COPD药物治疗方案与药学监护计划.doc

药物治疗方案评价与药物治疗监护计划姓名：曹恒芳性别：女年龄：77岁住院号：185625住院时间：2016.12.9-记录时间：2016.12.10病史摘要：患者半月前受凉后出现咳嗽咳痰较平素加重，阵发性咳嗽较剧，夜间较白天明显，咯白粘痰量不多，自觉间断有畏寒，但在家中未测体温，因症状持续存在，昨日被家人送至我院就诊，在急诊静滴“头孢他啶2.0g ivgtt bid、左氧氟沙星0.3g ivgtt bid”两天后，患者症状未好转今日为进一步诊治收住院。患者此次病程中无寒战，未诉胸闷胸痛，无反酸恶心，无咯血，无盗汗消瘦，无尿少浮肿，夜间能平卧，胃纳，睡眠一般，大小便如常。入院查体：体温 36.1，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg，末梢氧饱和度 94%发育正常，体型中等，神志清楚，精神稍萎，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉充盈。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。口唇稍绀，咽红，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。桶状胸，双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，两肺听诊呼吸音增粗，两肺可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无明显扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及枪击音及水冲脉。腹平，无腹壁静静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及异常。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。辅助检查：12.8胸片:右中下肺散在模糊斑片影，肺气肿，双侧胸膜增厚。12.8血常规：WBC 29.6109/L ，N 87.6% ，Hb 121g/L，PLT 396109/L 。12.8超敏CRP：135mg/L 。12.8肌钙蛋白T：正常。末梢血糖17.6mmol/L。12.8心电图：窦性心动过速、室性早搏。入院诊断：1. 肺部感染2. 慢性阻塞性肺疾病3. 高血压病（2级）4. 2型糖尿病5.胃溃疡胃大部切除术后初始药物治疗方案：药品名称用法用量注射用头孢曲松钠/他唑巴坦0.9%氯化钠注射液2g100mlivgttbid盐酸莫西沙星氯化钠注射液400mgivgttqd注射用盐酸氨溴索0.9%氯化钠注射液90mg100mlivgttbid氨茶碱注射液0.9%氯化钠注射液2ml100mlivgttqd热毒宁注射液0.9%氯化钠注射液20ml250mlpoqd注射用泮托拉唑钠0.9%氯化钠注射液40mg100mlivgttqd异丙托溴铵溶液特布他林雾化液吸入用布地奈德混悬液2ml1ml4ml雾化吸入bid苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgpoqd缬沙坦氢氯噻嗪片80mgpoqd阿卡波糖片50mgpo餐前qd治疗方案分析：患者半月前受凉后出现咳嗽咳痰较平素加重，阵发性咳嗽较剧，夜间较白天明显，咯白粘痰量不多，自觉间断有畏寒，体温37.6。WBC 29.6109/L ，N 87.6% ，超敏CRP：135mg/L 。胸片:右中下肺散在模糊斑片影，肺气肿，双侧胸膜增厚。结合患者发热、咳嗽、气喘等症状、体征及各项检查指标。初步诊断肺部感染、慢性阻塞性肺病。治疗上给予抗感染、祛痰、解痉平喘、降糖等对症治疗。1、 抗感染治疗COPD多有细菌感染诱发，应根据常见致病菌及药敏情况选择敏感药物，如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整用药。抗菌药物治疗应尽可能将细菌符合降低到最低。根据患者实验室检查结果，炎症指标偏高，医师经验性选用头孢曲松钠他唑巴坦钠联合盐酸莫西沙星抗感染治疗。1、 头孢曲松钠他唑巴坦钠为头孢曲松钠和他唑巴坦钠按3：1制成复方制剂。头孢曲松为第三代头孢菌素，对肠杆菌科大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌有强大活性。不动杆菌属和铜绿假单胞菌对本品的敏感性差。对流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌有较强抗菌作用，对溶血性链球菌和肺炎球菌亦有良好作用。他唑巴坦是一种-内酰胺酶抑制剂，具有毒性低、稳定性好、抑酶活性强等优点，对各种类型的-内酰胺酶(特别是超广谱-内酰胺酶)有不可逆的抑制作用。头孢曲松与他唑巴坦合用时，由于他唑巴坦有效抑制-内酰胺酶的活性，保护了头孢曲松在人体内不被酶水解和破坏，使因产酶而对头孢曲松耐药的感染菌的MIC降到敏感范围之内。滴注时间为1小时以上。药师建议该患者初始药物治疗应选择覆盖铜绿假单胞菌。2、 莫西沙星为第四代喹诺酮类抗菌药，对G+、G-、厌氧菌、抗酸杆菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌具有广谱抗菌活性。莫西沙星血浆半衰期11.4-15.6小时，药效持续时间长，其穿透力强，在组织体液中分布广泛，能迅速渗透至肺组织，尤其是肺泡巨噬细胞、支气管黏膜及分泌物中，具有较强的杀菌作用。莫西沙星能够同时干扰拓扑异构酶和，所以其耐药发展缓慢，呈低水平耐药。