高血压病的防治

高血压病的防治,唐山工人医院心内科姜玉如主任医师,对心血管疾病认识上的转变,2002年世界卫生报告分析当今世界对人类健康造成威胁的重大疾病，其中心血管病（包括脑血管病）的死亡率最高，全球每年因为心血管病死亡的人为1700万，其中3/4以上归于吸烟、高血压和高胆固醇。,对心血管疾病认识上的转变,对心血管疾病认识上的转变,因此，我们要改变“我国心血管病发病率和死亡率低于发达国家”的认识误区。,我国高血压病现状,按照全国性高血压普查资料：高血压总患病率为13.6%，男性高于女性，城市高于农村，估计全国高血压病人有1亿。但高血压知晓率为26.6%，服药率为12.2%，而控制率仅为2.9%。,RAAS系统-认识RAS系统,血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II,替代途径(tonin,胃促胰酶,CAGE),AT1受体,AT2受体,缓激肽无活性片断,科素亚,血压测量,诊所偶测血压自我测量血压动态血压监测,诊所血压测量规范,1.至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg。2.取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压3.使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,诊所血压测量规范,4.测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）5.收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）6.血压单位用毫米汞柱（mmHg）7.应相隔2分钟重复测量，一般取2次血压读数的平均值记录,高血压的定义和分类,血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。分为1、2、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）,高血压危险因素,不可改变的危险因素：遗传性因素、年龄、性别、种族、社会经济状况可改变危险因素：吸烟、过量饮酒、体重、营养因素（食盐过多、钾摄入不足、）、体力活动缺乏、长期精神紧张、环境污染和噪音、血清尿酸增加,心血管绝对危险因素分层,其它危险因素的存在情况并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病靶器官损害患者的个人、医疗等情况,心血管绝对危险因素分层,1.低危组：男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15%。临界高血压患者的危险尤低。2.中危组：高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，病人应否给予药物治疗，,心血管绝对危险因素分层,开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15-20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。3.高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官,心血管绝对危险因素分层,损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20-30%。,心血管绝对危险因素分层,4.很高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD（靶器官损害），或高血压1-3级并有临床相关疾病，典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达30%，应迅速开始最积极的治疗。,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,绝对危险降压治疗绝对效益危险性(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层10/5mmHg20/10mmHg低危30%1017,影响心血管预后的因素,MRFIT12年前瞻性随访观察（增加CVD死亡人数/1万/年）危险因素糖尿病非糖尿病24吸烟（20支以上/日）5926TC（280mg%）6832SBP（200mmHg）189116,StamlerJ.etal,DiabetesCare.1993;16:434.,危险因素性别(男vs女)年龄(65vs65yrs)吸烟血浆胆固醇(6.8vs6.8mmol/l)血肌酐(1.3vs1.3mg/dl)糖尿病缺血性心脏病,CV/千病人年RRCI(95%)yesno12.07.21.62(1.42-1.94)15.07.32.06(1.77-2.39)14.08.91.57(1.31-1.88)11.69.01.29(1.09-1.53)21.88.72.50(2.03-3.07)18.39.02.03(1.65-2.51)18.48.12.27(1.93-2.68),HOT心血管危险因素研究血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响,继发性高血压,诊断和鉴别诊断,【诊断和鉴别诊断】高血压诊断有赖于血压的正确测定。一旦诊断有高血压，必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在，即鉴别是原发性还是继发性高血压。如为原发性高血压，除病史及体格检查外，尚需作有关实验室检查以评估其危险因素及有无靶器官损害、相关的临床疾病等。如为继发性高血压则针对病因治疗。,降压治疗认识上的转变,舒张压每相差5mmHg，脑梗死发病的相对危险相差44%（37%52%）。单纯收缩期高血压是心血管病有力的预报因子。Framingham研究随访36年的资料，证实门诊偶测血压值对动脉粥样硬化性心血管病（冠心病、脑卒中、周围动脉病、心衰）有很高的预测价值，引起临床对不稳定血压升高的重视。,降压治疗认识上的转变,1979年英国著名流行病学家GeoffreyRose首先提出预防心血管病的全人群策略和高危策略以来，大量的心血管流行病学研究结果表明在这两种相辅的策略中应以人群策略为主。美国MRFIT研究分析基线收缩压对心血管病死亡率的影响，随访10年心血管病死亡率及相对危险均随基线时收缩压水平的增高而增高，但由于在34万随访人群中，收缩压分布在120139mmHg正常偏高组及140159mmHg临界组者最多，两组由于血压升高而导致心血管病多余死亡人数占总多余死亡人数的34.1%及41%，远远高于确定的高血压（160mmHg）导致的多余心血管病死亡（23.9%），,降压治疗认识上的转变,这份数据至少说明两个问题，一是心血管病死亡的危险随收缩压水平的升高而增高，并无所谓“阈值”，另一点说明从整个人群来看造成多余死亡比例最大的是收缩压“正常偏高”和“临界”组。