温通针法治疗寒湿痹阻型膝骨性关节炎的临床疗效观察-毕业论文开题报告

学号：S1510512412 编号： 研究生学位论文开题报告及论文工作实施计划院 （部） 针灸推拿学院 学 科 （专 业） 针灸推拿学 研 究 生 姓 名 元 永 金 导 师 姓 名 赵 耀 东 入 学 年 月 2015 年 09月 开 题 报 告 日 期 2016年11月19日 甘肃中医药大学研究生处制填 表 须 知1、论文开题报告由研究生本人向评议小组报告并听取意见后，由研究生本人填写此表。2、论文开题报告填写完成后，必须经导师审批，院（部）意见签署，通过后方能提交。 3、研究生开题前应完成文献综述报告。博士生还需填写查新报告。查新工作可委托图书馆负责，也可在完成网络文献检索类研究生课程的学习或参加学校组织的网络文献检索培训后，自行组织查新检索，自行组织查新需要详细文献查新述评作为附件。自行查新报告须经导师审查后由开题报告评议专家组审核签字（或盖章）。4、本表一式三份，一份研究生自留放入本人“研究生学习档案材料袋”；一份交教研室或者学科，一份交研究生培养科，由院（部）保存并归入院（部）研究生教学档案。5、本表可在我校研究生处网站下载。本表电子文档打印时用A4纸张，格式不变，内容较多可以加页。一、学位论文开题报告论 文 题 目 温通针法治疗寒湿痹阻型膝骨性关节炎的临床疗效观察研 究方 向 传统针刺手法的基础与临床研究题 目 来 源国家部委省市其他经费数备注30000.00题 目类 型理论研究文献研究临床研究跨学科研 究其他论文开题前上网检索情况（硕士生可不作要求；博士生应填写并附查新报告）（一）、研究课题名称、立题依据及国内外研究现状1.课题名称 温通针法治疗寒湿痹阻型膝骨性关节炎的临床疗效观察2.立题依据2.1选题目的膝骨性关节炎（degenerative osteoarthritis of the knee KOA）是临床较为常见的慢性劳损性骨关节类疾病，极大的影响着广大患者的生活质量与经济收入。温通针法是我国著名针灸家郑魁山教授独创的特色手法。本课题是在导师及其他老师运用温通针法治疗膝骨性关节炎有效的基础上，进一步通过客观、标准的临床随机对照试验，观察比较温通针法在减轻膝关节疼痛、僵硬、功能受限，改善患者生活质量方面的价值。为临床治疗膝骨性关节炎提供一种简单实用、见效快、治疗频次少的针灸治疗方案，同时促进郑氏温通针法的临床研究和推广应用。2.2选题理论及实际意义 膝关节为全身负重的主要大关节，关节软骨退形性改变，引起关节面损伤，并累及软骨下，造成软骨下骨质破坏、骨赘形成，影响关节功能活动，并使关节腔内生化环境改变，进而累及滑膜、关节囊及其他结构产生不同程度损伤的慢性非细菌性炎症，更加剧了软骨及软骨下骨破坏。临床表现常以膝关节疼痛、僵硬、活动受限，甚至丧失活动能力为主。据X线普查数据显示，骨关节疾病的发病女性40-49岁为12.7%，65-69岁为33.3%；男性在上述年龄段分别为7.7%、18.1%1。我国是人口大国，随着人口老龄化进程的加快，膝骨性关节炎极大的影响着国民的生活质量、工作效率，同时也带来巨大的经济损失。对于膝骨性关节炎具体的致病机制目前尚无详细精确的解释，治疗方面现阶段主要包括非药物疗法、药物疗法及手术疗法2。一般非药物疗法对于症状较重者效果不明显；药物局部使用只能缓解症状，易于复发；西药口服目前只能缓解症状，尚无阻止病情发展肯定有效的药物，而且长期口服药物疗程长、毒副作用大、易于复发；服用中药汤剂或中成药也存在起效缓慢、胃肠反应明显、服用不便等缺点。相比之下，针灸治疗膝关节骨性关节炎由来已久，也是美国风湿病学会(ACR)指南与国内骨科学分会及风湿病学分会推荐支持治疗膝关节骨性关节炎有效的方法之一3。温通针法是我国已故著名针灸学家郑魁山教授在传统针刺手法的基础上，结合自己几十年的临床经验创立的特色手法。突出“温”、“通”、“补”的功效，具有散寒化湿、祛痰行气、活血化瘀、温通经络、扶正祛邪的作用。前期临床研究证实，温通针法对膝骨性关节炎患者的对疼痛的消除较迅速，能够明显改善膝关节的功能活动。且具有操作简便、起效快、疗效高的特点4,5。本课题通过客观、标准的临床随机对照试验，观察比较温通针法、平补平泻针法、口服药物在膝骨性关节炎临床疗效方面的差异，通过西安大略麦马斯特大学膝骨性关节炎评分量表(WOMAC)结合VAS主观疼痛评分法、关节炎影响评定量表(AIMS)、日本风湿病学年会膝骨性关节炎疗效判定标准(JOA)对其中每一项进行评估，并测量每组不同时期膝关节屈曲ROM，来分析比较观察各组治疗前后膝骨性关节炎的严重程度变化及患者的生存质量，为温通针法治疗膝骨性关节炎的有效性提供依据。3.国内外研究情况简介（附参考文献）3.1中医学对膝骨性关节炎的认识3.1.1对中医病名的认识 “膝骨性关节炎”是西医学病名，祖国医学中并没有专门的病名与之相对应，但最早在黄帝内经中所论述的“痹症”与本病症状相似6。在历代经典著作及文献中有关其病名的记载包括“骨痹”、“膝痹”、“历节”、“鹤膝风”、“痿症(骨痿、筋痿)”或“痹症(骨痹、骨关节痹、筋痹、痛痹)”等7。