优势病种总结分析

1 / 36 优势病种总结分析 2016 年优势病种总结分析 肠痈 肠痈是指发生于肠道的痈肿，属内痈范畴。临床上西医的急性阑尾炎、迥肠末端憩室炎、克隆氏病等均属肠 痈范畴，其中以急性阑尾炎最为常见。本节所讲的肠痈则专指急性阑尾炎。该病可发生于任何春秋，以青丁壮为多，男性多于女性。约占外科住院病人的 10% 15%，发病率居外科急腹症的首位。 肠痈病名最早见于素问。厥论： “ 少阳厥逆 发肠痈不可治，惊者死 ” 。金匮要略总结了肠痈辨证论治的基本规律，推出了大黄牡丹皮汤等有效方剂，至今仍为后代医家所应用。本病的特点是：转移性右下腹痛苦悲伤，伴恶心、呕吐、发烧 ，右下腹局限性压痛。 我科在临床上治疗本病时一般分为初期、酿脓期和溃脓期进行治疗。 2 / 36 病因病机 1.饮食不节暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞， 湿热内生，积结肠道而成痈。 2.餍饫后急剧奔走或跌仆损伤致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅遏而成痈。 3.寒温不适外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。 4.情志所伤郁 怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热而成痈。 上述因素均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。 西医学以为本病主要是阑尾管腔梗阻和细菌入侵，导致阑尾血运障碍，细菌繁殖，炎症侵润，阑尾水肿、渗出、缺血、坏疽。其致病菌多为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌。 诊断 1.临床表现 3 / 36 初期：腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛苦悲伤呈持续性、进行性加重。约 70%80%的病人有典型的转移性右下腹痛的特点，但也有一部门病例发病开始即泛起右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在 麦氏点，可随阑尾位臵变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位臵上。两侧足三里、上巨虚穴四周可有压痛点。一般可伴有发烧，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。 酿脓期：若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹显著压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急；或右下腹可触及包块；壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 溃脓期：腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛；恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；壮热自汗，口干唇燥；舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数。 变证： 慢性肠痈：本病初期腹痛较轻，身无寒热或微热，病情发展缓慢，苔白腻，脉迟紧，或有反复发生发火病史者，多数为阑尾腔内粪石梗阻所致。 腹部包块：在发病 4 5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹泛起压痛性包块，或在4 / 36 腹部其 他部位泛起压痛性包块，是为湿热瘀结、热毒结聚而成。 湿热黄疸：本病发病过程中，可泛起寒战高热、肝肿大和压痛、黄疸；延误治疗可发展为肝痈。 内、外瘘形成：腹腔脓肿形成后若治疗不当，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，脓液从瘘管排出。 