因此，全人群预防策略即要想减少人群中心血管病死亡率，应使整个人群的血压分布向左移（降低），从而导致提出新的高血压诊断标准。,正常血压者,临界血压者,正常血压者,临界血压者,90%,10%,47%,53%,临界高血压转归(Tecumschstudy,3年随访),高血压的临床评价,对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的：1.证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平；2.排除继发性高血压，或找出其病因；3.明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度；4.询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。,高血压的治疗治疗目标,由于血压水平与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此，有效的治疗必须使血压降至正常范围，即降到140/90mmHg以下，老年人也以此为标准。对于中青年患者(60岁)，高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg以下。,高血压的治疗治疗策略,1.高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；2.中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。3.低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。,高血压的治疗治疗效益,1.病人的危险分层高低不同，治疗的绝对益处亦大小不一。越高危者受惠于治疗越大。低危组病人获益最少，每治疗1000病人一年仅防止5例以下事件。很高危组病人获益最大，每治疗1000病人一年防止至少17事件。2.治疗对脑卒中及冠心病的绝对效益因心衰及肾脏疾病的绝对效益较小而显得更为突出。,在HOT研究中主要心血管事件的危险性减少30%,100,95,90,85,80,mmHg,达到的舒张压83mmHg,HOT研究中最佳的舒张压下降,105,危险减少,降压治疗试验终点事件比较(/1000病人年),汇萃分析HOT1990年1994年脑卒中4.23.24.4心肌梗死3.07.257.8CVD死亡3.85.36.5总死亡8.39.612.3,mmHg目标DBP,Hanssonetal1998,糖尿病患者严格控制血压得到显著益处,主要CV事件/千病人年,UKPDS的研究结果,积极控制血压糖或严格控制血压对糖尿病远期预后的影响,P=0.03,P=0.002,在控制良好的高血压患者加用阿司匹林的益处,事件/千病人年,Hanssonetal1998,降压治疗的实施过程,1.对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）2.所有患者都应采用非药物治疗措施3.制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗4.治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗措施,1.减重2.合理膳食：减少钠盐、减少膳食脂肪、补充适量优质蛋白质、注意补充钾和钙、多吃蔬菜和水果、限制饮酒、戒烟3.增加体力活动4.减轻精神压力、保持平衡心理,非药物治疗措施,5.减轻体重，BMI246.采用合理膳食限制钠盐每人每日3mg/dl、高血钾,高血压的药物治疗钙拮抗剂,适应证：心绞痛、周围血管病、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低限制应用：心力衰竭、心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）,高血压的药物治疗-阻滞剂,适应证：前列腺肥大、糖耐量减低限制应用：体位性低血压,高血压的药物治疗AT1-A,适用和禁用对象与ACE-I相同，尤其适用于使用ACE-I药后发生干咳者,AT1,AT2受体不同的介导作用,血管收缩醛固酮分泌水钠潴留刺激生长促进凋亡促进纤维化促进血栓形成促氧化作用,血管舒张抑制生长对抗凋亡纤维化抗血栓形成抗氧化作用,AT1受体,AT2受体,血管紧张素受体拮抗剂与ACEI的不同点,作用部位不同不引起咳嗽疗效不受A非ACE催化生成的影响对血钾影响较小降低血尿酸(仅科素亚有此作用)增强AT2R介导的降血压作用,科素亚,糖尿病肾病,肾脏保护,控制血压,下列患者请您选用科素亚：,糖尿病同时有微量白蛋白升高者(300mg/dl，糖尿病肾病III期)糖尿病同时高血压患者糖尿病同时有高尿酸患者用其他药物不能耐受者糖尿病肾病患者,提高血压的控制率,患者不能坚持治疗的原因：1.不理解疾病状态和治疗方案；2.无症状就认为没病；3.认为吃药意味着身体不健康；4.患者没有参加健康计划；5.担心药物副作用。6.药物的费用问题；7.护理的复杂性。,长期治疗随访实施过程,继续治疗血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量改用另一类降压药联合治疗,改用另一类降压药减少剂量,治疗3个月后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显副作用,高血压的社区防治,1.策略：全人群策略（一级预防）高危人群策略（二级预防）2.组织形式：政府领导主管部门专业人员组成防治网3.主要工作内容,健康教育人员培训改变不良环境高血压病人检出、治疗和随访,疾病和危险因素监测评估防治计划生活方式指导和健康促进,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC7）,1.50岁以上成人，收缩压（SBP）140mmHg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素。2.血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%。3.收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg，为高血压前期，应改善生活方式以预防CVD。,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC7）,4.噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药物联合应用。存在高危因素时，应首选其它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、-R-B、钙拮抗剂）。5.大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg）；6.