内经中讲“病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，雍闭经络，血气不行，故名为痹。风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜为着痹也。以冬遇此者为骨痹”。古今多数医家多从“痹症”或“痿痹”立论来解释其病机。3.1.2对中医病因病机的认识 中医学对本病的病机认识以正虚为内在因素，在外邪侵犯的基础上诱发8。此过程中肝肾气血亏虚、脾虚、瘀血、痰浊等为发病基础，合并风寒湿邪入侵所致的痹症兼证，发病与转归结合了脾虚、瘀血、痰浊等重要环节。医宗必读记载:“有寒湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也。肾虚，其本也”高度地概括了膝骨性关节炎正虚为本，外邪为标的病机。人到中年以后，肾阴明显亏虚，肝肾同居下焦，肝肾同源，肾阴虚必将导致肝阴虚，最后出现肝肾阴虚的病机。中藏经中记载“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也”阐明了骨痹与肾脏受损有关，肝主筋藏血、肾主骨生髓，张氏医通载有“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”指出肝肾亏虚与膝骨性关节炎密切相关。灵枢本神中讲“脾气虚则四肢不用”，指出脾的运化与肢体活动关系密切。太平圣惠方记载“夫劳倦之人，表里多虚，血气虚衰，膜理疏泄，风邪易袭，随其所感，而众痹生焉。”指出气血不足与痹症的关系。素问痹论载有“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”指出外感风寒湿与痹症的关系。直到现代普遍认为膝骨性关节炎病机以肝脾肾亏虚为本，气滞血瘀痰凝、风寒湿邪侵袭、痹阻经络为标9。3.1.4对中医证型的认识 中医病证诊断疗效标准将膝痹症分为肾虚髓亏证、阳虚寒凝证、瘀血阻滞三型。国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病诊疗方案将膝痹症分为四型10。包括：风寒湿痹证；风湿热痹证；瘀血闭阻证；肝肾亏虚证。有研究统计近10年临床文献中出现有关于膝骨性关节炎的证型共有18个之多，其中以肝肾亏虚证与寒湿痹阻证为多见。关于中医的辨证分型，目前尚没有统一的认识，各医家的辨证分型均不一致11。2015年中华中医药研究促进会骨科专业委员会公布的膝骨关节炎中医诊疗专家共识中有关于膝骨性关节炎证型的描述12包括：1.气滞血瘀证主症：关节疼痛如刺，休息后痛反甚；次症：面色黧黑；舌象与脉象：舌质紫暗，或有瘀斑、脉沉涩。2.寒湿痹阻证主症：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减；次症：腰身重痛；舌象与脉象：舌质淡，苔白腻、脉沉；3.肝肾亏虚证主症：关节隐隐作痛；次症：腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚；舌象与脉象：舌质红，少苔、脉沉细无力。3.2现代研究对于膝骨性关节炎的认识3.2.1病因现代研究从病因上将KOA分为原发性和继发性，原发性KOA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性KOA可发生于青壮年，多继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等13。对于原发性KOA的具体病因尚不明确，但目前研究发现其发生与年龄、性别、肥胖、骨内压、细胞因子影响、自由基学说、一氧化氮作用、基质金属蛋白酶降解学说、免疫因素作用、关节局部异常应力等诸多因素相关14。3.2.2发生机制现代研究证实KOA发病与以上因素造成血液微循环障碍、自由基代谢、内分泌紊乱等病理结果，相应的平衡机能紊乱，使关节内生化环境改变，引起非细菌性炎症，进而刺激关节囊、滑膜、韧带等结构，引起关节液分泌异常，进一步加重炎症的发展与软骨的破坏，造成恶性循环。随着实验研究的深入和分子生物学、免疫学等相关学科的飞速发展，除经典的骨内压增高及细胞凋亡学说对其发病机制的研究有了新的认识15，逐渐认为细胞因子、一氧化氮作用、基质金属蛋白酶(MMPS)降解、水通道蛋白等也参与到OA的发生发展全过程中。细胞因子是指某种可以调节细胞生理功能、介导炎症反应和参与免疫应答等活动的小分子多肽或糖蛋，根据其在软骨细胞代谢过程中发挥的作用主要分为分解性与合成性因子16，正常状态下两种因子维持着平衡水平，当两种细胞因子水平失衡就会导致骨关节软骨基质的降解和破坏，从而形成骨性关节炎。研究表明NO可以抑制型胶原al链mRNA的表达，使型胶原的合成受到抑制，并且可以激活MMPs增加胶原的裂解，抑制软骨细胞的增值，使软骨损伤后无法及时修复17。膝骨性关节炎的关节软骨细胞和滑膜分泌过量的MMPs，直接降解软骨基质中的型胶原和PG，不可逆的破坏胶原纤维网络18，并与NO协同造成关节软骨细胞外基质流失，从而加速软骨细胞的坏死与凋亡，就目前的研究来看，MMPs-13是MMPs家族中最有力的型胶原纤维降解酶。