小细胞肺癌指南ppt课件

小细胞肺癌（SCLC）2016年NCCNV1指南解读,1,概述,小细胞肺癌(SCLC)占所有肺癌的20%。几乎所有病例归因于吸烟。与NSCLC相比，SCLC普遍倍增时间快，增殖比高且更早发生广泛转移；大部分患者出现血行转移，仅1/3患者表现为局限于胸腔的病变。SCLC对化疗和放疗高度敏感，然而大部分患者最终死于肿瘤复发。在局限期患者（约40%），化疗联合胸部放疗目的为获得治愈。在广泛期患者（约60%），单纯化疗可延长大部分患者的生存期，但极少达到远期生存。,NCCN,NCCN,小细胞肺癌指南2016年第一版,2,神经副瘤综合症：包括肌无力综合征、脑脊髓炎以及感觉神经异常。肌无力综合征常表现为下肢近端无力。内分泌副瘤综合症：SCLC细胞能分泌多种多肽激素，包括促肾上腺皮质激素(ACTH)和抗利尿激素(ADH)，从而分别引起库欣氏综合症和恶性低钠血症。,NCCN,小细胞肺癌指南2016年第一版,副瘤综合症,3,简易分期(1)局限期：AJCC（第7版）期（任何T、任何T、M0）病灶可以有效地在一个放射野中得到治疗，除外T34由于肺内多发结节；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成。(2)广泛期：AJCC（第7版）期（任何T、任何N、M1a/b）或T34肺内多发结节；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成。TNM分期美国癌症分期委员会(AJCC)第7版（2010年出版）,NCCN,小细胞肺癌指南2016年第一版,临床分期,4,T(PrimaryTumor：原发肿瘤),NCCN,小细胞肺癌指南2016年第一版,5,NCCN,小细胞肺癌指南2016年第一版,N(LymphNode：淋巴结),6,NCCN,小细胞肺癌指南2016年第一版,M(Metastasis：转移),7,小细胞肺癌指南2016年第一版,第7版TNM分期,8,小细胞肺癌指南2016年第一版,一、局限期SCLC的初始治疗1、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？2、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？序贯/同步？,9,小细胞肺癌指南2016年第一版,一、局限期SCLC的初始治疗1、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？2、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？序贯/同步？,10,小细胞肺癌指南2016年第一版,InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:16159,TNM分期与生存关系,11,小细胞肺癌指南2016年第一版,InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:16159,术后化疗与生存关系,12,小细胞肺癌指南2016年第一版,InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:16159,术后化疗与生存关系,T1-2、N0的患者可行外科切除术，术后进行4周期以上辅助化疗,13,小细胞肺癌指南2016年第一版,T1-2、N0的局限期小细胞肺癌（5%SCLC）,1、行PET检查以除外远处病变及评价纵隔淋巴结情况（如之前未做）。2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期）,（1）、纵隔镜或纵隔分期阴性者：,肺叶切除（首选）纵隔淋巴结清扫或取样,阴性者阳性者,化疗同步化疗纵隔放疗,局限期SCLC的初始治疗,14,小细胞肺癌指南2016年第一版,一、局限期SCLC的初始治疗1、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？2、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？序贯/同步？ENI/IFI？,15,小细胞肺癌指南2016年第一版,（2）、纵隔镜或纵隔分期阳性者、医学上无法手术、决定不行手术：,PS(0-2)PS(3-4)，肿瘤所致PS(3-4)，非肿瘤所致,化疗同步胸部RT(1类)化疗RT个体化治疗，包括BSC,局限期SCLC的初始治疗,（一）、T1-2、N0的局限期小细胞肺癌,1、行PET检查以除外远处病变及评价纵隔淋巴结情况（如之前未做）。