常用量为400mg，一日一次，静脉给药的时间应大于60分钟。2、 止咳、祛痰治疗COPD患者气道内产生大量的粘液分泌物，可导致继发感染并影响气道通畅，应用祛痰药有利于粘液排出，改善气道通气。患者入院时咳嗽咳痰，为白粘痰。为促进痰液的排出，给予盐酸氨溴索祛痰治疗。盐酸氨溴索兼有黏液调节和黏液促排作用，主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流变性恢复正常，易于咳出。临床研究表明，氨溴索还可提高抗菌药物在支气管和肺部的浓度并具有抗氧化和抗炎作用。患者咳嗽给予氯化铵甘草合剂止咳，使用时应直接将该药缓慢咽下，不宜立即喝水或漱口，应在20分钟之后在喝水或漱口，以使该药达到最佳效果。三、解痉平喘治疗支气管扩张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。患者近日感气喘给予2受体激动剂特布他林雾化液联合抗胆碱药异丙托溴铵溶液雾化吸入。特布他林、异丙托溴铵均为速效短效支气管扩张剂，前者为短效2受体激动剂，起效时间短，作用维持时间为4-6小时。特布他林与肾上腺素2受体结合后，可使细胞内环磷腺苷cAMP升高，从而舒张支气管平滑肌。并能抑制内源性致痉挛物质的释放及内源性介质引起的水肿，提高支气管黏膜纤毛上皮廓清能力。特布他林可使小气道平滑肌舒张，单独长期使用这类受体兴奋剂，可能引起受体功能下调，抑制内源性皮质类固醇的作用，潜在地阻断了糖皮质激素重要的抗炎作用。异丙托溴铵雾化溶液为抗胆碱能药物，对支气管平滑肌M受体有较高选择性，松弛支气管平滑肌作用强，吸入后起扩张支气管的作用。异丙托溴铵则作用与主要分布在大、中气道中丰富的副交感神经、节后纤维及效应细胞的胆碱能神经受体。起效时间短，作用可持续6-8小时。特布他林起效快但作用时间短；异丙托溴铵起效慢，持续时间长。两者作用机制不同，联合使用不但起效快且维持时间长，既能扩张小气道，又能扩张大气道，具有较强的协同作用，优于单独用药。患者气喘，在给予以上两种支气管扩张剂的基础上，同时给予氨茶碱平喘治疗。氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶活性，使环磷酸腺苷的水解速度减慢，升高组织中CAMP浓度，从而松弛气道平滑肌，缓解或改善哮喘症状。由于氨茶碱的“治疗窗”窄（有效、安全的血药浓度范围应在6-15mg/L），其代谢存在较大的个体差异，影响因素较多（如发热、充血性心力衰竭以及合用喹诺酮类药物），在有条件的情况下应监测血药浓度，及时调整药物浓度和滴速。4、 降糖治疗患者既往有2型糖尿病史，入查末梢血糖17.6mmol/L，患者平素不规律使用口服阿卡波糖片。综合循证医学研究结果，并充分平衡风险获益，糖尿病的治疗要兼顾心血管治疗，结合患者的年龄、糖尿病病程。该类患者HbAlc目标值可放宽到小于8.5。此外患者肺部感染，感染也可导致血糖升高。阿卡波糖用于2型糖尿病，降低糖耐量同时降低患者的餐后血糖。通过抑制碳水化合物在小肠上部的消化和吸收而降低餐后血糖，适用于碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高的患者。该药与用餐前整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。5、 其他治疗患者既往有高血压病史，目前血压控制可，继续予苯磺酸左旋氨氯地平片及缬沙坦氢氯噻嗪片降压治疗。给予质子泵抑制剂抑酸护胃治疗，该患者无适应症。药物治疗监护要点：1、 有效性监护：重点监测患者体温、咳嗽及喘息频率及剧烈程度、痰的颜色及痰量变化，需密切监测患者心率。血常规等实验室指标以判定治疗疗效。如初始抗感染治疗48-72h后需进行药物疗效评价，如疗效不佳，应及时根据细菌培养及药敏实验结果调整抗菌药物。2、 药物使用监护： 氟喹诺酮类药物与茶碱合用时由于与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显减少，血消除半衰期延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动抽搐、心悸等。建议监测茶碱的血药浓度。特布他林与茶碱类联合应用会增加心血管不良反应，应注意观察患者临床症状，监测心脏变化情况，避免不良反应发生。同时使用糖皮质激素与予喹诺酮类药物可能增加肌腱断裂的风险，尤其是老年患者，合用应谨慎。氨茶碱治疗窗窄，血药浓度超过20ug/ml可产生毒性反应，如心律失常、血压下降等，联用2受体激动剂（常见不良反应为心率加快）更易诱发心律失常，需监测患者的心律及血压情况，可对其血药浓度进行监测。应用头孢曲松钠他唑巴坦钠期间饮酒或服含酒精药物时可出现双硫仑样反应，故在应用本品期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物及食物。3、安全性监护：头孢曲松钠他唑巴坦钠可引起上腹不适、恶心、呕吐、腹泻等-内酰胺类抗生素常见的胃肠道不良反应。长期使用会导致可逆性中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、血小板减少、凝血酶原时间延长、凝血酶原活力降低等血液学指标异常。可用维生素K预防和控制。盐酸莫西沙星氯化钠注射液可导致-谷氨酰转移酶升高，必要时（皮肤黏膜有无黄染）复查肝功能。特布他林雾化液容易出现头痛、心悸、心动过速、肌肉震颤等拟交感神经胺类不良反应，使用过程中需注意观察患者的临床症状，这类药物宜按需间接使用，不宜长期、单一使用。异丙托溴铵常见不良反应为恶心、头痛、口干。茶碱制剂可致心律失常和（或）使原有的心律失常加重；患者心率和节律的任何改变均应