2016院感工作总结

1 / 21 2016 院感工作总结 2016 年院感科工作总结 2016 年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，发 现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。 院感管理在 1 至 12 月份进行了以下工作： 一、根据院感安全 生产要求 细化院感质量管理措施 根据医院 “ 安全生产 ” 和 “ 质量管理 ” 的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、检验科等重点部门的2 / 21 医院感染管理工作；又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。 二、根据传染病的管理要求 加强传染病的院感防控 在手足口病、甲型 h1n1 流感流行期间，进一步加强预检分诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型 h1n1 流感医院 感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，由防 疫室对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型 h1n1 流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。 三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查 1 至 12 月份，全院共出院的 3187 例病例，院 感科全部进行了回顾性的调查。 四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况 3 / 21 年初已拟环境卫生学监测计划并上交过申请，但由于医院自身条件限制， 2016 年暂未做环境卫生学监测 五、加强对抗生素使用的管理 按照抗菌药物临床应用指导原则和贵州省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。 六、加强了医疗废物管理 院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，并严格按要求规范修缮了医疗废物 暂存间，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。 / 4 / 21 2016 年医院感染管理工作总结 2016 年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，根据年初制定的工作计划，认真开展医院感染管理，并组织全院医护人员积极参与医院感染监控工作，顺利完成了本年度工作计划，现将具体情况总结如下： 一、重点工作目标完成情况 1、无医院感染的暴发流行。 2、医院感染发病率比去年又有下降，为 %， 1 类切口感染率 %。 3、重复使用的医疗器械灭菌合格率 100%。 4、医务人员手卫生的依从性达到了 %。比去年的 45%增加了 %。 二、健全组织 完善管理 1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了医院感染三级管理体系。院感科将任务细化，5 / 21 落实到人。每半年在院长的主持下召开一次院感委员会会议和科室感控员会议，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，使院感 工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全面达标。 2、院感科制定了医院感染管理责任书，与科主任签订责任状，增强责任意识，提高执行能力，每季度下发一期院感通讯，通报各科 院感发 生率，抗生素使用率，耐药菌分析 ，指导临床合理使用抗生素。院感科工作人员每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的医院感染病例及时进行登记并上报，同时采取积极的处理措施，有效的杜绝了医院感染在我院的流行和暴发流行。 三、加强质量管理，确保医疗安全 (一 )质量控制： 院感科每月常规进行消毒隔离工作检查，系统地调查、收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院医疗质量考评和绩效考核挂钩，有效预防和控制医院感染，全年共编发医院感染通讯四期，向全院医务人员及时通报医院感染动6 / 21 态变化。 (二 )环节质量控制： 1、加强重点部门的医院感染管理，ICU、手术室、消毒供应中心、产房、新生儿科、透析中心，口腔科、内镜室等均是医院感染 管理的重点科室，院感科制定了重点部门、重点环节的院内感染控制措施，并常规进行督导、检查，严防医院感染的发生。针对发现的院感隐患苗头，及时发出书面整改， 防微杜渐。 2、对消毒供应中心所有有植入物的包都做好登记，每锅生物性监测，合格后方可放行，并做到有追溯性。 3、 不断完善消毒隔 离措施：根据消毒技术规范要求除对重复使用的物品严格按要求消毒灭菌外，增加了一次性使用无菌医疗用 品的使用率，所有外科换药室均使用一次性棉球、纱布、引流条等，大部分科室使用了小瓶装的络合碘及酒精，将“84” 消毒液的浓度从 1： 200 增加到了 1： 100，手术室更换大量的破损布类，要求医务人员 进入手术室必须穿手术衣，消毒供应中心购置了一台除绣机，所有生绣的医疗器械必须先除绣后才能进行消毒灭菌，除绣不彻底的医疗器械必7 / 21 须丢弃，有植入物手术病人术前三天必须备皮，血透室严格专机透析，启用治疗车分区专用，尽最大可能降低了医院交叉感染的风险。 4、推进 “ 零宽容 ” 理念：对每一例发生的医院感染病例均进行认真调查分析原因，及时整改，追踪评价，采取有效的措施达到持续质量改进，同时使每一位医务人员都承担起 应有的责任，共同参与防控医院感染。如 2016 年 5 月份院感科在对医院感染进行监控的过程中发现发生了一例呼吸机相关性肺部感染的病例。院感科立即组织人员进行了核实，与科室医院感染管理人员共同分析原因，院领导、职能部门制定了切实可行的医院感染防控措施，有效的遏制了此类感染的发生。 5、严格按照医疗废物管理条例的要求，继续抓好医疗废物的管理，每月不定期对全院的医疗废物分类、收集、暂存进行督导检查 ，发现问题及时整改并反馈给科室，对全院医务人员包括保洁员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范化管理，严防因医疗废物管理不善引起医院感染暴发，并多次接受上级部门的督导检查。 8 / 21 6、加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不 合格产品进入我院，并对每批次一次性物品及消毒药械进行抽样监测，合格后方可投入使用。 四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况 为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染 ,今年院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、新生儿科等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样 1658 份，其中空气采样培养 601 份，合格 587份，合格率 %，物体表面及其他各类物品采样培养 430 份，合格 417 份，合格率 %，医护人员手采样培养 1061 份，合格1059 份，合格率 %， “84” 消毒液采样培养 118 份，合格118 份，合格率 100%，无菌物品采样培养 55 份，合格 55 份，合格率 100%，戊二醛采样培养 72 份，合格 72 份，合格率100%，内镜采样培养 87 份，合格 77 份，合格率 %，透析液、反渗水采样培养 36 份，合格 36 份，合格率 100%。 本年度市疾控中心对我院进行采样监测 23 份，合格率 100%。 五、加强对抗生素使用的管理 9 / 21 1、根据抗菌药物管理办法抗生素专项整治活动要求，我院制定了抗菌药物临床应用分级管理制度，由药事委员会提出合理使用抗菌药物的建议，由临床药师指导临床医师合理使用抗生素。 1-12 月份感控科对 50005 份出院病历进行了抗生素使用情况的调查，抗生素使用率 %，一联抗生素比例 %，二联抗生素比例 %，三联抗生素比例 %，四联抗生素比例 %，使用率及联合应用均较去年下降显著，全院使用率及使用强度达活动要求。 2、督促检验科定期公布全院前七位感染细菌谱及其耐药菌，药剂科每季发放耐药菌分析报告，为临床医生合理使用抗菌药物提供可靠的帮助。 