心脏病麻醉ppt课件

心脏病麻醉Anesthesiaforpatientswithcardiovasculardiseases,1,教学目的与要求,心功能分级、危险因素计分、心血管用药非直视心脏手术麻醉处理（慢性心包炎、急性心脏压塞、动脉导管未闭等）心内直视手术麻醉处理（先心、瓣膜等）冠心病手术麻醉快通道心脏手术和大血管手术麻醉体外循环基本知识与麻醉处理心血管病人非心脏手术麻醉,2,简介（Introduction）,IncidenceCoronaryarterydiseaseValvularheartdiseaseCongenitalheartdiseaseVasculardisease,3,Operation：CardiovascularsurgeryNoncardiovascularsurgeryRisk：cardiovasculargeneralnoncardiovascularcardiovascular,4,第一节,麻醉前评估与准备,5,一、麻醉前评估,6,主要掌握内容,心功能分级危险因素计分,7,NYHA心功能分级,8,Goldman心脏危险因素计分方法,9,Goldman分级及各级病人非心脏手术后并发症及死亡率,10,常规和特殊检查,心电图：心率、心律、ST-T（缺血、电解质）胸片：肺（充血、缺血）心影（心胸比）心功能检查：超声、核素、造影,11,12,心脏病病情特征,先心-有无紫绀瓣膜-狭窄、关闭不全冠心病-病变范围、部位、有无心肌梗死及至手术的时间、心功能状况、是否合并高血压、糖尿病等,13,二、麻醉前准备,14,总体要求,改善心功能和全身状况（治疗心脏及合并症状）精神心理准备，减轻或解除病人的焦虑、恐惧，降低氧耗、心脏做功,15,调整心血管治疗用药,注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的关系洋地黄类药物危险性：治疗剂量与中毒剂量范围小，低血钾更易致洋地黄中毒术中低钾：利尿剂、过度通气、胰岛素使用方法：术前短暂停用或改用替代药,16,受体阻滞剂和钙离子拮抗剂术前不停药，避免心绞痛、冠脉痉挛和心肌氧耗的增加抗高血压药术前合理控制血压，一般不主张停药（排除单胺氧化酶抑制剂），注意麻醉药与抗高血压药协同作用所致的严重低血压利尿剂血容量不足，低钾（体内总钾减少）,17,麻醉前用药,解除紧张、焦虑：苯二氮卓类镇痛：阿片类心血管抑制分泌物及不良反射：抗胆碱能药物阿托品长托宁心血管病用药：已述抗血小板药物：术前2周停用，必要时改用肝素,18,第二节,非直视心脏手术麻醉,19,一、慢性缩窄性心包炎手术麻醉,20,病理生理,炎症心包壁层和脏层纤维化、增厚心脏舒张、充盈受限回心血量CO长期舒张受限心肌纤维化心肌收缩功能CO回心血量循环时间药物起效减慢回心血量肝、肾、肺淤血脏器功能CO=SVHR，CO依赖HR,21,麻醉处理,改善术前全身状况合理选择药物（心肌抑制小），药物起效慢，不能操之过急，以免过量注意术中操作所致的心律失常和循环干扰适当控制输液量，防止心包剥离后心室过度充盈，心肌受损，采取强心措施,22,二、急性心脏压塞手术麻醉,23,病情特点及处理,血流动力学同缩窄性心包炎发病急、病情危重打开心包后常有明显血压下降术前应备血采取强心措施,24,三、动脉导管结扎术麻醉,25,病理生理,出生后动脉导管持续开放肺动脉水平左右分流，体循环肺循环，肺循环回心血量（术前呼吸道易感染）左房大左室负荷左室大左心衰肺动脉水平左右分流，体循环肺循环，肺循环回心血量肺动脉收缩肺动脉压右室负荷右室大右心衰,26,麻醉处理,侧卧位对呼吸、循环的影响动脉导管结扎时的控制性降压，防止导管破裂出血结扎后体-肺分流消失（杂音消失），肺血流体血流血压（结扎前控制输液，结扎后适当降压）特殊患者体外循环下手术（年龄大，重度肺动脉高压）,27,第三节,心内直视手术的麻醉,28,一、先天性心脏病心内直视手术麻醉,29,病理生理,分流性病变左右分流：ASD、VSD、PDA右左分