治疗： 六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的枢纽。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。初期、酿脓期轻证及右下腹泛起包块者，采用中药治疗效果较好。反复发生发火或病情严峻者，应及时采取手术和中西医结合治疗。 1.辨证论治 内治 瘀滞证 证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发烧；苔白腻，脉5 / 36 弦滑或弦紧。 治法：行气活血，通腑泻热。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。 加减：气滞重者，加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者，加丹参、赤芍；恶心加姜半夏、竹茹。 湿热证 证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 治法：通腑泻热，利湿解毒。 方药：复方大柴胡汤加减 。或犬黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、蒲公英。 加减：湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁；热甚者加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏；右下腹包块加炮山甲、皂刺。 6 / 36 热毒证 证候：腹痛剧烈，全 腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发烧，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 治法：通腑排脓，养阴清热。 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。 加减：若持续性高热或往来寒热，热在气分者加白虎汤，热在血分者加犀角地黄汤；腹胀加厚朴、青皮；口干舌燥加生地、玄参、石斛、天花粉；若见萎靡不振，肢冷自汗，或体温不升反降，舌质淡，苔薄白，脉沉细等，此为阴损及阳，治宜温阳健脾，化毒排脓，方用薏苡附子败酱散合参附汤加减。病情较重时，易生变证，要严密观察，中药起码逐日 2剂，分 4 6 次服，若病情发展，应及时手术。 回顾性总结 2016 年我科肠痈前期的 23 个病例，按照上述辨证服用中草药治疗，总有效率达 95%，有效者的的病人有共性特点，腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并7 / 36 固定在右下腹部，痛苦悲伤呈持续性、进行性加重。约 70%80%的病人有典型的转移性右下腹痛的特点，但也有一部门病例发病开始即泛起右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位臵变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位臵上。一般可伴 有发烧，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。 相反则疗效不佳。酿脓期、溃脓期必须及时手术。下一步在治疗此类病人时需要寻求新的辨证方法。 2016 年优势病种总结分析 糖尿病前期 1 概述 糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损，血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损、糖耐量受损，二者可单独或合并出现。其中 IGT 是糖尿病的重要危险因素，若伴有肥胖、高血压、血脂紊乱则危险性更大。 1979年美国国家糖尿病研究组和 WHO 糖尿病专家委员 会首次确认IGT 为一种疾病状态，即亚临床状态。糖尿病前期属于中医8 / 36 “ 脾瘅 ” 、 “ 食郁 ” 等范畴。 2 病因病机 禀赋异常，过食肥甘，久坐少动，情志失调等为糖尿病前期发生的主要原因。