慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治.ppt

急诊抗生素的合理使用,佛山市第一人民医院急诊科姜骏,慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治急诊科姜骏,指南,1998年美国国立心肺与血液研究所、国立卫生研究院和WHO联合发起GOLD，鼓励社会关注这一重大疾病2001年GOLD首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略2006年首次重大修订版发布2011年12月GOLD第二次修订版全文发布,指南,1997年中华医学会呼吸病学分会制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)”2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”2007年发布了该指南的修订版2013年再次发布指南修订版,定义,慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,流行病学,发病率：40岁以上人群约为8.2%死亡率：目前在全球死亡原因中居第4位，2020将升至第3位。我国城市死亡原因居第4位，农村居第1位,细胞因子炎症介质,乙酰胆碱分泌增加,迷走神经兴奋,氧化应激,发病机制,病理特征,危险因素,个体因素1抗胰蛋白酶缺乏环境因素吸烟空气污染（PM2.5，PM10）职业粉尘和化学物质生物燃料烟雾感染社会经济地位,临床症状,呼吸困难慢性咳嗽咯痰喘息和胸闷其他症状体重下降食欲减退肌肉萎缩、功能障碍精神抑郁、焦虑咯血,临床体征,视诊：桶状胸、呼吸浅快、辅助肌参与呼吸、缩唇呼吸触诊：语颤减弱叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下移听诊：呼吸音减低、呼气延长、干湿罗音,正常FEV1=4.0FVC=5.0%=80,气流受限FEV1=1.3FVC=3.1%=42,应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC%5mgL有治疗作用，15mgL不良反应增加，须监测血药浓度与多种药物相互作用，引起心律失常、癫痫、头痛、失眠、恶心,呕吐副作用与抗胆碱、2激动剂合用,糖皮质激素,抑制炎性蛋白合成，减轻炎性细胞浸润，减少炎性介质产生，缓解血管扩张，改善血管通透性有雾化/口服/静脉制剂,布地奈德、氟替卡松等长期规律吸入适用FEV1占预计值50(级和级)且有临床症状及反复加重的患者常和2激动剂合用，不推荐长期口服或单一激素吸入，能改善症状和肺功能，减少急性加重频率，提高生命质量，但不能阻止FEV1降低趋势,其他药物,磷酸二酯酶-4抑制剂抑制细胞内cAMP降解罗氟司特能改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1可使需用激素治疗的中重度急性发生率下降15一20联合长效支气管舒张剂可改善肺功能疫苗年龄65岁或65岁伴FEV140%预期患者流感病毒灭活疫苗/肺炎球菌多糖疫苗,其他药物,祛痰药：痰液粘稠患者可能具有一定作用抗生素：除急性感染加重或其他明确感染外，不常规应用免疫调节剂：不常规使用镇咳药：禁忌应用血管扩张剂（NO）：禁忌使用1抗胰蛋白酶：严重的遗传性1抗胰蛋白酶缺乏患者,药物治疗原则,AECOPD定义,慢阻肺急性加重（AECOPD）是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。急性加重降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，加快患者肺功能下降速率，特别与住院患者的病死率增加相关,COPD急性加重,HanselT,BarnesPJ,etal.Lancet2009;374:744-755,急性加重对病情进展影响,AECOPD症状,咳嗽、咯痰加剧，咯脓痰气促加重胸闷喘息发热失眠、嗜睡、疲乏、意识不清、全身不适,42,病史：FEV1的严重程度症状加重或新症状出现的时间既往加重次数（总数/住院次数）合并症目前治疗方案既往机械通气使用情况,体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝,AECOPD严重程度评估,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),AECOPD严重程度评估,短期目标治愈/改善症状，尽快恢复细菌负荷减少（清除）支气管炎症反应减轻,长期目标延长急性发作的间隔时间增加运动耐力，提高生活质量减慢肺功能下降速度，延缓疾病进展防治合并症，降低死亡率,AECOPD治疗,45,AECOPD门诊治疗,早期病情较轻的患者支气管扩张剂适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度单一吸入SABA或联合吸入SABA和SAMA加大雾化剂量:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug,每天2-4次,46,AECOPD门诊治疗,糖皮质激素症状较重及有频繁急性加重者可考虑口服激素，泼尼松龙每日3040mg，连用10-14天也可用激素联合SABA雾化吸入治疗抗生素具有COPD加重症状并有脓性痰者可酌情使用抗生素依据病情严重程度，结合当地致病菌及耐药菌情况选择敏感抗生素，疗程510d,47,AECOPD住院治疗,住院治疗指征重度慢阻肺症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难出现新的体征或原有体征加重(如发绀、意识改变和外周水肿)严重的伴随疾病(如心力衰竭或新近发生的心律失常)初始治疗方案失败高龄、诊断不明确院外治疗无效或条件欠佳,48,AECOPD住院治疗,收入ICU治疗指征严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳意识障碍(嗜睡、昏迷等)经氧疗和无创机械通气低氧血症(PaO270mmHg)无缓解甚至恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH值4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史病情严重(FEV1占预计值10mg/d),53,感染铜绿危险因素,抗菌药物,给药途径(口服或静脉)取决于患者进食能力和抗菌药物药代动力学特点，最好口服治疗推荐治疗疗程为5-10d,莫西沙星治疗AECOPD疗效显著,多国指南推荐莫西沙星作为AECOPD抗菌治疗的一线用药,莫西沙星可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度AECOPD患者,2受体,M受体,短效支气管舒张剂雾化吸入治疗适用于AECOPD病情较严重者考虑静脉滴注茶碱类药物联合用药支气管舒张作用更强,支气管舒张剂,在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素建议：口服泼尼松30-40mg/d，应用10-14d后停药；静脉予甲泼尼龙40mg，每日1次，3-5d后改口服雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近,可快速改善肺功能,改善低氧血症，替代或减少全身糖皮质激素治疗剂量,减轻激素全身用药副作用,58,糖皮质激素,机械通气,机械通气是一种生命支持方式,籍此维持生命，为病因治疗争取时间无创通气可降低PaCO2，降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少插管率和呼吸机相关肺炎，缩短住院时间，降低病死率积极的药物和无创通气治疗后，患者呼衰仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)意识改变，宜用有创机械通气治疗；最常用的3种通气模式包括SIMV、PSV和SIMV+PSV,无创通气,适应症呼吸性酸中毒动脉血pH值7.35(或)PaCO245mmHg严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷禁忌症呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常和心肌梗死)嗜睡、意识障碍或患者不合作易发生误吸(吞咽反射异常、严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重胃肠胀气,有创通气,适应症不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在无创通气的禁忌证呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动严重误吸持续性气道分泌物排出困难心率50次min且反应迟钝严重血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气,其它辅助治疗,维持液体和电解质平衡补充营养肝素或低分子肝素抗凝加强痰液引流，促进积极排痰识别及治疗合并症(如冠心病、糖尿病和高血压等)及其并发症(如休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等),COPD合并