2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期）,16,小细胞肺癌指南2016年第一版,PS(0-2)PS(3-4)，肿瘤所致PS(3-4)，非肿瘤所致,化疗同步胸部RT(1类)化疗RT个体化治疗，包括BSC,根据患者PS评分进行治疗,局限期SCLC的初始治疗,（二）、T1-2、N0以外的局限期小细胞肺癌,17,小细胞肺癌指南2016年第一版,PS(0-2)PS(3-4)，肿瘤所致PS(3-4)，非肿瘤所致,化疗同步胸部RT(1类)化疗RT个体化治疗，包括BSC,根据患者PS评分进行治疗,局限期SCLC的初始治疗,（二）、T1-2、N0以外的局限期小细胞肺癌,T1-2、N0的患者可行外科切除术，术后进行4周期以上辅助化疗,18,小细胞肺癌指南2016年第一版,局限期SCLC的化疗方案,方案选择：EP：顺铂80mg/md1依托泊苷100mg/md1,2,3EP：顺铂60mg/md1依托泊苷120mg/md1,2,3EC：卡铂AUC5-6d1依托泊苷100mg/md1,2,3应用周期：最多4-6周期与放疗同步是建议EP方案（1类证据）,19,小细胞肺癌指南2016年第一版,局限期SCLC的放疗时机：早VS晚参与,Fried,DB,etal.JClinOncol2004,22:4837-4845.,20,NCCN,小细胞肺癌指南2011年第一版,局限期SCLC的放疗时机：SER与OS,RuysscherD,etal.JClinOncol2006,24(7):1057-1063,SER:从放/化疗治疗到放疗结束的天数,21,NCCN,小细胞肺癌指南2011年第一版,局限期SCLC的放疗方式：序贯VS同步,TakadaM,etal.JClinOncol2002,20:3054-3060,JCOG9104研究设计,22,NCCN,小细胞肺癌指南2011年第一版,局限期SCLC的放疗方式：序贯VS同步,TakadaM,etal.JClinOncol2002,20:3054-3060,PFS,OS,JCOG9104研究结果,23,NCCN,小细胞肺癌指南2011年第一版,局限期SCLC的放疗靶区：ENI对比IFR,传统靶区：ENI（选择性淋巴结照射）化疗前原发灶同侧肺门双侧纵隔双侧锁骨上区目前推荐：IFR（受累野照射）化疗后原发灶化疗前淋巴结,24,NCCN,小细胞肺癌指南2011年第一版,局限期SCLC的放疗靶区：ENI对比IFR,多项回顾性研究：不进行ENI单纯的淋巴结复发概率低（0%-11%，大部分5%），采用PET进行分期/靶区定义时更低（1.7%-3%）；前瞻性研究SYSU02-02：参考化疗后病灶（试验组）和化疗前病灶（对照组）勾画靶区，放射野内外复发的概率及生存率相似，但毒性降低正在进行的研究：CALGB30610/RTOG0538及EORTC08072（CONVERT研究）均不进行ENI,25,小细胞肺癌指南2016年第一版,局限期SCLC胸部放疗原则,时间：同步放化疗是标准治疗，且同步放化疗优于序贯放化疗。第1或第2周期开始（1类证据）；剂量：首选45Gy/1.5Gy/bid/3w（1类证据），间隔应至少6小时以便正常组织修复；如采用一日一次，应使用剂量更高的60-70Gy/1.8-2.0Gy；靶区：根据化疗后CT勾画原发灶靶区，参考化疗前CT勾画淋巴结区域，不进行ENI,26,小细胞肺癌指南2016年第一版,二、广泛期SCLC的初始治疗治疗选择？化疗方案？,27,小细胞肺癌指南2016年第一版,PS(0-2)；或由于SCLC导致PS(3-4)PS(3-4)，并非由于SCLC导致,联合化疗，包括BSC个体化治疗，包括BSC或化疗,广泛期SCLC的初始治疗,（一）、无局部症状性病变或脑转移的广泛期小细胞肺癌,根据患者PS评分进行治疗,28,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC的初始治疗,（二）、局部症状性病变的广泛期小细胞肺癌,1、上腔静脉压迫综合征、阻塞行肺炎、骨转移,化疗症状病灶RT。如存在骨结构破坏导致骨折的高风险，考虑整形稳定或姑息RT,2、脊髓压迫先局部RT后化疗(除非化疗必须先行，否则先RT后化疗),（三）、脑转移的广泛期小细胞肺癌,1、无症状者先给予化疗，再给予全脑放疗,2、有症状者先全脑RT后化疗(除非化疗必须先行，否则先RT后化疗),29,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC的化疗方案：EP对比CAV,SundstrmS,etal.JClinOncol2002;20:4665-4672.,EP方案mOS:10.2月CAV方案mOS：7.8月P=0.0004,所有人群,30,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC的化疗方案：EP对比CAV,SundstrmS,etal.JClinOncol2002;20:4665-4672.,EP方案mOS:8.4月CAV方案mOS：6.5月P=0.21,ED-SCLC,LD-SCLC,EP方案mOS:14.5月CAV方案mOS：9.7月P=0.0001,31,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC的化疗方案：IP对比EP,Noda,K.etal.NEnglJMed2002;346:85-91.,32,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC的化疗方案：IP对比EP,推荐与争议,推荐：基于日本JCOG9511及两项Meta分析显示伊立替康可改善OS；争议：西方开展的两项研究（S0124及北美/澳大利亚研究）及韩国开展的针对亚裔人群的研究（2013年WCLC）却并未证实IP方案改善患者OS；我国开展CTONG1404正在进行中,33,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC一线化疗方案,方案选择：依托泊苷+铂类EP：顺铂80mg/md1依托泊苷100mg/md1,2,3EC：卡铂AUC5-6d1依托泊苷100mg/md1,2,3应用周期：最多4-6周期,伊立替康+铂类IP:顺铂60mg/md1伊立替康60mg/md1,8,15IC:卡铂AUC5d1伊立替康50mg/md1,8,15,34,小细胞肺癌指南2016年第一版,三、局限期、广泛期SCLC的辅助治疗1、预防性脑照射（PCI）的适应症？