禀赋异常为内因，过食肥甘为外因，且后者更为重要。过食肥甘厚味，饮食不消，聚湿变浊生痰，形体肥胖。素问奇病 论曰： “ 有病口甘者 此五气之溢也，名曰脾瘅。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。 ” 久坐少动 ,脾胃呆滞，纳运迟滞，饮食变生痰浊。而情志失调为重要的诱发因素。一般 IGT 以过食肥甘为主， IFG 以素体阴虚为主，糖尿病前期是气、血、痰、火、湿、食六郁兼夹为病，而食郁为其发生的基础。按照病程的发展过程可归纳为：先为食气，继之痰浊，最后化热。整个过程均以实证为主，可兼虚、兼瘀，痰 附件 2 优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告样稿 缺血性中风中医诊疗方案 9 / 36 临床疗效总结分析报告 北京中医药大学东直门医院脑病科 一、基本情况 缺血性中风是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从 2016 年 5 月到 2016 年 10 月，北京中医药大学东直门医院脑病科开展了中医临床路径的实施工作。期间接受临床路径管理的住院患者共有 82 例，完成 81 例，平均住院日天。 应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、针灸、推拿、中药薰洗、药浴、刮痧、拔罐以及康 复训练等。 二、诊疗方案应用情况分析 主要治疗方法应用情况 完成临床路径的 81 例病例中，采用的主要治疗方法应用情10 / 36 况如下：中药饮片使用率 %，中成药使用率 100%，特色疗法使 用率 %，辨证施治率 100%。 其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药 汤剂 76 例，辨证选择口服中成药 22 例，静脉滴注中药注射液 76 例，针灸治疗 65 例，推拿治疗 41 例，中药熏洗治疗23 例，康复治疗 81 例，内科基础治疗 79 例，其他疗法 46例。 应用情况分析 按照应用比例将依从性分为三个层次：好，中等和差，采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。具体而言，依从性好的治疗方法包括：口服中药汤剂、静脉滴注中药注射液、针灸、康复训练和内科基础治疗等 ；依从性中等的治疗方法有：口服中成药、推拿、中药熏洗和其他疗法。 依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点： 1.治疗方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如活血化瘀法治疗11 / 36 缺血性中风的疗效比较肯定，应用较好； 2.治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可，因此患者及其家属的依从性好，如康复治疗逐渐被患者广泛接受，无论是急性期还是恢复期均得到很好的实施； 3.国家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。 分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有以下三个方面：1.某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症，并非所有的患者均可应用，只有部分符合条件的患者才能够采纳，因此应用比例较低，如中药熏洗方法，适用于中风后手足肿胀、肢体痉挛、疼痛的患者； 2. 某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色，但尚未经过大样本临床 研究证实其疗效，从而限制了其临床使用，如其他疗法中的一些特色疗法，未被广泛接受； 3.国家医保政策限制了某些治疗方法的临床实施，如推拿治疗在医保规定的适应症中不包括脑梗死。 三、疗效评价与分析 12 / 36 总体效果评价 完成临床路径的 81 例患者中，症状改善 80 例，体征改善 80例，理化指标改善 74 例；临床痊愈 4 例，好转 76 例。