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以家庭为中心的护理Familyhealthcare,万宏伟上海交大护理学院,2,内容提要,（一）家庭的概述（二）家庭护理（三）家庭访视,3,一、家庭的概念,家庭是以婚姻和血缘为纽带的社会生活组织形式，是社会的基本单位，是个体生活的重要环境具有血缘、婚姻、供养和情感上承诺的永久关系家庭对预防矫正和护理家庭成员的健康问题负有一定责任,4,家庭包含的几种关系,婚姻：中心纽带、合法性血缘：最古老亲缘：丰富了家庭资源感情：灵魂“没有感情的婚姻是不道德的”伙伴：性生活配偶和伴侣经济：人口生产关系：家庭独一无二的功能社会化关系：抚养监护和责任,5,家庭的类型,根据家庭的代系和亲子关系：核心家庭nuclearfamily:由父母及未婚子女组成、夫妇无孩特点：结构简单关系较稳定、资源少67%主干家庭linearfamily:父母、已婚子女及第三代组成传统联合家庭compositefamily:由核心家庭及其较近的亲戚组成，如叔叔姑姑姨妈等其他类型:如兄弟姐妹组成的家庭单亲单身、同居、同性恋家庭等问题一般较多，如缺乏照顾经济困难孤独,6,家庭的发展阶段,形成期：结婚扩展期：孩子出生收缩期：孩子独立成家衰弱期：退休？夫妻一方去世社区护士：帮助家庭及其成员克服和预防各阶段的健康问题,7,家庭生活周期familylifecycle,8,二、家庭的结构,家庭结构：指家庭内部的构成和运作机制反映家庭成员之间的相互作用和相互关系这种相互关系从六方面考虑：,家庭权力结构家庭角色交流方式家庭界限家庭气氛与生活空间家庭价值观,9,（一）家庭权力结构familyauthoritystructure,反映权力在家庭内部的分布情况决策时谁的作用最大，谁的作用次之决定时家庭成员之间的相互作用方式,类型：,传统权威型（父亲）,工具权威型（经济、男权）,感情权威型（“妻管严”）,分享权威型（协商、民主）,10,（二）家庭角色familyrole与特定身份相关联的行为模式,家庭角色是家庭成员的特定身份、职能，家庭中的相对位置与其他成员的相互关系家庭角色的弹性-角色丛，各成员要适应自己的多种角色模式家庭角色功能的优劣是影响家庭功能的重要因素,11,（三）交流方式,家庭成员间相互作用的关键是相互间交换信息、沟通感情、调控行为、维持家庭稳定的有效手段,12,家庭沟通类型,沟通的内容是否与感情有关：情感性沟通机械性沟通沟通时表达信息的清晰程度：清晰性沟通模糊性沟通沟通时信息是否直接指向具体的接受者：直接沟通间接沟通如果沟通失败，家庭陷入困境冷暴力,13,（四）家庭界限,控制成员在家庭对外活动的规则篱笆墙如爱情生活的专一性和排他性极端不通透都存在弊端“与世隔绝”界限不清或过分通透：受外界干扰威胁,14,（五）家庭气氛与生活空间,家庭气氛指感情气氛，决定于成员间相爱程度、个人风格、个性、沟通通过家庭成员间的交往表现出来生活空间：居住空间及成员间的分配生活空间对夫妻感情发展有影响（时空）家庭气氛淡薄、在外寻求精神安慰对孩子学习、成长有影响影响老人的休息等,15,（六）家庭价值观,是一种态度和信念是家庭判断是非的标准受传统、宗教、社会文化环境、伦理道德、法律规范等影响影响各成员的思维、行为方式以及对外界干预的感受和反映性行为直接影响到就医行为，影响维护家庭健康,16,细胞核,细胞外液,细胞器,细胞质,细胞膜,家庭结构动力学,C膜：家庭界限C核：家庭权力中心C质：感情气氛和空间C器：成员及其角色遗传信息和生物学规则：传统观念、伦理道德、法律限制信息传递和调控：沟通方式C外环境：社会、社区、资源,17,三、家庭的功能familyfunction,满足情感需要的功能生殖和性需要：生育子女、满足性欲抚养和赡养：相互的责任和义务经济的功能：最基本的消费单位社会化功能卫生保健的功能赋予成员社会地位、宗教功能、政治功能,18,家庭与健康,健康家庭的特征：有良好的交流氛围能增进家庭成员的发展能积极面对矛盾和解决问题有健康的居住环境和生活方式与社区保持经常性的联系,19,家庭对健康的影响：,遗传与健康疾病传播（母婴：肝炎、艾滋病）对儿童发育及社会化的影响对成人发病率和死亡率的影响（生活压力事件）丧偶、离婚、独居使死亡率增高对疾病恢复的影响对求医行为、生活方式的影响家庭对健康影响的可能机制：直接影响心理和生理的途径影响行为的途径如饮食、吸烟、锻炼等,20,四、家庭资源,家庭资源充足与否，直接关系到家庭及成员对压力和危机的适应能力家庭资源,家