肝癌治疗临床评价和选择.ppt

肝癌治疗,临床评价和选择,1,全球恶性肿瘤发病率第5位恶性肿瘤死亡率第4位病死数超过100万/年中国占全球病例数40-45%占全球病死数53%恶性肿瘤死亡率第2位(34.7/10万),肝细胞性肝癌(HCC)占90%以上,原发性肝癌,2,当代肝癌治疗手段,外科治疗：肝切除/肝移植,区域治疗：经肝动脉治疗,局部治疗：影像引导消融治疗,全身治疗：化疗/免疫治疗等,3,治疗手段临床评价指标,局部疗效清除肿瘤的彻底程度,远期疗效生存期和生存率,依从性,侵袭程度（医患双方）可操作性（医方）医疗费用（患方）,4,肿瘤：病灶局限于一侧肝叶肝功能：Child-PughAorB级,早期肝癌（单结节5cm或3cm结节3个）并存终末期肝病,肝切除应用指征,肝移植应用指征,外科治疗,5,肝切除,5年生存率20-40%(早期肝癌40-60%),手术并发症5-20%出血肝功能衰竭胆漏膈下感染,术后2,5年复发率30-50%,50-80%,手术死亡率1-10%,6,肝移植,手术并发症14-55%出血血管/胆道并发症感染排斥反应,5年生存率50-75%,手术死亡率6%,7,外科治疗综合评价,肝切除可完全清除肿瘤肝移植可完全清除肿瘤及癌前病变仍为目前肝癌首选治疗手段,两者术后复发率和生存率无显著差异外科治疗优先选择肝切除肝移植因供体来源问题而保留用于：合并严重肝硬化或门脉高压症各种治疗后复发伴肝功能不全,8,外科治疗的应用限制,10-30%HCC,复发（RHCC）,70-90%HCC,不能施行外科治疗,肝切除/肝移植,10-20%RHCC,80-90%RHCC,再手术,9,经导管肝动脉灌注化疗(TAI)Transcatheterhepatic-arterialinfusionchemotherapy,经导管肝动脉栓塞(TAE)Transcatheterhepatic-arterialembolization,经导管肝动脉栓塞化疗(TACE)Transcatheterhepatic-arterialchemoembolization,经导管肝动脉放射治疗(TAR)Transcatheterhepatic-arterialradiotherapy,区域治疗,10,经皮股动脉穿刺肝动脉插管造影开腹手术中肝动脉插管,TAI(OAI)Lipiodolwith:cisplatindoxorubicinmitomycinC5-FU,TAE(OAE)gelatinfoampowdergelatinspongeparticlesmicrospheres,经肝动脉治疗,荷瘤血管,TARiodine-131Yttrium-90,TACE(OACE),11,TACE应用指征,治疗早期肝癌,治疗不能手术切除的肝癌,治疗复发性肝癌,切除术前或术后TACE以预防复发,肝移植的桥梁,12,TACE,对早期肝癌局部有效率62-80%5年生存率34-53%,对不能手术切除的肝癌1,2,3年生存率60%,50%,30%影响因素:肿瘤10cmPV侵犯肝功能差,切除术前或术后TACE预防复发有争议，可能同时降低复发率和生存率,13,TACE主要并发症,并发症5-23%肝功能衰竭肝脓肿缺血性胆囊炎胃肠道出血肿瘤破裂急性胰腺炎,死亡率10cm时可达20%肝功能ChildC级时可达40%,14,TACE治疗不能切除的HCC,AMeta-Analysisof18RCTsfrom1980to2000,Cammaetal.,Radiology2002,224:47.,局部疗效完全有效6%(0.007-30%)部分有效33%(5-68%),主要并发症6%(0-50%)死亡率0-10,远期疗效TACE与对症治疗比较可显著改善2年生存率TAI疗效比TAE差,TACE不比TAE更有效,15,TAR,iodine-131+Lipiodol有效率12-92%与对症治疗比较:6个月生存率48%vs0%42%并发肝功能衰竭,Yttrium-90+玻璃微球有效率89中位生存期9.4个月,两种方法的疗效优劣无比较研究开展TAR受治疗条件限制,16,iodine-131(n=65)TACE(n=64),iodine-131vsTACE,有效率24%25%1年生存率38%42%,RaoulJLetal.,Hepatology1997,26:1156.,ARCTStudyinTreatmentofHCC,17,经肝动脉治疗综合评价,TACE最为常用和疗效较好TAI疗效与全身化疗无明显差异,最佳指征：不能切除