临床痊愈及好转占病例总数的 %。 疗效评价 1评价标准 对症状的评价 包括对中风病主要症状神识昏蒙，半身不遂、感觉异常，言语 蹇涩或不语，口舌歪斜的评价和次症头痛，眩晕，瞳神异常，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调的评价。 对神经功能缺损程度的评价 采用美国国立卫生研究院卒中量表对神经功能缺损程度进行评价。 对患者日常生活能力和预后的评价 13 / 36 采用 Barthel 指数评价日常生活能力，采用改良 Rankin 量表评价病残程度。 对患者出现的并发症进行评价 必要时可通过实验室检查 和相关量表进行评价，如吞咽障碍可 采用洼田饮水试验评价。 2疗效分析 采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善、神经功能缺损程度改善为近期主要评价指标；以患者日常生活能力和病残程度为预后评价指标；有并发症者进一步评价其改善程度。本治疗方案的疗效分析如下： 改善症状 81 例患者主症改善 81 例；次症改善 70 例，未改善 11 例。 14 / 36 81 例患者改善的主症中，肢体无力改善 69 例，感觉异常改善 56 例，言语蹇涩或不语改善 65 例，口舌歪斜改善 64 例，11 例中脏腑患者神志全部转清。 81 例患者改善的次症中，头痛改善 26 例，眩晕改善 18 例，瞳神异常改善 12 例，饮水发呛改善 37 例，目偏不瞬改善 8例，共济失调改善 14 例。 案例 1：王某，男， 56 岁。主因 “ 昏迷、右侧肢体活动不能10 小时 ” 入院。既往高血压病史，形体较胖。突发右侧肢体活动不能，继之出现昏迷，言语不能，烦躁，气粗口臭，喉间痰声辘辘，大便 3 日未行，口唇红而干，舌红绛，苔黄厚腻，脉弦滑有力，查： T ， BP180/120mmHg，神昏，双瞳孔等大等圆，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力 0 级，肌张力略高，腱反射尚适中，右巴宾斯基征阳性。行头颅 CT：未见出血灶。入院诊 断：中医诊断：中风，西 医诊断： 1.脑梗死急性期， 2.高血压病。进入路径后立即给予鼻饲安宫牛黄丸，口服星蒌承气汤 3 剂后大便日行 3 次，神志转清，无烦躁，舌质淡红，舌苔薄白腻，脉滑，继续给予化痰通络汤口服，治疗 1 周后给予针灸及康复治疗，进入15 / 36 路径 2 周后右下肢肌力 2 级，能在床上平移。 案例 2： 案例 3： 病例基本信息表 改善神经功能缺损程度 应用 NIHSS 量表评价，意识水平好转 11 例，凝视好转 8 例，视野好转 9 例，面瘫好转 56 例，肢体运动障碍改善 42 例，共济失调改善 12 例，感觉障碍改善 53 例，语言障碍改善 12例，构音障碍改善 53 例。 案例 1：患者白某某，男， 56 岁，右利手，中专学历，主因“ 右侧肢体活动不利，语言不利 2 天 ” 入院，损伤部 位为左侧基底节区， 2016 年度项痹中医诊疗方案 实施情况及临床疗效总结分析报告 16 / 36 一、诊疗方案应用情况分析 1）项痹证型分布： 2016 年我科采用优势病种诊疗方案辨证论治，收治颈椎病患者 206 例，其中风寒湿型 30 例、气滞血瘀型 55 例、痰湿阻络型 21 例、肝肾不足型 51 例、气血亏虚型 49 例，总有效率。 2）符合优势病种的 206 例中，采用的主要治疗方法如下： 1、采用手法治疗者 178 例，应用率 %； 2、采用牵引治疗 124 例，应用率 65%；此种治疗方法适用于颈椎椎间孔分离试验阴性者，分离试验阳性者应当禁用颈椎牵引。椎间孔分离试验阳性者可能存在：神经根水肿造成椎间孔内组织粘连，行椎间孔分离试验可能会出现粘连组织牵拉神经根，使症状加重；局部骨赘的挤压，可使得椎间孔分离试验加重骨赘对神经根的刺激或挤压。 3、采用针灸治疗 183 例，应用率 88%； 17 / 36 4、采用中药离子导入 92 例，应用率 %； 5、采用辨证口服中药汤剂者 102 例，应用率 %。 3）应用情况分析： 2016 年版项痹优势病种诊疗方案可基本覆盖所有的临床证型，多种治疗方法也得到临床广泛使用，患者接受度高，说明诊疗方案贴近临床实际需要，可操作性比较强。