庭内资源,家庭外资源,21,（一）家庭内部资源FAMLIS,经济支持financialsupport维护支持advocacy对成员名誉、地位、健康等维护和支持医疗处理medicalmanagement提供及安排医疗照顾爱的支持love满足家人情感需求信息和教育information&education结构支持structuralsupport,22,（二）家庭外资源SCREEEM,社会资源：Socialresources亲朋好友及社会团体的关怀文化：Culturalresources宗教：Religiousresources经济：Economicresources教育：Educationalresources环境：Environmentalresources医疗：Medicalresources,23,五、家庭压力事件,生活压力事件主要来源于家庭内部如丧偶、离婚、伤病、失业、退休、负债家庭危机家庭对压力事件的认知及适应能力家庭资源充足可恢复平衡资源不足或缺乏易陷于危机,24,家庭的压力pressure,家庭中所发生的重大生活改变结婚分居或离婚生产、流产或收养子女患严重疾病或残障年老、死亡道德行为问题：酗酒、通奸、滥用药物、吸毒、少年犯罪,25,与健康伤害相关的主要家庭事件,家庭冲突：举例13岁女孩企图自杀：与父亲常常深夜对家人施暴有关离婚引起极大的愤恨、悲伤严重的疾病和伤残对家庭生活和家人精神心理有重大影响失业失去收入和改变社会地位等丧失亲人严重的感情创伤移民或家庭远距离迁移被迫（难民）,26,家庭危机familycrisis,耗竭性危机exhaustivecrisis：弱而持久的紧张事件（瘫痪）急性危机acutecrisis：强而突发的紧张事件,27,第二节、家庭护理homehealthnursing,为促进家庭系统及其成员达到最佳的健康水平而进行的护理实践活动结合两种观点开展家庭护理：把家庭作为护理服务对象把家庭作为个体成员的环境,28,目的,协助家庭发现有碍健康的问题借助家庭实施卫生保健协助全家获得身心健康方法是家庭访视,29,原则,与家庭成员建立良好的人际关系提供有关医疗护理协助协助家庭成员心理和社会的适应协助改善健康的环境与生活协助充分运用家庭资源协助家庭参与社区生活,30,一、家庭护理中应用护理程序方法,NursingProcess,家庭护理效果评价,实施家庭护理措施,家庭护理诊断,制定家庭护理计划,家庭评估收集资料,设立家庭护理目标,31,了解家庭结构和功能，分析健康状况、资源为促进家庭健康提供依据客观评估：环境、背景、条件、结构和功能主观评估：成员的主观感觉、愿望和反应分析评估：用家庭结构学、家庭系统原理和家庭发展规律来分析家庭结构、功能、家庭生活周期状况工具评估：家庭评估工具（调查量表）,（一）家庭评估familyassessment,32,家庭评估内容,个体需求的评估家庭子系统评估家庭单位的评估家庭环境的评估,家庭基本资料家庭内部结构家庭功能家庭发展阶段家庭适应和应对家庭资源,33,、家庭结构评估,家系图（genealogychart）一般由三代人组成，从上到下辈分降低，从左至右年龄降低夫妻双方的家庭都可包含在内每个成员的符号旁边，可按需要加注年龄及结婚、离婚、死亡、退休等生活事件家族谱*:利用家系图谱、社会关系图描述家庭结构、家庭关系网络、医疗史,34,包括3或3代以上所有成员所有家庭成员的姓名年龄或出生日期任何死亡:死亡年龄或日期及死因家庭成员的主要疾病或问题标出在同一处居住的成员结婚和离婚日期将子女由左至右按年龄大小依次列出使用的符号及其图例,家系图-设计原则,35,家系图示例,第一代,第二代,第三代,65,63,46,42,18,38,10,40,36,37,38,39,40,41,、家庭功能评估,家庭圈病人画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈代表自己和他认为重要的人圈的大小代表权威性或重要性的大小圈之间的距离代表亲疏程度反映病人对家庭的看法，在家庭中的地位以及和其他成员的关系家庭圈代表当前的情况，需要持续地修正,42,家庭圈示意图,P,P,父,母,兄,43,Smilkstein1978年设计用于检测家庭功能的问卷，包括两部分第一部分测量个体对家庭功能的整体满意度第二部分是了解个人与家庭成员间个别关系关系的评判采用多级排序法良好、较差、恶劣三种程度经常这样2分；有时这样1分；几乎很少0分总分0-7分家庭功能良好；4-6分障碍；0-3分严重障碍,、家庭关怀度指数