2、广泛期SCLC是否可行胸部放疗？,35,小细胞肺癌指南2016年第一版,三、局限期、广泛期SCLC的辅助治疗1、预防性脑照射（PCI）的适应症？2、广泛期SCLC是否可行胸部放疗？,36,小细胞肺癌指南2016年第一版,SCLC的辅助治疗,（一）、完全化疗或部分缓解,1、局限期SCLC,2、广泛期SCLC,预防性脑照射(PCI)*（不推荐PS差或神经认知功能损害者）,预防性脑照射(PCI)*+胸部放疗*（PCI不推荐PS差或神经认知功能损害者；后续的胸部放疗选择性用于CR或接近CR且转移病灶小者）,（二）、疾病稳定,随访、监测,（三）、疾病进展,后续治疗/姑息治疗,疾病进展,37,小细胞肺癌指南2016年第一版,局限期SCLC患者PCI：Meta分析,AuperinA.etal.NEnglJMed1999;476-84.,死亡风险,脑转移风险,38,小细胞肺癌指南2016年第一版,局限期SCLC患者PCI：Meta分析,AuperinA.etal.NEnglJMed1999;476-84.,死亡风险,脑转移风险,RR=0.84(95%CI,0.73-0.97),RR=0.46(95%CI,0.38-0.57),39,小细胞肺癌指南2016年第一版,局限期SCLC患者PCI：最佳剂量？,PCI99-01研究,n=360,n=360,结果：高剂量与低剂量组脑转移发生相似，但前者增加死亡率。,PechouxL.etal.LancetOncol,2009,10(5):467-74.,40,小细胞肺癌指南2016年第一版,局限期SCLC患者PCI：最佳剂量,PCI99-01研究,n=360,n=360,结果：高剂量与低剂量组脑转移发生相似，但前者增加死亡率。,25Gy仍为SCLC患者PCI的标准剂量,PechouxL.etal.LancetOncol,2009,10(5):467-74.,41,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC患者PCI：EORTC研究,SlotmanB,etal.NEnglJMed2007;357:664-72.,42,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC患者PCI：EORTC研究,SlotmanB,etal.NEnglJMed2007;357:664-72.,广泛期SCLC患者PCI可提供OS及PFS,43,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC患者PCI：日本研究,MRI随访,TakashiSeto,2014ASCO:7503,3周,3-8周,分层因素：年龄（70/70）、PS（0-1/2）疗效（CR/PR+MR）、中心首要终点：OS次要终点：至脑转移时间（TimetoBM，每3月一次）、PFS、安全性、MiniMentalStateExamination（MMSE）,44,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC患者PCI：日本研究,TakashiSeto,2014ASCO:7503,次要终点：至脑转移时间,45,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC患者PCI：日本研究,TakashiSeto,2014ASCO:7503,首要终点：OS,46,小细胞肺癌指南2016年第一版,局限期、广泛期SCLC患者PCI？,对于局限期SCLC：初始治疗获得CR患者应该考虑给予PCI，并向患者解释PCI的利与弊；对于广泛期SCLC：无证据表明PCI用于老年、神经认知功能受损以及一般情况不佳者；将来：寻找复发风险因素及放射性神经病变的分子标志物,47,小细胞肺癌指南2016年第一版,三、局限期、广泛期SCLC的辅助治疗1、预防性脑照射（PCI）的适应症？2、广泛期SCLC是否可行胸部放疗？,48,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC患者胸部放疗：CREST研究,BenJSlotman,2014ASCO:7502,中位随访24月,49,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC患者胸部放疗：CREST研究,BenJSlotman,2014ASCO:7502,首要终点：OS（1年及2年OS）,胸部放疗组1年OS:33%非胸部放疗组1年0S：28%P=0.066胸部放疗组1年OS:13%非胸部放疗组1年0S：3%P=0.004,50,小细胞肺癌指南2016年第一版,广泛期SCLC患者胸部放疗：CREST研究,BenJSlotman,2014ASCO:7502,次要终点：PFS,胸部放疗组mPFS:4月非胸部放疗组mPFS:3月P=0.001,51,小细胞肺癌指南2016年第一版,四、SCLC的二线治疗方案选择？,52,小细胞肺癌指南2016年第一版,SCLC的后续/姑息