但临床当中仍有少量病例无法完全纳入临床诊疗方案的证型当中，在临床中根据实际情况调整治疗方案，多数也能收到较好的疗效。 二、临床疗效评价与分析 1）临床疗效评价标准 治愈：原有各型病症消失，能参加正常活动和工作。 好转：原有各型病症减轻，肢体功能改善。 18 / 36 未愈：症状未见改善。 2）治疗结果 治愈： 122 例，好转： 79 例，未愈： 5 例，总有效率。 3）疗效分析 项痹的临床症状多种多样，在治疗上应坚持非手术为主的 原则，尤其要发挥中医传统疗法疗效稳定、副作用小的优势，只有通过正规非手术治疗无效而又影响工作和生活者方可考虑手术。但必须指出，颈椎病临床症状众多，中西医分型较多，有的治疗效果不佳。我科医师的感触有两点：一、中医治疗项痹，重视辨证施治，坚持个体化治疗原则，在项痹治疗上，通过辩证运用口服中药，活血通络，使血管扩张，充血减轻，降低感觉神经兴奋性，以达满意效果；二、运用其他中医特色疗法，如穴位注射、理疗、中药熏洗等在项痹治疗上，均取得了较好的临床效果。 三、方案优化： 我们通过 2016 年度优势病种的应用情况及临床疗效分析，19 / 36 对优势病种进行了优化，优化方案如下： 1）增加项痹病的预防与护理。 2）提醒患者预防疾病的重要性，纠正生活中的不良坐姿、睡姿，合理用枕、加强颈部锻炼等，切实做到未病先防。同时在科室护理人 员的指导下进行颈椎操功能训练。 3） 加强临床中医辨证施治水平，吸收国内相关科室治疗项痹的有效经验，进行临床疗效评价，对疗效较差的证型进行优化。 4）对项痹采取中药辨证口服、针灸、理疗及中药热敷等多种手段综合治疗，以提高疗效，减轻患者症状，提高患者生活质量。开展项痹患者的中医药早期进行干预的治疗方案的优化研究，加强运用中药优势。进行早期干预，延缓和预防病情进一步的发生与发展。 5）定期开展项痹宣传教育，提高患者颈椎病科普知识，达到早期预防、诊断、治疗目的。加强患者自我身体功能锻炼20 / 36 教育，并联合中药辨证施治整体调整改善症状，提高生活质量。 6）针灸、推拿手法治疗的统一性必须尽快落实。以继承为基础，以创新为特色，规范化、标准化、统一化科室医师的手法，尽可能减少手法差异，保证治疗效果的提升。同时提倡医师个人特色手法的附 加治疗，进一步扩大临床疗效。 2016 年混合痔治疗难点及解决措施 2016 年在 2016 年的基础上，就混合痔的中医诊疗方案进一步完善，并发症的发生率进一步下降。现就方案实施一年来的情况分析总结如下： 一、分析、总结和评估 1.混合痔临床表现为、便血、脱出、肛门坠胀、异物感、疼痛、肛周潮湿瘙痒，专科检查指诊和镜检可见肛管内齿线上下同一方位出现肿物。诊断依据操作性强。 2016 年收治混合痔患者 50 例，临床上诊断率 100%。根据临床表现、查 体和舌脉辩证，分为 ,4 型：风伤肠络、湿热下注、21 / 36 气滞血瘀、中气下陷。直接明了， 2016 年收治病例大部分为湿热下注型。 2.痔疮术式在经历漫长的发展过程中，术式变化多。如混合痔外剥内扎术、分段切除结扎术、套扎术， pph 等术式，各有利弊。经过我科手术后长期观察及参考外院科研资料，诊疗方案中采用混合痔外剥内扎术配合消痔灵注射术。混合痔外剥内扎术是传统经典术式，疗效肯定；消痔灵注射术采用中医 “ 收敛固托 ” 治 则，使痔块周围产生无菌炎性反应，促进痔块及其周围组织纤维化，将脱垂的痔变组织粘连固定于肠壁的肌层，从而达到止血及防止脱垂的目的。混合痔外剥内扎术配合消痔灵注射术在防止创面水肿，保护齿线、肛管皮肤、肛门括约肌方面较优于其他术式。 3.中医根据痔疮多属于湿热下注 ,以致肠癖为痔 ,术后根据不同时期病情的变化，以采用清热利湿、健脾和胃、益气养血固脱的具体治则。熏洗法、栓剂、药物涂敷疗法是中医外治代表方法。 熏洗法是以中药煎汤熏洗肛门会阴部，通过热和药的作用，促进血液循环，使气血流畅，达到肿消痛减的目的。 2016 年混合痔中医药治疗率达 100%，验证了中医药的特色指标，该方案在确保临床疗效的同时，彰显了中医药的特色优势，提升了中医药的特色指标。 22 / 36 4.混合痔术后疼痛、术后尿潴留、排便困难、创面延迟愈合是临床中常见并发症，是困扰临床难题。 2016 年我科采用术后热敷、艾灸对术后尿潴留的预防起到一定的疗效；术后换药，创面外敷生肌散加利多卡因凝胶对术后止痛有良好地效果。