水通道蛋白通过调控关节软骨细胞中水的进出而调节其内环境，维持软骨细胞渗透压稳定并调节细胞外基质的合成及降解平衡，关节软骨上的水通道蛋白分布异常，软骨细胞生存的内环境被打乱，引起软骨细胞功能紊乱，软骨胶原和蛋白聚糖合成减少，导致关节软骨退变，进而诱发骨性关节炎19。由于膝关节滑膜炎或关节外伤后肿胀炎症反应时局部的免疫细胞增多，故部分学者认为KOA的发病过程也可能与自身免疫应答机制参与有关20。部分学者认为先天性或后天创伤性造成的膝关节内翻、外翻畸形，致使膝关节内外侧受力不均衡，单位面积软骨受力失衡，使其营养供应不均，引起软骨退行性病变出现膝骨关节炎21。3.2.2症状和体征 根据2007年骨关节炎诊治指南关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。关节肿大：膝关节因骨赘形成或关节积液会造成关节肿大。骨擦音或骨擦感：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音或骨擦感。关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。3.3针灸治疗KOA临床研究现状3.3.1针刺 严兴科等22将48例膝骨性关节炎患者按就诊顺序随机分为电针组(EA)16例、传统针法组(WPA)21例、普通针刺组(Acu)11例。发现就疼痛评分而言，WPA组的幅度最大，但三组间进步的幅度无显著性差异，说明WPA对疼痛的改善较为迅速。赵莉等23用芒针治疗膝关节骨性关节炎，患者治疗后疼痛较治疗前均明显改善(P0.01),且治疗组治疗效果优于对照组(P0.05)。刘康等24选内关、太冲穴组，针刺4周后观察疗效。结果：治疗后VAS评分、WOMAC量表的评分上均有明显改善。张倩如等25运用“补肾活血针法”，采用针刺加无瘢痕灸，针刺穴取膝关节局部腧穴,灸法穴取肾俞、血海。治疗2个疗程后Lysholm膝关节运动功能、VAS评分较治疗前均有改善(P0.05,P0.01)。3.3.2 针刺配合其他疗法3.3.2.1配合温针灸 熊国平等26采用短刺配合温针灸治疗膝关节骨性关节炎，有效率为93.3%，优于对照组的80.0%(P0.01)。张敏等27用平衡针加温针灸治疗中度KOA患者3个疗程后有效率为80%，且平衡针加温针组总有效率高于针刺组和西药组(P0.05)。3.3.2.2 配合中药离子导入 凌云等28将特定中药包绑住病变关节内侧进行离子渗透治疗，同时将灸盒置于患膝正中，治疗2个疗程后总有效率93.0%，高于对照组81.6%（P0.05）。3.3.2.3 配合口服药物 曹云忠等29采用针刺配合中药内服，对照组给予艾灸和中药内服(方剂同治疗组)的方法治疗，中药口服10日为1个疗程，连服4个疗程。针刺、艾灸均10次为1个疗程，隔日治疗1次，连续治疗2个疗程。结果：两组经相应时间治疗后LequesneKOA严重性指标治疗组疗效优于对照组（P0.05）。3.3.2.4 配合推拿 李冰30随机将100名KOA患者分成4组，即推拿+针灸组、推拿组、针灸组和基础治疗组，给予相对应的治疗，一月后比较疗效。发现各组WOMAC目视评分及临床疗效差异有统计学意义(P0.01)，针灸配合推拿组的疗效优于其他组。3.3.2.5 配合电针 王彤等31采用针刺配合电针治疗孟加拉人膝关节炎合并滑膜炎，用疏密波,中等频率使患者局部有麻胀感或肌肉产生微小颤动而不感到疼痛为度,并行适当推拿按摩，1个疗程(10次)后总有效率为82.4%。3.3.2.6 结合刺络放血疗法 王曙辉等32采用针刺阿是穴配合腘窝部浅表静脉刺络放血治疗膝关节骨性关节炎患者，对照组用单纯用针刺疗法。结果：治疗后与治疗前的疼痛分差值及生理功能分差值均大于对照组。3.3.3 其他针灸疗法3.3.3.1 针刀治疗 刘美荣等33在反阿是穴行超微针刀治疗膝骨性关节炎，超微针刀组在按压后疼痛缓解或消失的反阿是穴行超微针刀治疗，治疗1个月后两组疼痛VAS评分、Lysholm膝关节评分、患膝关节屈曲度数均较治疗前明显改善，且超微针刀组明显优于常规针灸组。杨义靖等34用针刀切割剥离膝关节内外两侧的关节间隙，采用自拟评定标准，随访时间6个月至1年，总有效率80%。3.3.3.2 温针灸 叶国平等35用长针深刺配合温针灸治疗膝骨性关节炎，并与西药常规口服盐酸氨基葡萄糖对比。结果：3个疗程后深温针灸组总有效率93.9，显著优于西药组87.1%，且在随访2个月内仍保持较好疗效。杨晓初36采用温针灸肌肉刺激法治疗120例KOA病人并与西乐葆口服对比，结果4周治疗后即时及治疗后3个月治疗组总有效率均高于对照组(P0.05)。黄振等37将用温针灸配合口服乌蛇土鳖胶囊治疗膝骨性关节炎患者，4周后观察组总有效率为86.7%，显著高于口服双氯芬酸钠的对照组66.7%(P0.05)。3.3.3.3 电针治疗 付慕勇38在辨证取穴的基础上配合电针治疗膝骨性关节炎，并与西药组口服布洛芬缓释胶囊及普通辩证针刺对比。结果：3组患者治疗前、治疗4周后WOMAC评分相当，但9周后比较，电针组要优于普通辩证针刺组和西药布洛芬缓释胶囊口服组。