CPAP治疗.doc

经鼻无创通气在治疗睡眠呼吸障碍中的应用哈尔滨医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科 鲁建光 副教授 应用CPAP治疗SAS的主要原理是通过增加咽腔内的正压来对抗吸气负压、防止气道塌陷。肺容量的增加及气流对上气道内一些局部反射的刺激，也可能起一定作用。1981年最早应用，目前已成为治疗睡眠呼吸暂停综合征的首选方法，近年来，随着技术的进展，BiPAP及Auto-CPAP在睡眠呼吸障碍疾患中的应用也越来越多。 经鼻持续气道正压通气对机体的影响 CPAP治疗除了具有消除打鼾及呼吸暂停、改善睡眠质量等及时效果外，还可产生一系列长期效应。 呼吸系统：血氧上升、CO2下降、肺动脉压降低，提高部分患者呼吸中枢的敏感性，增强呼吸肌的收缩力。 心血管系统：纠正与OSA有关的心律失常及高血压、增加心脏射血量、改善心肌的血供、增强右心功能、降低心血管疾患的死亡率。但CPAP压力过高可能降低回心血量，在患者有病理性的低血压，如休克、大量应用利尿剂、不能进食、进水时，需严密观察血压及心率的变化。 消化系统：对合并夜间胃食道反流者，CPAP可减少反流的次数而改善症状。 泌尿系统：可减少OSA患者夜间的小便次数。 血液系统：可减少OSA患者的红细胞生成、增加血容量，从而降低血红蛋白含量及血液的粘度。 神经精神系统：OSA患者的记忆力、反应能力、思维能力等部分或全部恢复正常。 内分泌代谢系统：CPAP治疗对机体的内分泌代谢系统有广泛的影响，可以使生长激素及男性激素分泌增加，男性患者的性功能改善，肥胖者的体重有所下降。 CPAP治療的副作用：自1985年CPAP得到广泛应用，至今已有十余年了。大量的研究表明，CPAP治疗对机体并无严重的不良影响。但在以下情况下使用时要慎重。 胸部CT或X线检查发现有肺大疱。 气胸或纵隔气肿。 血压明显降低，如休克未得到纠正时。 脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气时。 在患急性中耳炎期间。 精神障碍等原因不能配合者。最适CPAP治疗压力的设定 合适的CPAP压力是保证治疗成功的关键，它应能够去除各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停，同时还应能消除打鼾。这一最适压力可以在一个较小的范围内变动，并非一绝对数值。仰卧位睡眠、REM睡眠期、体重增加、大量饮酒后、感冒或鼻炎发作时均需增高CPAP压力。经过一阶段的治疗后，部分患者所需的压力水平降低。 CPAP压力设定可在多导睡眠呼吸监测的指导下于睡眠室内完成，我们的体会是，为了保证患者能够很好地入睡，树立患者对治疗的信心，设定CPAP压力时，可换用更舒适的BiPAP呼吸机。但由于此法繁锁、花费较多，可用一些更简便的办法替代它。 一是将病人的睡眠呼吸监测时间分为两部分，前半夜确诊，后半夜设定CPAP的治疗压力，但成功率并不高。我们的体会是，对重症患者此法可行，对轻症患者易致漏诊和治疗失败。 二是在确诊后，不依靠多导睡眠仪的帮助，在病人家中设定CPAP的治疗压力。北京大学人民医院呼吸内科的做法是：第一夜用便携式血氧饱和度仪在病人家中行动态SaO2监测，结果作为治疗前的基础值。然后于白天在医院内由技师教会患者使用CPAP机，结合患者的体型、病情严重程度，选择一经验性的治疗压力，一般为8-12厘米水柱，并在患者午休时观察数小时，然后嘱患者带CPAP机回家，夜间睡眠时试用。多数患者经2-3夜的学习、试验，基本能掌握机器的使用及鼻罩的调节，同时嘱患者的家属在其睡眠时注意有无打鼾或呼吸暂停的发生，如有，即将压力提高2厘米水柱，并随时与医生电话联系，报告使用情况，及时解决存在的问题。经1周左右的试用，患者能够熟练掌握呼吸机的使用且打鼾消失后，再次测定睡眠时的动态SaO2，并与治疗前的结果相对比，如最低SaO2在90%以上、无血氧的明显波动，证明压力合适，否则继续上调CPAP压力。 三是目前已有能够自动调定合适CPAP压力的机器问世，可以在患者睡眠时根据其上气道阻力的不同，施加合适的CPAP压力。第二天即可自动报告所需CPAP压力的最适范围。 对于少数经上述方法调试失败的患者则收入病房，在医生及技师的密切监护下使用CPAP机，经过3-4天的学习、调试，大多能够取得良好效果，一周后即可出院。如何解决应用CPAP呼吸机过程中遇到的问题 帮助病人树立信心 CPAP治疗需要长期坚持，医生应该耐心向病人讲解睡眠呼吸暂停的有关知识，取得病人及家属的配合，树立成功治疗的信心。 第一夜治疗效果不理想并不意味着治疗失败 我们的体会是，由于不少OSA患者的记忆力、理解力减退，即使在有经验的医生的严格指导下，一般也需经过3个晚上甚至更长时间的试用及摸索才能较深地体会到治疗的效果。