流：TOF、肺动脉闭锁（紫绀）混合性病变完全肺静脉异位引流、右室双出口、大动脉转位、三尖瓣闭锁、单心室、单心房、永存动脉干等,30,阻塞性病变肺动脉瓣或肺动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉弓中断等反流性病变Ebstein畸形（三尖瓣下移）其他原因所致瓣膜关闭不全,31,麻醉处理,小儿患者居多，遵循小儿麻醉特点紫绀型先心病防止漏斗部痉挛加重缺氧紫绀性缺氧危象麻醉原则合理应用麻醉药物和心血管药物调整呼吸参数避免体循环低血压，防治肺循环高压,32,二、心脏瓣膜病手术麻醉,33,病情特点和麻醉原则,我国以风湿性心脏病为主瓣膜口血流异常导致心腔容量和压力负荷异常麻醉管理原则避免加重已有的压力和容量异常保护机体的代偿机制维持心排血量减少并发症,34,二尖瓣狭窄,病理生理特点二尖瓣狭窄左室充盈受限SV（CO=SVHR）HR心室充盈左室萎缩左室功能左心衰二尖瓣狭窄左房压（易形成血拴）肺淤血肺动脉高压右心衰风心病合并心肌损害心衰、心律失常,35,二尖瓣狭窄,麻醉管理特点避免HR，适当控制液体，防止左房压升高导致肺水肿注意防止左房血栓脱落积极处理肺动脉高压维护心功能，防治心律失常,36,二尖瓣关闭不全,病理生理特点HR返流量返流量COSVRCO,37,二尖瓣关闭不全,麻醉管理特点避免心动过缓降低体循环血管阻力适当补充血容量正性肌力药物支持左室功能,38,主动脉瓣狭窄,病理生理特点SV=44.5AVA平均跨瓣压差射血时间HR心脏负荷SV伴左室肥大容易有心内膜下缺血心肌收缩力,39,主动脉瓣狭窄,麻醉管理特点避免心动过速，维持窦性心律避免末梢血管扩张，受体兴奋剂用于提高血压，保证心肌供血,40,主动脉瓣关闭不全,病理生理特点主动脉瓣关闭不全舒张压冠脉供血不全HR反流SVR反流,41,主动脉瓣关闭不全,麻醉管理特点避免舒张压过低，维持冠脉供血维持稍快的心率，减少反流既要防治SVR过大，又要防止其过低导致舒张压下降维持有效循环血量,42,联合瓣膜损害,临床常见狭窄合并关闭不全主要的病变决定处理原则根据血流动力学反应调节用药种类与剂量努力寻找出心率与血压、血管阻力间的最佳匹配,43,第四节,冠心病手术麻醉,44,手术简介,冠状动脉旁路移植术（CoronaryArteryBypassGrafting，CABG），简称冠脉搭桥术目前冠心病治疗中的有效方法之一动脉桥和静脉桥常用模式：内乳动脉+大隐静脉逆向移植,45,术前评估,氧供冠脉病变范围、程度、症状和对心功能的影响氧需心率、血压控制，药物治疗效果合并疾病高血压、糖尿病、吸烟（肺疾患）、其他血管疾病（颈动脉、肾动脉、下肢血管等）,46,术前药物治疗,原则：增加心肌氧供，降低心肌氧耗，不停药受体阻滞剂口服至术晨钙离子拮抗剂、硝酸盐类维持至术日,47,麻醉处理,麻醉原则：维持氧供需平衡增加心肌氧供增加冠脉血流量，CPP=DBPLVEDP相关因素：HB，PaO2，pH，2,3-DPG降低心肌氧耗减慢心率（只要能维持正常CO）降低心室壁张力（心室收缩压和舒张末容量）,48,监测,ECG：ST-T的改变（左右冠脉）血流动力学：BP、CVP、PAP、PAWP、CO、SVR、PVR、CCO/SvO2经食管超声心动图（TEE）：SWMA心肌氧耗监测：RPP=HRSBP宜30%中度稀释HCT2030%中深度稀释HCT1520%深度稀释HCT1015%极度稀释HCT10%,76,三、体外循环回路,77,78,四、体外循环的基本方法,79,常温CPB浅或中度低温CPB3025，目前最常用深度低温2015，流量也低，应尽量缩短微量灌注时间,80,深低温停循环15，停循环1h，成人45min，用于大血管和复杂先心手术，脑保护并行循环CPB中维持正常心跳，心脏与CPB的动脉泵血共同维持循环部分体外循环及脑分离体外循环,81,五、体外循环的监测,82,心脏手术中的监测ECG、ABP、CVP、尿量、体温体温及凝血功能监测强调体温、ACTTEE、脑电图