3.3.3.4 苗医弩药针疗法 熊芳丽等39用苗医弩药针疗法选取膝关节周围主要穴位治疗，对照组选取双侧膝眼、阳陵泉，湿重加阴陵泉，行常规针刺治疗，两组治疗后HA的含量较治疗前均有显著升高(P0.05)，治疗后NO含量较治疗前均有显著降低(P0.05)。3.4 针灸治疗KOA实验研究现状3.4.1 关节液检查3.4.1.1 羧化基质谷氨酸蛋白(ucMGP) Wu Bing等40研究表明在KOA患者的关节液ucMGP水平显著降低，而且说明了负关节液ucMGP水平与膝KOA患者的影像学严重程度正相关，因此指出ucMGP可作为评估KOA进展的生物标志物。3.4.1.2 炎症因子 林远方等41用推拿加温针灸治疗KOA患者，根据所得数据推断温针灸治疗KOA的作用机制可能是通过降低血清中白细胞介素1(IL-1)与肿瘤坏死因子(TNF-)水平，减少机体炎性细胞因子，减轻炎症反应及其中间产物对软骨基质的破坏，延缓软骨的退变，进而防止骨关节炎的进一步发展来实现的。Neogi T等42证明如滑膜炎或积液中的炎症是膝关节骨关节炎引起疼痛过敏的主要原因。同时骨髓病变(BMLs)似乎并不是KOA的致敏物。KOA早期针对炎症反应对症处理是合理的策略，通过此处理还可减少在膝关节骨性关节炎疼痛的严重程度。王春林等43用“拔伸松动手法”干预兔KOA模型于并测定关节液中白细胞介素1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF-)水平，推断上述手法可能是通过降低KOA模型兔关节液中IL-1和TNF-浓度，从而抑制IL-1和TNF-参与的炎症反应，缓解软骨基质的降解和软骨的破坏，有利于软骨破坏的修复。3.4.1.3 破骨细胞分化因子(RANKL)及破骨细胞分化抑制因子(OPG) 董宝强等44用艾灸治疗KOA患者，于治疗前后检测膝关节液中破骨细胞分化因子(RANKL)及破骨细胞分化抑制因子(OPG)表达水平的变化。指出RANKL及OPG的调节是通过降低RANKL水平，使与之在破骨细胞前体细胞表面受体竞争结合的OPG也随之降低，从而减少破骨细胞的分化，而以上二者都能参与介导炎症反应，艾灸等治疗可同时降低RANKL及OPG水平，如此既能抑制破骨细胞的分化，又能减轻以上两因子引发的关节内炎症，从而改善软骨的损害。3.4.1.4 前列腺素E2(PGE2)及一氧化氮(NO) 黄宇新等45对KOA模型大鼠行艾灸治疗，并测定关节液中PGE2及血清中IL-1、NO的水平变化。指出艾灸是通过抑制KOA大鼠关节液中PGE2、NO及血清中的IL-1水平，减缓软骨基质破坏、减轻炎症的发生发展来起效的。武永利46等用温针灸治疗KOA患者。发现经治疗后患者血清中IL-17、IL-18、NO、PGE2含量较治疗前均明显降低。据此指出温针灸可以通过降低患者血清中IL-17、IL-18水平来抑制多种炎性反应中间产物对软骨的侵蚀，抑制IL-18诱导软骨细胞产生的NO、PGE2改善KOA症状的。3.4.1.5 各类生长因子 黄冬娥等47用电针与西药治疗KOA患者，指出电针是通过降低患者IL-1，并升高TGF-1来拮抗IL-1参与的炎性反应的中间产物对软骨基质的破坏，刺激软骨细胞的增殖分化与胶原的合成，从而促进软骨的修复，达到改善膝关节功能的目的。高亮等48对KOA模型家兔行温针灸干预，测定家兔膝关节软骨TGF-1和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的水平变化。据此表明：温针灸能调节KOA关节软骨TGF-1和IGF-1保持在适当的水平，促进软骨修复，起到治疗KOA的作用，但在KOA早期IGF-1的过度表达同样不但不增加软骨的修复，甚至会造成骨赘的形成。张艳玲等49用温针灸治疗KOA患者发现经治疗患者血清中IGF-1、TGF-和成纤维细胞生长因子-2(FGF-2)含量均明显升高。并指出以上治疗能够引导成纤维细胞的生成与增殖，增加软骨细胞集落形成，抑制软骨细胞的骨化，并通过增加基质干细胞向成骨细胞转化，增加新骨的形成、蛋白多糖与型胶原的合成，促进损伤软骨的修复。3.4.2 相关激素与蛋白 范荣等50用温针灸治疗KOA患者，在治疗前后分别测定血清骨保护素(OPG)、降钙素(CT)及骨钙素(BGP)，提出温针灸是通过激活OPG来抑制破骨细胞的增殖，并通过升高BGP改善骨生成来抑制关节退型性变的。陈益丹等51比较不同针灸方法对KOA模型家兔血清中IL-1、TNF-、转化生长因子-1(TGF-1)、基质金属蛋白酶-1(MMP-1)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)及金属蛋白酶组织抑制剂- 1(TIMP-1)含量的影响。指出针刺、温针灸、电针等早期干预治疗可调节参与软骨基质降解、促进软骨细胞分化的细胞因子及基质金属蛋白的表达，使保护性和降解性因子的作用趋于平衡，促进模型膝骨性关节炎的修复。蔡国伟等52用热敏灸与电针治疗KOA患者，指出OPN与T细胞表面整合素受体结合，可抑制体液免疫而促进细胞免疫，双向调节炎症反应及其中间产物的水平，抑制OPN对软骨细胞凋亡的诱导，以及MMP-3对基质蛋白底物与软骨基质的降解，改善关节软骨的进行性破坏。