的进展期肝癌,非节段性栓塞对肝功能损害较大,18,化学消融ChemicalAblation酒精消融EthanolAblation醋酸消融AceticAcidAblation,热消融ThermalAblation激光消融LaserAblation微波消融MicrowaveAblation射频消融RadiofrequencyAblation冷冻消融Cryoablation高强度聚焦超声消融HIFUAblation,局部治疗,19,消融治疗应用指征,治疗早期肝癌,和TACE并用改善局部及远期疗效,和外科手术并用提高肿瘤切除率,肝移植的桥梁,治疗复发性肝癌,20,早期肝癌酒精消融疗效,完全消融率70-80%,5年生存率36-55%,传统技术：主要适用于3cm结节每个病灶治疗4-6次,最新技术：可有效消融5cm结节每个病灶治疗1次,完全消融率90%,21,早期肝癌热消融局部疗效,完全消融(%)局部复发(%),激光70-982-6微波80-985-15射频80-905-15,22,早期肝癌热消融生存率,激光93-99%50-68%15-30%微波83-96%69-86%43-73%33-70%射频89-94%83-86%62-68%33-50%,1年2年3年5年,23,高强度聚焦超声消融(HIFU),无需穿刺但不少时候要切除肋骨治愈性消融能力无明显优势全麻下治疗，成本高，耗时长,24,消融治疗主要并发症,腹腔或胆道出血、肝脓肿、肝衰竭胆漏、邻近脏器损伤、灼伤,发生率：酒精消融1.7-3.2%热消融3-13%,死亡率：酒精消融0.1%热消融0.3-1.0%,25,消融治疗综合评价,创伤微小简便易行依从性高上述优势以化学消融最为突出,最佳指征：早期肝癌和复发性肝癌,热消融：灭瘤效果稳定，可治疗中、大肿瘤位于肝门/胆囊/胃肠旁的病灶不宜微波和射频消融当前应用最为普遍,26,化疗/免疫治疗有效率15-20%,用于晚期肝癌不能施行其他治疗者,激素治疗(Tamoxifen)无抗癌作用也不能延长生存期,基因治疗尚处于实验和临床前应用阶段,中医药治疗？,全身治疗,27,治疗选择,临床评估（肿瘤进展、肝脏功能）,对象分类,治疗选择（基于治疗手段的临床评价）,28,肿瘤进展评估(旧),TNM分期（1997）I期:T1N0M0II期:T2N0M0IIIa期：T3N0M0IIIb期:T1-3N1M0IVa期:T4anyNM0IVb期:anyTanyNM1,T1:单发肿瘤2cm无血管侵犯T2:单发肿瘤2cm伴血管侵犯，或多发肿瘤2cm无血管侵犯，或单发肿瘤2cm无血管侵犯T3:单发肿瘤2cm伴血管侵犯或多发肿瘤2cm局限于一叶伴血管侵犯或多发肿瘤2cm局限于一叶伴或不伴血管侵犯T4:多发肿瘤散布两叶；侵犯PV或HV主支/邻近组织器官,29,肿瘤进展评估(新),TNM分期（UICC/AJCC,2002）I期:T1N0M0II期:T2N0M0IIIa期:T3N0M0IIIb期:T4N0M0IIIc期:AnyTN1M0IV期:AnyTAnyNM1,T1:单发肿瘤(无论大小)不伴血管侵犯T2:单发肿瘤(无论大小)侵犯血管或多发肿瘤5cmT3:多发肿瘤5cm或肿瘤侵犯门静脉/肝静脉主要分支T4:肿瘤直接侵犯邻近器官(不包括胆囊)或穿孔到腹膜腔,30,TNM分期:2002版vs1997版,对T全部重新定义，简洁明了对T1-T3的定义是基于肝切除预后的多中心研究分析删除了多发肿瘤散布两叶的条目，因预测价值不明确肿瘤伴或不伴淋巴转移归入第III期，因预后基本相同第IV期仅限定为出现肝外侵犯，删除了血管侵犯,TNM分期的作用主要在于预后评估,31,Child-PughClassification,1分2分3分TBIL(mmol/L)52ALB(g/L)3528356腹水无轻度或可控制中或重度肝性脑病无III期IIIIV期,A级:5-6分B级:7-9分C级:10分,肝脏功能评估,32,治疗对象分类,HCC临床评估,病变局限于肝内,肝外转移/PV主干癌栓,可切除,不可切除,早期肝癌,进展期肝癌,肝功能A/B,肝功能C,2,3,4,5,1,33,试用全身化学/免疫治疗（视肝功能状态和血像）,肝外转移/PV主干癌栓,HCC临床评估,1,治疗选择,34,早期肝癌：切除或消融治疗,结节限于一叶：切除,结节散布两叶：切除术中消融,病变局限于肝内,可切除,HCC临床评估,2,治疗选择,35,病变局限于肝内,不可切除,早期肝癌,消融治疗,肝功能A/B,肝功能C,肝移植,进展期肝癌,TACE（视肝功