血气分析、肝素浓度、SvO2,83,六、体外循环与麻醉,84,体外循环前,加深麻醉，维护血流动力学稳定肝素化、监测ACT记录监测结果,85,体外循环开始后,机器平衡心脏状态减少机械通气直至完全停止人工通气CPB中的心肌保护低温心肌停跳液手术完成2/3时开始复温，注意氧供需失衡,86,停止体外循环前,心脏复跳，循环恢复，逐步稳定温度恢复正常无水、电解质、酸碱失衡恢复机械通气,87,停止体外循环后,复查ACT及血气鱼精蛋白中和肝素止血补充血容量、维护血流动力学稳定,88,第七节,心脏病病人非心脏手术麻醉基本原则,89,一、麻醉前准备及估计,90,病情估计,详细了解心脏病类型风心、先心、高心、冠心病理状况及明确诊断全身情况尤其是合并其他疾病的情况,91,麻醉前准备,心功能支持药物治疗、氧疗、内环境调整、容量支持心律失常的治疗维持正常的节律或病人术前的节律，防止异常节律尤其是严重心律失常的发生具体措施：硫酸镁、极化液、利多卡因等术前用药,92,二、麻醉方法,93,原则,根据病情、手术部位、范围与手术时间及术中情况如出血等选择麻醉方法和药物,94,麻醉选择,局麻体表和肢体中、小手术，局麻药中不加肾上腺素骶麻肛门、会阴、膀胱检查等腰麻会阴、肛门和下肢手术，麻醉平面控制在T10以下连硬外麻中、下腹部手术和病情稳定、时间较短的上腹部手术全麻所有病情不稳定的大、中、小手术,95,全麻注意事项,依据病人的心功能选择药物心功能差的病人少用或不用吸入药，以芬太尼等为主要诱导和维持手段肺动脉高压和右心功能不全的患者避免使用增加肺循环阻力的药物（如笑气）合理选择肌松药（对心率的影响）避免或减轻气管插管和拔管的心血管反应,96,三、麻醉管理,97,监测,常规ECGNIBPSpO2PETCO2重症ABPTempCVPCOUOHCTSvO2TEE呼吸力学血气等,98,通气管理,呼吸参数设定TVfIEPaw维持气道通畅维持PETCO23040mmHg,99,血流动力学控制,维持血压正常，有脑部和肾脏并发症的病人应适当提高灌注压保持心肌氧供需平衡，控制血压和心率维持正常容量负荷（输血输液）及时纠正电解质和酸碱紊乱,100,处理心律失常,对因对症处理维持血流动力学稳定预防性治疗心律失常硫酸镁的使用和心肌极化液的配制,101,四、术后处理,102,呼吸循环支持必要时ICU留观镇静与镇痛（降低氧耗）硬膜外或静脉,103,五、心脏病人伴心律失常的麻醉,104,传导阻滞患者,急救药品和器械的准备阿托品异丙肾上腺素临时起搏器维持血流动力学稳定，保证冠脉灌注压避免使用减慢心率的药物,105,带永久起搏器患者,防止起搏器固有频率受干扰准备磁铁封闭起搏器的工作空间准备临时起搏器和抢救药物,106,心动过速患者,避免使用心率增快药物减少对心脏的不必要刺激钙离子拮抗剂、受体阻滞剂的使用补充容量,107,第八节,高血压病人麻醉原则,108,一、高血压病人的特点,109,高血压的诊断见下表原发性高血压和继发性高血压对症治疗和病因治疗的兼顾高血压的分期和药物治疗详见内科学,110,血压水平的定义和分类（WHO/LSH）,111,二、麻醉前准备,112,术前估计,高血压程度和病程长短病因，是否为继发合并疾病的情况主要脏器受累及严重程度心、脑、肝、内分泌等,113,麻醉前血压控制和重要脏器功能支持,抗高血压药用至术前糖尿病病人控制血糖纠正心衰，改善心功能肾功能不全者纠正水、电解质和酸碱紊乱,114,三、麻醉选择,115,原则,根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法,116,区域阻滞,麻醉完善不用肾上腺素尽可能不用易造成血压剧烈波动的麻醉方法，如腰麻和高平面连硬外,117,全麻,安全可靠最佳：静-吸复合麻醉注意药物对血压的影响注意药物对累及器官的影响控制性降压不适用于重要器官已受累的高血压病人,118,四、麻醉管理,119,麻醉过程力求平稳（诱导和维持）降压幅度控制在原有压力的7080%充分补充容量纠正内环境