熊勇等53用温针灸干预兔模型(KOA)，提出温针灸是通过提高软骨凋亡相关蛋白Bcl-2蛋白表达，降低Bax蛋白表达来抑制膝关节软骨细胞的过度凋亡，从而防治KOA症状的。梁楚西等54用针刀及电针治疗模型兔KOA，指出BGP可抑制破骨细胞增殖，针刀可能通过影响软骨力学环境，改善平衡失调的膝关节力学环境，促进Col-、聚集蛋白聚糖(Aggrecan)蛋白表达，降低MMP-3的蛋白表达水平，从而减缓软骨外基质降解，减缓关节退变，达到治疗KOA的目的。3.4.3 骨内微循环及血液流变学改变 Berckmans55等指出KOA 模型滑液中血管内皮生长因子(VEGF)明显升高。升高的VEGF 促进关节内血管内皮细胞增生、新生毛细血管形成、血管通透性增加、炎症介质聚集，加重炎症反应，造成恶性循环，持续了滑膜的炎症。杨改琴等56对KOA模型家兔膝关节周围刺络放血；说明膝关节周围瘀曲静脉刺络放血能消除局部的炎性细胞及血液高粘滞状态，改善骨内微循环的病理改变，阻断骨内高压形成的恶性循环，减轻软骨的破换来实现改善KOA症状的。李秀彬等57用隔物温和灸治疗KOA患者，以上治疗可解除膝关节“瘀血状态”，缓解血液黏稠度性、聚集性、血液流变学和动力学性质，从而改善软骨血供及静脉回流障碍，降低骨内压，抑制软骨局部缺血性坏死，加快局部病理性废物的清除，减少炎症产物堆积，最终实现缓解KOA症状的。3.4.4 软骨细胞保护物Serena Guidotti等58指出糖原合成酶激酶-3(GSK3)活性是维护关节软骨细胞增殖和面形态的必备条件，GSK3在OA患者软骨体内的活动性减低，它是代替受损的软骨细胞线粒体功能的需要，从而促进组织的平衡和预防氧化损伤，肥大和衰老，减轻KOA的症状。韦桂勇等59用电针干预KOA模型家兔3周，并检测各组软骨细胞凋亡情况。指出：电针是通过抑制家兔KOA模型软骨细胞的过度凋亡，减轻膝骨关节软骨的退变达到效果的。林瑞珠等60观察回医烙灸疗法对KOA模型兔关节软骨细胞凋亡的影响，发现烙灸疗法能够减缓兔软骨细胞凋亡，延缓KOA病情的进展。虞记华等61用电针干预KOA模型家兔，在治疗末发现电针可激活软骨SIRTl的表达，抑制p53表达等多途径共同来减轻软骨细胞的凋亡，控制软骨退变和破坏，改善软骨细胞退行性变。张梅等62用膏药外敷联合电针治疗KOA患者，发现上述治疗能够促进滑膜内衬B型滑膜细胞、单核吞噬细胞分泌关节液透明质酸(HA)，又能降低IL-1含量、MMP-1阳性表达率，减轻炎性反应及软骨间质胶原的病理性降解，从而改善膝骨性关节炎症状，促进关节修复。熊芳丽等63用苗医弩药针治疗KOA患者，并于治疗前后测定HA、NO的含量变化，指出弩药针疗法治疗KOA是通过增加HA和减少NO含量的方法来改善关节功能的。3.4.5 干细胞治疗 WANG Wen等64关节炎的发生，可能与骨髓间充质细胞的数量，表型和分化潜能减低有关。骨髓间充质干细胞的关节内交付，开辟了新的途径，治疗的骨性关节炎。临床前和临床试验证明了可行性，安全性和有效性的理学硕士课程。Wnt/-连环蛋白、骨形态发生蛋白2、丝裂原活化蛋白激酶信号通路已被证实参与KOA和MSC治疗的作用机理。3.4.6 神经递质嵇波等65以针刀松解与电针干预大鼠KOA模型，在治疗后测定中枢神经5-HT、NE、DA等水平变化，指出电针及针刀松解可以纠正OA造成的脑及脊髓中处于失衡状态的5-HT、NE、DA，从而达到缓解与控制KOA症状的作用。郭长青等66用针刀及电针治疗KOA模型大鼠，于治疗前后测量其中枢不同部位亮氨酸-脑啡肽(L-ENK)的变化。指出针刀松解法可能是通过调节KOA大鼠L-ENK在脊髓及脊髓以上水平，调节镇痛物质的下行释放来缓解其症状的。陈幼楠等67用针刀松解干预KOA模型大鼠，测定大脑不同部位-内腓肽(-EP)水平。指出KOA模型关节局部症状减轻可能与针刀松解对KOA大鼠中枢各水平的-EP良性调节有关。3.4.7 关节、韧带力学张秀芬等68用针刀治疗KOA患者，并与电针治疗对比JOA评分、足底压力分值、影像学表现，指出针刀可以针对病因，松解受压的神经末梢，促进病变组织修复，纠正关节力学平衡失调。付达尔丽等69用针刀、针刺干预KOA模型家兔，观察行为学、内外侧副韧带标本拉伸、蠕变和应力松弛试验，指出针刀和针刺干预能改善模型兔KOA的疼痛、肿胀、步态、活动度等行为学指标同时还可改善应力、位移、应变、弹性模量和枯弹性特性等韧带的生物力学指标。3.4.8 基因的表达杨丽萍等70用温针灸治疗虚寒型KOA，并对患者治疗前后的基因芯片作比较，发现差异表达基因449条，差异表达通路10条，涉及能量代谢通路2条，细胞信号转导通路4条，说明温针灸是是通过多种信号转导途径调控多条基因表达来治疗虚寒型KOA的。谭从娥等71用温针灸治疗肾阳虚型KOA，在治疗末用软件筛选到32个显著表达基因，基因功能注释结果提示炎症反应、信号转导类基因显著表达、免疫功能有关通路3条、信号转导通路1条。说明温针治疗肾阳虚证膝骨关节炎是通过修复涉及到炎症反应、免疫功能、信号系统等多方面基因片段与信号通路来实现的。针灸治疗膝骨性关节炎的疗效已得到普遍认可，近年来文献记载也逐年增加，相关研究水平也有所提高。