六、前瞻性调查及漏报率调查 为了更好的贯彻卫生部医院感染管理办法和医院感染监测规范，提高医院感染监测的准确性，根据卫生部全国医院感染监测网的要求， 7月 22 日对全院现病例进行了全面横断面调查，共调查 1142 人，医院感染 10 人，医院 感染率 %，与 2016 年相比下10 / 21 降 %，抗生素使用率 %，标本送检率 %达抗生素专项整治活动要求；所有个案资料都向省监测网进行了网络直报。 七、医院感染病例监测 1-12 月份采用前瞻性监测及回顾性调查出院病例 50920 份，院内感染 314 例，感染率为 %，其中呼吸道感染 224 例，胃肠道感染 30 例，泌尿系统感染 20 例，手术切口感染 31 例，皮肤感染 3 例，其他感染 8 例，漏报 6 例，漏报率 %，合标准要求，未发生医院感染暴发流行，与去年相比又有下降。 2016 年医院感染科工作计划 在院领导及分管院长带领下，我科继续按 ?医院感染管理办法 ?、 ?医务人员手卫生规范 ?、 ?医院隔离技术规范 ?、 ?医疗机构消毒技术规范 ?、 ?医院废物管理条例 ?、 ?医疗废物分类目录 ?等行业标准、相关法律法规等有关要求全面落实医院感染管理，现将各项工作安排如下： 一、进一步加强临床科室院感质控小组工作： 1、各临床科室组建医院感染管理小组，科主任作为科室的11 / 21 第一责任人，全面负责 本科室医院感染管理的各项工作，并工作落实到个人。 2、各临床科室定期组织全科室人员进行医院感染相关法律法规、相关知识培训学习。 3、各科室定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析和持续改进。 4、各科室每年有医院感染管理培训计划、工作计划及工作总结。 二、制定医院感染管理手册，内容如下： 1、 科室医院感染管理小组名单及职责； 2、 年度科室医院感染管理工作计划； 3、 科室院感学习记录； 4、 科室人员医院感染相关知识学习考核成绩； 12 / 21 5、 科室每季度进行医院感染隔离工作自查整改记录； 6、 科室每季度进行医院感染控制质量持续改进会议记录； 7、 年度工作总结。 三、监测计划： 1、医院环境卫生学监测； 2、导尿管相关性泌尿系感染监测； 3、一类手术切口感染率监测； 4、紫外线灯管强度监测； 5、全院的感染发病率、漏报率监测； 6、 ICU 医院感染目标性监测； 7、每月对手术室、血透室 进行环境卫生学监测。 13 / 21 四、培训计划： 2016 年针对 2016 年培训工作中取得的经验与不足，制定本年度的培训计划，包括：质控小组培训、清洁工作人员培训、新上岗工作人员及实习生培训、全院人员培训。培训结束后现场考试，不合格者进行补考。具体见培训计划书。 五、抓好医疗废物管理，做好交接、登记工作。 院感科 2016 年 1 月 25 日 2016 年产房年度总结 2016 年产房在院领导的正确领导和全科医护人员的共同努力下，以医院标准化管理、优质服务为契机，按照 “ 二甲 ”专科医院的分娩质量管理与持续改进的标准，紧跟三甲医院的要求和步 伐，在助产士专科培训，护理安全，院感、急救药品管理，不良事件上报，优质护理，患者满意度调查，绩效考核等方面均有改进和提高。围绕 2016 年工作计划，现将 2016 年工作总结如下： 14 / 21 一、标准化管理及科室管理方面工作： 今年我科围绕产科标准化建设要求，完善了各种规章制度及急危重症的抢救流程，大大加强了科室质量控制管理，更加有效地保证了医疗安全，全年无任何差错和事故发生。具体做了以下工作： 1、根据标化要 求和专家的指导意见，逐条落实分娩质量管理要求和制定各项整改措施，建立、完善了如分娩风险预警制度、剖宫产术前评估制度、急诊剖宫产分级管理制度、母婴阻断工作制度、新生儿安全制度、胎盘处理制度等； 2、建立健全了各种流程，如新生儿复苏、产后出血、子痫、羊水栓塞的抢救流程，产程干预流程、母婴阻断流程等； 3、进一步加强十五项核心制度的落实；做到服务规范化，操作规程化，质量标准化。妇产科是个高风险的医疗临床科室，医护人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。科室成立了以科主任为负责人的质量管理小组，严格执行医疗护理管理规章制度、操作规程及质控标准。每月对医护质量进行全面检查，医疗安全天天抓，坚持每周进行对专业知识、急救知识、技术操作培训，强化责任意识，急救意识。确保患者就医安全、防患医疗纠纷的发生。 15 / 21 4、并针对存在的问题持续改进，不断提高医疗质量，促进了医护质量的规范化。