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文档简介

特种设备作业人员复审申请表（审证）姓 名性 别照片通信地址学 历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目（代号）证书编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理复审手续：是 否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历注：持证期间是否连续从事持证项目工作安全教育培训情况和无违章作业等不良记录 (用人单位公章)复审材料特种设备作业人员证（原件）（聘用情况处用人单位需盖公章）照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张）身份证（复印件1份）体检报告（县级以上医院出具的视力、听力、血压、心电图）身份证粘贴区声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日注：“安全教育、培训情况和无违章作业等不良记录”由用人单位填写并盖章。特种设备作业人员体检表（推荐使用） 体检时间： 年 月 日姓名性别身份证号既往病史癫痫 突发性晕厥 精神病妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷（如有请说明）：本人签字以上内容由本人如实填写，请在患有的既往病史项目后的内打“”，如有以上疾病，不能报名参加特种设备作业人员考核。身高血压视力左眼裸视听力左耳矫正右耳右眼裸视色变单色矫正彩色心肺检查（或心电图）需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常章如以上内容为非正常，请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明，方可报名参加特种设备作业人员考核。（各项数据需有具体数值）体检结论医师签字： 体检单位（盖章）
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