随着各种新方法、新技术的运用，针灸治疗膝骨性关节炎的方法也出现了多元化，均有着可观的疗效。而且目前对于针灸治疗KOA的机理研究已涉及细胞因子、各类生长因子、软骨细胞凋亡的相关因子及其抑制因子、蛋白酶与抑制剂、基因、行为学及生物力学等方面，并取得了值得肯定的研究成果，阐明了部分机理。但相关研究仍存在一定的不足：(1)部分研究各组采用的干预方式混乱，组间的干预量无法实现统一，使得组间可比性极大的降低。(2)相关研究很少提及随访情况及有关干预方法的不良反应，使各研究不够完善严谨，质量不高。(3)各研究的干预多集中于温针灸、艾灸、针刀、电针等方式，对于针刺手法、针刺特殊组穴等临床行之有效的治疗方法机理的研究基本上是空白的。(4)实验动物模型的建立，特别是中医证型模型的建立标准不统一，部分研究未对所造动物模型进行客观评定，未达成统一的模型水平，增加非实验因素。因此今后的研究中应注重治疗前后症状、各客观检查指标的量化评定，以及组间干预量的一致性。同时注重随访，关注远期疗效，注重不良反应的记录，在机理研究方面特别是近年来较为匮乏的基因表达的研究，细化研究指标；注意其他临床有效干预方式的研究；尽可能建立统一实验动物模型标准。从而提升相关研究的科学性与实用性，更好地提升针灸治疗KOA的临床疗效。3.5 近10年温通针法研究现状 徐兴华等72采用“温通针法”针刺风池治疗眼肌型重症肌无力30例，随访3个月，10例好转；17例上胞下垂有不同程度的改善；3例上胞下垂无改善，总有效率达90%。赵耀东等73用“温通针法”治疗膝关节骨性关节炎患者30例，并以平补平泻治疗以及穴位注射玻璃酸钠作为对照，发现温通针法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效优于平补平泻针法和玻璃酸钠穴位注射。王延玲等74观察温通针法对腰椎间盘突出症的疗效，以电针及普通针刺作为对照，结果温通针法、电针疗法治疗腰椎间盘突出症疗效优于普通针刺方法。赵耀东等75运用温通针法治疗慢性前列腺炎并用常规针刺、口服前列康作为对照。 发现温通针法疗效明显优于常规针刺和前列康药物治疗。徐兴华等76针刺风池穴施以温通针法治疗干眼症，运用捻转平补平泻法；常规针刺组取穴作为对照，比较两组疗效、泪液分泌量与症状总评分。发现温通针法治疗干眼症疗效明显优于常规针刺。雒成林等77在风池穴行温通针法治疗特发性突发听力损失(ISHL)，并与常规针刺及口服耳聋左慈丸相对照，发现温通针法治疗ISHL疗效显著，对听力的改善优于常规针刺和药物治疗。口锁堂等78针刺以合谷、太冲为主，用温通针法治疗更年期烦躁症，并以口服地西泮片作为对照，发现温通针法针刺四关穴为主疗效优于地西泮片。赵耀东等79取模型前列腺炎大鼠关元、曲骨、行间行温通针法，以药物前列康灌胃、平补平泻针法及空白模型作为对照，发现温通针法组血清TNF-、IL-1含量明显降低，但与平补平泻针法相比无统计学意义。王允娜等80取模型血管性痴呆大鼠百会、大椎、照海、三阴交穴施以温通针法治疗，并与捻转手法、空白对照、尼莫地平悬浊液相对照，捻转组与温通组还原型谷胱甘肽(GSH)、维生素E(VE)含量明显增加。（二）、研究目标、研究内容及拟解决的关键性问题1.研究目标 观察“温通针法”治疗寒湿痹阻型膝骨性关节炎的临床疗效，为临床“温通针法”治疗该病提供客观依据。2.研究内容 将入选的108例寒湿痹阻型膝骨性关节炎的患者按就诊顺序编号，随机分为温通针法组、平补平泻组、药物对照组。给予相应的治疗后，通过WOMAC量表、日本风湿病学年会膝骨性关节炎疗效判定标准(JOA)72、关节炎影响评定量表(AIMS)，对患者膝关节的疼痛、晨僵、活动受限等症状及患者的生存质量评价，并采用膝关节屈曲ROM进行量化评估，来分析各组治疗前后膝骨性关节炎的严重程度及患者的生存质量。3.拟解决的关键性问题（1）观察“温通针法”针法治疗寒湿痹阻型膝骨性关节炎的临床疗效。（2）为“温通针法”能有效缓解寒湿痹阻型膝骨性关节炎痛、僵、活动受限等症状，提高患者生活质量提供依据。（三）、拟采取的研究方法、技术路线、试验方案及其可行性分析1.研究方法将符合纳入标准的108例寒湿痹阻型膝骨性关节炎的患者先按就诊顺序编号，采用分层随机化的方法分为温通针法组、平补平泻组和药物对照组，每组各36例。分别施以相应的治疗，在治疗10天、治疗20天、治疗30天时进行信息采集计算，并对照分析各时间点WOMAC、JOA、关节炎影响评定量表(AIMS)、膝关节屈曲ROM积分情况。2.技术路线就诊患者 诊断标准 纳入标准 排除标准入选病例WOMAC、JOA、AIMS、膝关节屈曲ROM分层随机化温通针法组药物对照组平补平泻组 数据统计分析与疗效评价WOMAC、JOA、AIMS、膝关节屈曲ROM分别给予相应的治疗，并在治疗10天、治疗20天、治疗30天（结束）进行信息采集 3.试验方案3.1 临床资料3.1.1 病例来源甘肃中医药大学附属医院针灸科门诊入选的寒湿痹阻型膝骨性关节的患者。3.1.2 诊断标准3.1.2.1 西医诊断标准 参照2007年中华医学会骨科分会骨关节炎诊断及治疗指南中关于膝骨性关节炎的诊断标准131.