除规范医疗文件的书写，完善三级查房制度，三级医师查房 100%，甲级病历率 100%外，待产室也启动起来了，新生儿洗浴正在启动，还没步入正轨。抗生素应用更加的合理和规范，尤其是术前抗生素的规范应用均达要求，特别针对产房质量管理及整体护理进一步规范，不断完善了产房标准化的操作规程，并把制定的标准化操作规程进行培训考核，从而使科室医护人员按规程要求 严格执行；科室各种资料管理有待遇完善。各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查。 二、医德医风建设 1、一年来加强科室精神文明和医德医风建设，认真学习贯彻、执行廉洁行医的各项规则 ，认真学习各项法律知识，教育大家热爱本职工作，坚守岗位，不俱怕传染，在乙肝、梅毒病人被别院拒收后不推诿，不计较个人得失，以高质量完成传染病孕妇的母婴阻断工作及其他各项医疗工作；并同情、关心体贴传染病孕妇，耐心为病人和家属解释病情及有关注意事项，以最佳治疗方案为病人解除病痛。科室人员多次拒开各种假证明和假检查结果。坚持严格要求、严密组织、16 / 21 严谨工作态度，并落实到日常工作中。 2、通过全科同志的共同努 力，较好地完成了科室各项工作任务，但工作质量与医院的要求还有很大差距，就在 12 月份的全院组织护理竞赛中，科室排名倒数第五。在新的一年里，要转变观念，加大业务中医理论及适宜技术的学习力度，充分发挥中医药优势，团结一致，扎实工作，高标准完成本科的工作任务和领导交办的各项工作任务。 三、落实各项规章制度和工作流程 根据护理部的要求和院感办的要求，从新修订了产房工作人员职责和护理工作流程以及应急预案，产房和护士床头交接班，制定了交接班登记，并实行双签名，规范各种工作制度及流程，把工作落到实处。 四、提高助产质量及产科急诊急救应急措施 1.对于产科急救方面，加强医护操作技能水平，加强妇产科业务力量和硬件设施的建设，尤其是气管插管和简易呼吸器的应用每人都熟练掌握，切实提高了产科综合实力。我科除参加医院组织的学习外，还重点要学习产科急救，如产科大17 / 21 出血、妊娠高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞，新生儿窒息的复苏，心肺复苏等技能，为了减低剖宫产率，第一胎是剖宫产的，第二胎我们综合评估一下，也看着顺产了，全面提高应急配合能力，确保高危孕产妇的安全分娩，有效的降低了孕产妇死亡及新 生儿死亡，保障了医疗安全。 五、加强产房急救药品、物品的管理 按急救药品管理制度执行，急救药品专人管理，做到班班交接，每周进行核查 1 次。护士长每 2 周进行检查 1 次。急救药、急救物品处于应急状态。 六、加强院内感染的管理 今年我科的院内感染工作大幅度提升，按照标化要求，定期学习医院感染知识和手卫生知识，科主任每人访谈院感相关内容，尤其是艾滋、梅毒、乙肝孕妇的母婴隔离、血污染物及手术器械的消毒隔离的每个细节培训到位，同时做好产房、手术 的无菌操作，做好传染病的消毒隔离培训，随时发现问题、随时解决问题，将医疗差错和事故发生的可能性杜绝在萌芽18 / 21 状态。 七 、存在的问题及改进方向 1.管理上存在老好人思想，思维不新颖，技术上停滞不前。 2.对助产士的专业理论知识和操作技能及与产妇及家属的沟通，对抗职业压力、构建优秀团队等方面的需要加强和探索。 3.院感工作常抓不懈，并在 2016 年的基础上有所改进。 4.细节方面的工作，优化流程，方便病人。尽职更应精致。 5.产房不能定时通风，也不符合院感要求，我希望院领导能在生理产房开个门，使之能定时通风，同时也符合院感的要求，这是我们产科所有人的要求。 2016 年医院感染控制管理工作总结 医院感染控制工作一直以来都是医院管理工作中的重中之重，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，是提高19 / 21 医疗护理质量，保证医疗安全的有效保障。我院今年认真执行医院感染管理制度，根据国家卫生部相关要求，严谨认真的开展工作，较好的完成了今年的院感工作。现将今年的院感工作情况总结如下： 一、认真学习和贯彻了医院机构消毒技术规范 、医院空气净化管理规范等要求，完善和优化各种规章制度，使其与临床工作相结合，优化术前局部清洁、消毒流程，杜绝或减少手术部位感染发生。 二、医院感染管理组织依据工作制度，明确了岗位职责，要求各级管理人员加强监督检查的力度，严格执行规范要求并落实到位，较好的进行了院感的监督检查工作。 三、充分发挥医院院感监控小组的作用，认真检查落实各项院感规章制度，坚持 “ 早发现、早报告、早控制 ” 的原则，杜绝