从医案谈经方运用心法.pptVIP

从医案谈经方运用心法,浙江中医药大学连建伟,一、黄芩汤治验,2006年7月9日下午，余弟自上海松江区来电，云其女已妊娠三月，昨因食变质西瓜而致呕吐二次，大便二次，较溏薄。9日下午，其女发热至38.2，右少腹疼痛拒按，右脚屈伸困难，故急诊入住松江中心医院。西医诊断为急性阑尾炎，须立即手术治疗。余考虑孕妇行手术还须慎重，故建议先行保守治疗。,因其饮食不洁，且余弟谓其舌苔薄腻，考虑为湿热秽毒留阻肠道，不通则痛。“六腑以通为用”。余口授一方：黄芩10克、炒白芍12克、生甘草5克、制川朴6克、炒枳壳6克、木香6克、川连3克。当晚余弟来电，云此药一剂仅2元，其女服药一剂后，体温已降至37.5，右少腹疼痛亦好转。,7月10日余弟又来电话，云其女下午体温升至37.5，舌红苔黄，咽痛，口臭，齿衄，有肠鸣，大便一次，量少，偏溏，因做过妇科检查，故阴道有少许出血。已能少量进食，曾吃过桃子一个。嘱忌食生冷瓜果，再祛病以安胎，口授方剂：黄芩12克、炒白芍12克、生甘草6克、制川朴6克、炒枳壳5克、广木香5克、川连4克、银花20克、当归炭6克。,7月11日余弟来电云：其女体温已正常，少腹不痛，下午排出大便量多，已成形，齿衄及阴道出血亦止。肠中秽毒尽祛，已入坦途，嘱续服上方，以善其后。并嘱病愈后当戒房事、戒恼怒、戒生冷、戒厚味；宜食冬瓜、鲫鱼、鸭、豆腐衣、麻油、莲藕等，以饮食调养之。,二、大柴胡汤治验,包某，男，47岁，2003年3月27日初诊。突发脘腹胀痛，尤以左胁为甚，大便秘结，某医院诊断为“不完全性肠梗阻、急性胰腺炎”，计划行急腹症手术治疗。患者畏惧，延余会诊。时下寒热往来，口苦，无矢气，左关脉弦，右脉沉涩，舌干红苔黄燥腻，治拟疏气通腑。,处方：柴胡12克，黄芩15克，制半夏10克，炒枳壳12克，炒白芍20克，生大黄15克（后入），炒莱菔子15克。3剂。4月1日二诊。服前方后频转矢气，寒热往来已除，口亦不苦，然仍腹胀，大便不通，脉沉，左关脉稍弦，舌苔浊腻，治拟前方合大承气汤通其腑气。上方去白芍，加赤芍20克，制厚朴15克，元明粉10克。3剂。,4月6日三诊。大便已通，脘不胀，纳增，口干，左关弦，舌边苔腻，舌中干红而裂，治拟一贯煎法。处方：北沙参12克，麦冬12克，生地15克，当归10克，杞子10克，川楝子6克，茯苓15克，炒陈皮6克，佛手片6克，瓜蒌皮10克，瓜蒌仁10克。7剂。药尽痊愈。,三、厚朴三物汤治验,程某，女，50岁，2004年5月28日诊。脘腹作胀，大便三四日一行，左关弦，右关实，舌苔白滑边有瘀点，治拟理气化瘀通便。处方：制厚朴10克，炒枳壳10克，制大黄6克，当归10克，炒莱菔子10克，苏子10克。14剂。,6月25日二诊。服前方后便秘已除。近脘腹又作胀，大便又三日未解，左关弦，右关实，舌苔白润边有瘀点，守方出入。处方：制厚朴10克，炒枳壳10克，制大黄6克，当归10克，桃仁10克。14剂。,四、桂枝芍药知母汤治验,蔡某，女，43岁，2004年5月3日初诊。两膝关节肿痛灼热二月，左关弦，右脉沉，两尺亦沉，舌苔厚腻略黄，舌边有瘀滞色，治拟仲景法。处方：桂枝12克，赤芍15克，知母10克，麻黄6克，白术15克，防风12克，制附子10克，炙甘草6克，生姜15克，苡仁30克，炒当归15克。21剂。,5月23日二诊。右膝关节肿痛灼热已减，左关弦，尺脉沉，舌苔薄腻边有瘀斑，守方出入：处方：桂枝12克，赤芍15克，知母10克，麻黄3克，白术12克，防风12克，制附子10克，炙甘草6克，苡仁30克，炒当归15克，丹参20克。21剂。,6月13日三诊。右膝关节疼痛灼热已退，然头项疼痛，右手指及下肢作胀，脉沉，舌苔薄腻，边色紫黯，治拟前方出入。桂枝10克，赤芍15克，知母6克，麻黄5克，白术12克，防风10克，制附子10克，炙甘草6克，苡仁30克，炒当归15克，川芎6克，丹参20克，鸡血藤20克。28剂,7月10日四诊。双膝关节均已不痛，右手仍略红肿，脉沉，舌苔薄腻，质略红，边上瘀斑已退，再守方制附子改为6克。21剂。7月29日五诊。前方既效，再进原意。21剂。8月22日六诊。右手指又肿痛，脉沉，舌苔腻，边有瘀斑，再拟仲景法，清其风寒湿热，兼化其瘀。,处方：桂枝10克，赤芍15克，知母6克，麻黄5克，白术12克，防风10克，制附子10克，炙草6克，苡仁30克，炒当归15克，生姜三片。21剂。10月31日七诊。右手指肿痛已瘥，右足第四趾仍肿痛，脉沉，舌苔薄腻边色紫黯，再守仲景法出入。