缩短这一时间的关键在于病人及家属与医生密切配合，及时解决使用过程中出现的问题。加强病人之间的交流也可以帮助病人树立战胜疾病的信心，获得有益的经验。 在CPAP治疗的初期会出现睡眠反跳 在CPAP治疗的初期，好象为了偿还多年来欠下的“睡债”，重症OSA患者会出现REM及NREMIII，IV期睡眠异常增多，即“睡眠反跳”，可持续1周左右。“睡眠反跳”具有重要意义，因为在REM睡眠期，病人对多种刺激的反应能力下降，很难觉醒，如果CPAP的压力不够，还可能出现呼吸道的不全阻塞，引起程度严重、持续时间长的缺氧，所以在治疗的初期应严密观察，设定足够克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP压力对保证患者的生命安全十分重要。 鼻罩漏气的处理 鼻罩要大小合适、舒适柔软、及时更换，头带须松紧适度、用力均衡，面部形态较特殊者，可在鼻罩及皮肤间垫一些松软的材料。 皮肤过敏及鼻梁溃疡 在应用CPAP的初期，不少OSA患者因鼻罩压迫、气体刺激而出现面部压痕或皮肤发红，起床后数小时可自行消退。除了正确、熟练地使用鼻罩外，可换用气泡型鼻罩、在皮肤及鼻罩间放置软垫。如出现了皮肤破溃或严重过敏，可停用CPAP呼吸机。 眼部刺激或结膜发红 与鼻罩上方漏气刺激眼睛有关，严重时可发生结膜炎，需调整鼻罩的大小、位置及松紧度。 口干 OSA患者在治疗前大多有口干，治疗后自然消失。如不消失，可能与设定的CPAP压力不够或过高等有关，须重新设定。必要时应用下颌托、加强湿化。 鼻堵及鼻干 1545%的患者会出现鼻部不适， 除原有的鼻部疾病未得到治疗外，冷空气刺激引起粘膜充血水肿或过敏性鼻炎急性发作都有关系。加强湿化、温化，睡前麻黄素滴鼻。 恐惧感 有些患者刚带上鼻罩，施加很小的CPAP压力就自觉憋气不适，十分害怕，这并非因压力太高所致，只是一种暂时的不适应。病人应保持心情平静，按自己平常的节律呼吸。加用“压力延时”功能或换用BiPAP呼吸机后会有所减轻。 夜间自动中断治疗 有些患者在睡梦中不知不觉就将鼻罩摘掉，不能整夜坚持应用，多在治疗初期出现，可能与压力设定不足有关。也有的是因设定的CPAP压力太高或鼻罩漏气所致。 噪声的影响 CPAP呼吸机有一定的噪音，有时会影响家人及病人的睡眠。可换用低噪音的CPAP呼吸机、更换呼气阀、将呼吸机装入通气良好的玻璃罩内、睡觉时带耳塞。 OSA患者对CPAP呼吸机的长期耐受性 CPAP使用中最大的问题是部分患者不能长期坚持使用，文献报道长期使用率为60-80%。机器的性能、患者病情的严重程度、对OSA危害性的认识程度都与能否坚持应用有关。普及有关科普知识、经验丰富的技术支持、治疗过程中严密随诊、及时处理各种问题是保证病人长期应用的关键。 应用CPAP呼吸机能否彻底治愈OSA CPAP治疗一段时间后，暂时不用呼吸机，也会出现呼吸暂停时间缩短，频率下降，缺氧程度减轻，呼吸暂停可为单纯打鼾所取代。国外报道在治疗的头3-12月这种变化最明显，我们也有些患者在治疗后出现类似改变。治疗后上气道的水肿减轻、肌肉活动功能增强，呼吸控制功能增强，长期缺氧及睡眠紊乱引起的内分泌代谢紊乱消失均与OSA病情的改善有关。但是除少数在CPAP治疗的同时减肥成功者外，大多数患者仍需长期进行CPAP治疗。 CPAP治疗失败 除少数女性患者、病情较轻者及不能配合者外，绝大多数OSA患者能够耐受CPAP治疗，在睡眠实验室试机的成功率达95以上。我们的体会是，真正因为病人原因而引起治疗失败的可能性很小，多半是由于医生未能及时随诊而处理好病人遇到的问题所致。所以在确定一个病人是否能耐受CPAP治疗之前，要积极寻找治疗失败的原因。 CPAP使用不熟练或错误。 压力设定不当。 诊断是否正确。多导生理记录仪诊断OSA假阳性的机率很小。 机器性能不好，鼻罩的大小或结构不合理。 是否合并其它睡眠障碍性疾病。 是否饮酒或有未治疗的鼻部疾患。 可将这些患者收入病房进一步检查，对真正的治疗失败者考虑采取以下措施： 换用更舒适的BiPAP呼吸机及智能型 CPAP呼吸机。 颌骨手术、UPPP手术甚至气管造口术。 佩戴口腔矫治器。特殊患者的CPAP治疗 中枢型睡眠呼吸暂停 中枢型睡眠呼吸暂停者不足10%，多与OSA共存，CPAP治疗也有效。白天PaCO2不高者，适合应用CPAP；白天有CO2潴留的低通气患者，应用BiPAP呼吸机利于减轻呼吸功、消除CO2瀦留。 上牙完全脱落者 鼻罩的下部有赖于上牙弓的支持，才能防止漏气。上牙全部脱落者镶牙后才能使用CPAP呼吸机。 甲状腺功能减退引起的呼吸暂停 服用甲状腺素是根本的治疗方法，在口服甲状腺激素之前先行CPAP治疗可减轻缺氧、改善心脏功能，防止激素替代治疗致机体耗氧量增加时，呼吸暂停引起的低氧血症加重器官损害。甲状腺激素达到正常水平后，