APGAR问卷,44,家庭功能APGAR评估问卷,45,简易APGAR问卷的名称和含义,名称含义适应度遭遇危机时，解决问题的能力合作度分担责任和共同决定的程度成熟度互相支持达到心身成熟程度和自我实现的程度情感度家庭成员之间相爱的程度亲密度共享时光、金钱和空间的程度,46,家庭生活周期(familylifecycle)指家庭遵循社会与自然的规律所经历的产生、发展和消亡的过程,、家庭生活周期评估,47,家庭生活周期主要问题及其保健重点,48,49,、家庭资源评估-ECOMAP图,50,、家庭结构动力学评估,家庭界限评估与外界联系、外部资源的利用程度、对环境变化的反应家庭权力结构家庭角色家庭的空间领地和感情气氛交往方式家庭资源,51,（二）制定家庭护理计划,制定计划步骤设立长期和短期目标寻找资源确定可运用的护理方法选择护理措施,52,（三）实施家庭护理措施,帮助家庭应对疾病或丧失教育和指导家庭经受发展中的改变为家庭联系所需的资源帮助家庭在环境中保持健康,53,（四）家庭护理效果评价,评价方法过程评价发生在护理与家庭交往过程中利于及时修改计划,终末评价发生在护士家庭关系的终末阶段用于总结干预的效果评价继续干预的需求,54,评价内容,根据预期目标进行评价家庭患者的护理效果其他个体护理效果家庭子系统护理效果家庭单位效果家庭环境干预效果,55,评价结果,修改继续问题解决,56,二、家庭护理Familynursing范畴,直接提供诊疗护理服务康复指导心理护理及咨询用药指导营养指导传染病的消毒隔离婴幼儿及妇女保健老年护理慢性病管理临终关怀等增强自我保健及自我护理能力指导家庭成员参与患者的护理增强家庭的应对能力改变家庭中不利于健康的生活方式和环境,57,三、家庭治疗familytherapy,家庭治疗的基本框架观察observation：用心去看、听、感受座谈Interview：先与家庭成员建立信任关系，鼓励交谈；家庭会议方式座谈家庭评估Familyassessment家庭干预Intervention：目的-直接明白有效的方式；积极的感情气氛；合理利用家庭空间；尊重个人价值和个性发展；民主统一的决定模式；提供心理治疗和精神支持效果评价evaluation,58,第三节家庭访视homevisit,概念：为促进和维持个体及家庭的健康而在服务对象的家里进行有目的的交往活动是开展社区护理及健康服务的重要方法目的：建立足够和有效的支持系统鼓励家庭充分利用有关的健康资源促进利于健康的家庭环境预防疾病和促进健康为在家的患者和残疾人提供合理有效的照顾,59,家访Homevisit,家访是全科医生和社区护士主动服务于个人和家庭的重要途径只有通过家访才能了解客观的真实的家庭背景资料找到问题的原因发现真正的病人帮助患者在家中获得康复,60,家访的适应症,1急症病人2行动不便的特殊人群和病人3有心理社会问题和不明原因不遵医嘱的病人4新成为服务对象的、患多种慢性病的老人5临终病人6有新生儿和产褥期妇女7家庭结构和功能的评价8实施家庭咨询与治疗,61,类型,预防性家访预防疾病促进健康用于妇幼保健与计划免疫评估性家访对照顾对象的家庭评估用于有危机或病残的家庭连续性家访定期进行用于慢性病或康复期的病人及临终病人急诊性家访临时问题或紧急情况家庭,62,homevisit优点,多数人愿意在家接受照顾与健康有关的环境因素能被观察和考虑人们在熟悉的环境中更容易接受信息有利于家庭其他成员的参与减少住院次数缩短住院时间降低医疗费用,63,缺点,花费时间，工作效率相对较低护士难以控制家庭中的不利因素过于密切的访视可造成抵制或恐惧情绪需要考虑护士的安全,64,家访的艺术,有需要时才家访周全的计划合适的时间开门见山控制时间不能过分亲热,注意观察每个成员的反应简短总结调研家访，注意宣传教育不接受馈赠家访报告存档保存,65,程序,家庭访视流程图准备实际访视评价记录预约下次访视,66,访视应收集的资料,家庭基本资料：护理病历周期性检查记录小儿预防接种计划表转诊、住院记录,家庭护理病历及相关资料各种治疗记录用药情况记录健康教育记录,67,发展前景,人口迅速增长与老龄化疾病谱和死亡谱的改变生活环境与行为方式对健康的影响需要控制飞涨的医疗费用有利于患者的康复及保持自尊医疗技术的进步保证了院外的护理质量,68,困境,家庭护理人才缺乏传统健康观的束缚对护理工作的偏见对护士的不信任家庭保健政策及财力支持不足,69,70,讨论:家庭对个人的影响？,1、张某女17岁学生，母陪同就诊，诊断为单纯性甲亢，采用药物治疗、定期复查，医生要求母亲对张某的用药