近 1个月内反复膝关节疼痛2 .X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 3.关节液(至少2次)清亮、黏稠, WBC2000个/ml 4.中老年患者(40岁) 5.晨僵3分钟 6.活动时有骨摩擦音(感) 综合临床、实验室及X线检查,符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节骨性关节炎。3.1.2.2 中医诊断及证型标准 参照膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)121.气滞血瘀证1)主症：关节疼痛如刺，休息后痛反甚；2)次症：面色黧黑；3)舌象与脉象：舌质紫暗，或有瘀斑、脉沉涩。2.寒湿痹阻证1)主症：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减；2)次症：腰身重痛；3)舌象与脉象：舌质淡，苔白腻、脉沉。3.肝肾亏虚证1)主症：关节隐隐作痛；2)次症：腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚；3)舌象与脉象：舌质红，少苔、脉沉细无力。4.气血虚弱证1)主症：关节酸痛不适。2)次症：少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面上少华。 3)舌象与脉象：舌淡，苔薄白；脉细弱。3.1.2.3 纳入标准1.符合西医膝骨关节炎诊断标准；2.年龄在40-80岁之间；3.近一个月内未服用药物及采用其它治疗方式；4.经伦理委员会审查批准，患者知情同意并同意签署知情同意书者。3.1.2.4 排除标准 1.不符合纳入标准者； 2.膝关节间隙明显狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨强直者；3.有严重膝关节内外翻畸形或系统性骨关节病；4.合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者，化学物质所致的职业性膝骨关节炎，药物引起的膝骨关节炎；5.合并有风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风等其他膝关节疼痛性疾病者；6.孕妇及哺乳其妇女；7.不能配合治疗及试验观察者。3.1.2.5 剔除标准1.治疗中出现严重不适者，不能坚持接受治疗者；2.在治疗期间进行了其他对膝骨性关节炎有疗效的治疗者；3.突发严重疾病如心脏病、肺炎等疾病者；4.患者因个人原因不再配合研究者安排，或研究者认为患者依从性差，不适合进行本研究者；5.患者因遗忘、忙碌等原因未能按时完成治疗。符合上述五条中任意一条者，将从研究中剔除。3.1.2.6随机方法将符合研究要求的108例患者，按照就诊时症状的严重程度，依据WOMAC量表分为轻、中、重三层，每层各36例；在每层中按照虚拟的就诊先后顺序进行编号；再从“随机数字表”针对每一层各查出36个随机数(如遇到相同的数字则去掉并向后查)，将所获得的随机数字按照编号顺序分配给每位患者；再将每层的随机数由小到大编秩（秩次为R）；最后确定R为112者入温通针法组，R为1324者入平补平泻组，R为2536者入药物对照组。把随机分组的结果制成卡片，封入不透光的信封并编写就诊序号备用。3.1.2.7 温通针法操作 左手拇指或食指切按穴位，右手将针刺入穴内，候气至，左手加重压力，右手拇指用力向前捻按9次，使针下沉紧，针尖拉着有感应的部位连续小幅度重插轻提9次，拇指再向前连续捻按9次，针尖顶着有感应的部位推弩守气，使针下继续沉紧，同时押手施以关闭法，以促使针感传至病所，产生热感，守气13 min，留针后，缓慢出针，按压针孔73。3.1.2.8 中止标准 1.治疗过程中出现严重不良反应使治疗无法继续者；2. 在研究过程中发现所定临床研究方案有重大失误、难以评价治疗措施效应；或者设计好的方案、在实施中发生了重要偏差(如盲底泄漏、未随机等)、难以评价效应。3.1.2.9 针刺不良反应记录处理与脱落病理的处理1.不良反应出现的时间与试验的时间吻合；2.不良反应不能用其它原因解释；3.暂停试验后不良反应消失。同时具备以上3项，按本试验不良反应处理。针刺操作进行之前，应向患者及家属做好解释工作，当患者在针刺过程中出现晕针、弯针、滞针、断针与血肿等意外情况及其他不良反应时，应及时停止试验。当受试者脱落后，研究者应尽可能与受试者联系，询问理由、记录最后一次治疗时间及与疗效有关的数据资料，尽可能完成更多的评估项目。可将其最后一次的主要疗效指标结果转接为最终结果进行统计分析。最终所有脱落病例均应将病例基本情况，基线资料及有关疗效评价进行汇总，统计分析，以减少结局偏倚。3.2 治疗方案3.2.1 温通针法组 （1）取穴： 参照第九版全国高等中医药院校规划教材针灸治疗学中有关于膝骨性关节炎寒湿证的取穴原则74选用：血海、鹤顶、梁丘、内膝眼、膝中、犊鼻、阴陵泉、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲（2）操作：使用0.3040mm华成牌无菌不锈钢一次性针灸针。