋脊角叩诊 1、方法： 2、主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、 肾结石、肾结核、肾周围炎等。 ：膀胱叩诊：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排 尿后转为鼓音。,111,移动性浊音检查,112,肝区、肾区、肋脊角叩诊（叩击痛）,113,卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图,腹水移动性浊音+,114,4.听诊,1、 肠鸣音 正常：4-5次/分 肠鸣音活跃：10次/分，见于急性胃肠炎，胃 肠道大出血。 肠鸣音亢进：次数多且响亮、高亢或金属音，见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘等。 肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急 性腹膜炎，麻痹性肠梗阻等 2.其他：血管杂音、摩擦音、搔弹音。,115,六、生殖器、肛门、和直肠,注意有无畸形注意有无畸形，肛裂、痔疮、肛瘘、,116,117,视诊、直肠指诊发现的病变部位，一般用时钟定位法予以记录。,118,七、脊柱、四肢检查,脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。脊柱检查内容： ：有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。 四肢检查内容：外形、活动度（运动障碍）,119,2) 四肢形态异常,（1）腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis ,RA）关节结核。 腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为园形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。 腕关节僵硬：见于RA。,120,一) 形态异常,（2）指关节变形 近端指间关节梭形肿胀：见于RA 爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。