处方：桂枝12克，赤芍12克，知母6克，麻黄6克，白术12克，防风10克，制附子12克，炙草6克，炒当归15克，红花6克，生姜三片。21剂。,五、茵陈蒿汤治验,洪某，男，55岁，2003年1月16日诊。一月来黄疸甚剧（胆红素714umol/L），目睛黄，皮色黄，小便黄少色如酱油，大便较干夹有白色泡沫，口苦，左关脉弦，右关脉实，舌苔中黄，舌质紫黯。西医诊断为戊肝。治拟仲景方出入，清热利湿，化瘀退黄。处方：茵陈30克，黑山栀12克，制大黄10克，猪苓12克，赤苓15克，苍术10克，泽泻15克，车前子15克，碧玉散30克，平地木30克，赤芍10克，丹参20克，虎杖根20克。7剂。,1月23日二诊。面黄见退，大便日二行，小便黄赤见清，量亦较多，口苦，饮食有增，左关脉弦，右关脉实大，舌苔黄腻，舌边紫黯。治拟前法增损。处方：前方加郁金12克。14剂。2月9日三诊。面黄大退，目黄见减，大便日二行，小溲转清，有异味，口仍略苦，饮食大增，左关弦已转缓，右关亦转缓，大便白色泡沫已消，舌苔薄黄腻，舌边色紫黯略退，再守效方出入。处方：二诊方加当归10克。14剂。,2月23日四诊。面黄大减，目黄亦大退，两手及两指甲背已红润，大便日一行，略溏，小便淡黄，有异味，口中有酸味，左关脉弦，右关脉转缓，舌苔薄黄腻，舌边色紫黯大退，再守方出入。处方：上方加生麦芽30克。28剂。3月23日五诊。面黄大减，目黄亦大退，大便日一行，小溲黄已清，两胁作胀，左关弦，右关转缓，苔薄黄腻，舌边略紫。萧山人民医院复查总胆红素40.5umol/L。拟前法出入。处方：四诊方去碧玉散，加川楝子10克。14剂。,4月6日六诊。面色转润，目睛黄大退，大便日一行，小便转清，然两胁下作胀，左关脉弦，右关脉缓，舌苔黄腻，舌边色紫，守效法出入。处方：五诊方加岩柏15克。21剂，每日1剂，水煎服。,六、大黄甘草汤治验,罗某，男，4岁。1986年8月5日初诊。患者长期大便秘结，常三四日一行，尚须用“开塞露”通便方行。时常鼻衄，纳食少进。共进午餐时，见患儿纳食不多，且食已即吐。脉滑数，舌质红苔薄黄。此属阳明胃热不得下降而反上冲，故便秘而食已即吐，治拟金匮大黄甘草汤清热通便，缓其急迫。,方用：生大黄4.5克生甘草4.5克，水煎服。2剂。当日中午服药，至下午3时许大便畅行，毫无痛苦。因余急欲离禾，故嘱服完大黄甘草汤后继服：玄参9克生地9克麦冬9克麻仁10克杏仁6克炙紫菀6克枇杷叶6克（包煎）。5剂。,8月25日二诊:服方后至今每日大便通畅，舌苔薄白，继用降气润肠法以善后。方用：麻仁10克杏仁6克炙紫菀6克枇杷叶6克全瓜蒌12克桔梗3克枳壳4.5克。5剂。10月3日三诊：服前方后大便均正常，然近来又二三日一行，大便干燥，时有咳嗽，舌质红苔根腻，再拟养阴生津，宣肺润肠。方用：玄参9克生地9克麦冬9克麻仁10克杏仁6克炙紫菀6克全瓜蒌12克枇杷叶6克。7剂。,七、瓜蒌薤白半夏汤治验,季某，女，55岁。1989年10月8日诊：一周前患外感，发热咳嗽，鼻塞不通。现表证已解，发热尽退，但仍鼻塞，咳嗽甚剧，每日吐出大量白色痰涎，胸膺疼痛，周身乏力，苔薄糙腻，脉细涩。此乃痰浊未化，气机不通。当用栝蒌薤白半夏汤法化其痰浊，宣通气机。,处方：全栝蒌18克，薤白头10克，制半夏10克，化橘红6克，橘络6克，茯苓12克，炒枳壳6克，桔梗5克，杏仁10克，苡仁15克。3剂。10月14日患者来电话告知：此方真是灵验，共服3剂，病情一天天好转起来，胸痛消失，咳痰痊愈，体力恢复。并云：近日家中来客，已能整日操持家务。,八、炙甘草汤治验,2000年5月2日，叔公郁长军与其亲戚郁功封特从老家嘉善赶来望我。言及两人在同年春节后均因心悸、脉结向我求诊。因两人已八十高龄，且均舌淡红苔薄白，故断为心脏阴阳气血俱虚，而投仲景复脉汤原方。处方：生地30克，麦冬15克，阿胶10克，黑芝麻10克，炙甘草12克，党参15克，桂枝6克，生姜6克，大枣30枚。15剂。,药后两人均脉结消失，精神爽朗，面色润泽。叔公问余：服药后出现便溏现象，日三四次，然便后不感乏力，反觉精神振作，不知何故？余告之曰：因方内用大量生地、麦冬，有润肠通便之功，且黑芝麻亦有此效。补养阴血，大肠自得濡润，乃正常现象。至2001年叔公来望我，诊其脉毫无结象，确已痊愈。同年底，郁功封陪其女前来治病，云心悸脉结未再发生，诊其脉亦无结象。,总结：,1、要用好经方，应精读经典。特别是伤寒、金匮中有方有证的条文，包括方剂中的药物剂量、用法，均应熟读背诵。犹如电脑，有存储，才能输出。,2、要用好经方，应精于脉理。仲景书诸篇均以辨*病脉证