嘱患者取仰卧位，碘伏皮肤常规消毒后进针。在患膝血海、鹤顶、梁丘、阴陵泉、足三里、阳陵泉等穴行温通针法操作，至针感达病所，膝痛缓解为止；余穴普通针刺操作，留针30 min。每日一次,10次为一个疗程，共3个疗程，疗程中间休息2天。3.2.2 平补平泻组 （1）取穴同温通针法组。 （2）操作使用0.3040mm华成牌无菌不锈钢一次性针灸针。嘱患者取仰卧位，碘伏皮肤常规消毒后进针。患侧血海、鹤顶、梁丘、阴陵泉、足三里、阳陵泉依次操作，各行平补平泻操作1min，留针30 min，余穴普通针刺，每日一次，10次为一个疗程，共3个疗程，疗程中间休息2天。3.2.3 药物对照组3.2.3.1药物九力（盐酸氨基葡萄糖片）（0.75mg/片，江苏正大清江制药有限公司，国药准字H20060647，铝塑板包装，6片/板，1板/盒，2板/盒或3板/盒）。3.2.3.2服用方法口服，一次1片，一日2次，吃饭时或饭后服用。3.3疗效观察3.3.1临床综合症状体征疗效评定标准 参照2002年中药新药临床研究指导原则(试行)75及2012年版中医病证诊断疗效标准76中有关骨性关节炎的临床研究指导原则，制定出膝骨性关节炎的综合疗效评价标准。 临床治愈:中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少90%，观察3个月未见复发。 显效:中医临床症状、体征明显改善，或平时症状消失，仅偶在某些诱因下发作，证候积分减少70%。 有效:中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。 无效:中医临床症状、体征均无明显改善、甚或加重，证候积分减少30% 本研究以膝骨关节炎指数评估量表WOMAC（见附表2）与膝骨性关节炎疗效判定标准(JOA)（见附表3）积分相加，用尼莫地平法计算各项症状改善程度。 计算公式：(初诊积分-治疗结束积分)初诊积分100%。其中90%为治愈，70%为显效，30%为有效，30%为无效。3.3.2 生存质量评定 采用关节炎影响评定表(AIMS)77（见附表4），于治疗前，治疗开始后的10天、20天、30天分别测量，并比较各组AIMS积分的改善情况。3.3.3膝关节的屈曲ROM测定 于治疗前，治疗开始后的10天、20天、30天分别测量（见附表5），并比较各组膝关节的活动度的改善情况。3.4统计学方法符合正态分布的计量资料用均数标准差(Xs ),计数资料用构成比(%)描述,统计分析由数据统计者采用SPSS20.0统计软件完成。计数资料用2检验；多组比较时,方差齐时用单因素方差分析，方差不齐时用秩和检验；等级资料用Radit分析。取检验水准=0.05，P0.05为有统计学意义。4.可行性分析 （1）甘肃中医药大学附属医院针灸科门诊收治大量膝骨性关节炎患者，且可完成本研究制定的针灸及口服药物的不同方式的治疗，能为本研究提供充足的病例来源。（2） 在导师指导下已熟练掌握“温通针法”的操作要领。参考文献1吴启富,范永中,叶志中.常见风湿病中西医结合诊疗指南(草案)、骨关节炎中西医结合诊疗指南J.中药药理与临床,2013,29(6):150-155.2金凤羽. 原发性膝骨性关节炎的非手术治疗J. 中国组织工程研究,2013,17(30):5531-5538.3陈庆奇,龚敬乐.基于国内外指南的适用于我国全科医疗的膝骨关节炎诊治流程J.中国全科医学,2016,19(2):125-129.4赵耀东,韩豆瑛,刘强.“温通针法”治疗膝关节骨性关节炎:随机对照研究J.中国针灸,2016,36(9):919-922.5徐兴华,代东良,方晓丽.“温通针法”针刺风池穴为主治疗眼肌型重症肌无力30例J.中国针灸,2016,36(9):939.6刘锐滨.温针灸对气滞血癖型膝骨性关节炎的临床观察D.广州中医药大学,2014,4-5.7王轩,刘艳平,李引刚.膝骨性关节炎当以骨痿论治J.山西中医学院,2008,9(3):468杜以宽,马民,唐勇.中医对骨性关节炎病因病机的认识J.浙江中医药大学学报,2009,33(2):155-156.9丁琼浩,敖亮,何昌栋.膝骨性关节炎的病因病机及用药分析J.中医临床研究,2014,6(7):14-17.10潘雪璟.回顾性研究膝骨关节炎中医证型与临床指标之间的关系D.北京中医药大学,2016,3211李具宝,张磊,屈尚可.膝骨关节炎近10年文献中内服方药功效和中医证型分析J.中国中医骨伤科杂志,2014,22(3):20-24.12中华中医药研究促进会骨科专业委员会.膝骨关节炎中医诊疗专家共识J.中医正骨,2015,27(7):4-5. 13中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)J.中国临床医生杂志,2008,36(1):28-30.14尹志强,潘惟丽,金昊.骨性关节炎病因的研究进展J.现代生物医学进展,2016,16(07):1371-1389.15袁普卫,杨威,康武林等.骨性关节炎发病机制研究进展J.中国骨质疏松杂志,20