但仍不理想。 二、目前需解决的难题： 1.难点 1） 痔术后肛门疼痛坠肿。 2） 排尿障碍 3） 创面愈合延迟 4） 出血问题 5） 复发问题 23 / 36 2.难点分析 部分患者在痔疮手术康复后期常常出现肛门坠胀、排便习惯改变、便次增多每 次排便量少、排便不尽感等不适。这是由于肛门排便功能与肛门括约肌、肛门直肠感觉、直肠抑制反射、直肠顺应性等密切相关，是一个复杂精细的过程。齿线、肛管皮肤有排便感受器，肛门括约肌有控便功能，而痔疮手术易损伤齿线、肛管皮肤和肛门括约肌，影响术后肛门功能的恢复。如何将损伤降到最小，关键在于术者采取的术式和实施手术的细致程度。 中医认为，术后损伤肛门局部血脉，气血运行不畅，肛门局部经脉不通，则有坠胀；气机 不畅则肠腑推动无力，故排便不畅，有里急后重感。 术后患者排便困难努挣用力，增加了手术创口的牵拉，引起术后肛门疼痛。粪便在肠道停留过久，则水分过量吸收便质坚硬，排便时易损伤创面，引起继发性出血，甚至大量出血。若粪便滞留肠道越久，那么排便困难、伤口疼痛加剧。而越痛患者就越怕排大便，粪便在肠道滞留过久，就形成恶性循环，导致粪便嵌顿的发生。术后便秘或粪便嵌顿压迫直肠下部、排便时间延长、努挣用力，都会刺激 肛门括约肌痉挛，24 / 36 影响血液循环，易引起肛门伤口的瘀血水肿发生，延缓伤口愈合。 麻醉方式的改变，因患者惧怕疼痛，常常需要腰麻，硬膜外麻醉，易导致尿储留， 三、优化、难点解决办法 1）对照标准，针对混合痔不同分期， - 痔需要采取针对痔核本身的治疗方法，而硬化剂注射治疗具有创伤小、并发症少、恢复快、近期疗效好的恃点，对部分分期为 、 期，甚至 期的混合痔可作为选用。对经常脱垂在肛外，难以还纳的 期，甚至 期混合痔，当选用远期疗效较好的分段外切内扎，配合消痔灵注射以提高疗效。 2）针对术后小便难解我科加强宣教，突出服务流程、通过物理、诱导、艾 灸，有利小便解出。 3）针对术后复发问题结合部分患者粘膜内脱垂，积极改进手术方法，酌情选用消痔灵直肠粘膜柱状注射以提高效果； 25 / 36 4）针对疼痛问题 加强术后镇痛治疗局部注射长效麻醉的使用。 5）出血预防及改进措施加强专科中医技能培训；局部外用止血药的研究。 6）创面愈合延迟改进措施及时扩创引流；清除异物；及时去除病理性肉芽；红外线照射；生肌散药物的应用。充分发挥我科自制药 品的优势。 7）针对便秘 积极购进大肠水疗机以提高临床疗效。 2016 年肛肠科优势病种诊疗方案 分析、总结、评估、优化 里外痔 2016 年在 2016 年的基础上，就混合痔的中医诊疗方案进一步完善，并发症的发生率进一步下降。现就方案实施一年来的情况分析总结如下： 26 / 36 一、分析、总结和评估 1.混合痔临床表现为、便血、脱出、肛门坠胀、异物感、疼痛、肛周潮湿瘙痒，专科检查指诊和镜检可见肛管内齿线上下同一方位出现肿物。诊断依据操作性强。 2016 年收治混合痔患者 50 例，临床上诊断率 100%。根据临床表现、查体和 舌脉辩证，分为 ,4 型：风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀、中气下陷。直接明了， 2016 年收治病例大部分为湿热下注型。 2.痔疮术式在经历漫长的发展过程中，术式变化多。如混合痔外剥内扎术、分段切除结扎术、套扎术， pph 等术式，各有利弊。经过我科手术后长期观察及参考外院科研资料，诊疗方案中采用混合痔外剥内扎术配合消痔灵注射术。混合痔外剥内扎术是传统经典术式，疗效肯定；消痔灵注射术采用中医 “ 收敛固托 ” 治则， 使痔块周围产生无菌炎性反应，促进痔块及其周围组织纤维化，将脱垂的痔变组织粘连固定于肠壁的肌层，从而达到止血及防止脱垂的目的。混合痔外剥内扎术配合消痔灵注射术在防止创面水肿，保护齿线、肛管皮肤、肛门括约肌方面较优于其他术式。 27 / 36 3.中医根据痔疮多属于湿热下注 ,以致肠癖为痔 ,术后根据不同时期病情的变化，以采用清热利湿、健脾和胃、益气养血固脱的具体治则。熏洗法、栓剂、药物涂敷疗法是中医外治代表方法。熏洗 法是以中药煎汤熏洗肛门会阴部，通过热和药的作用，促进血液循环，使气血流畅，达到肿消痛减的目的。 2016 年混合痔中医药治疗率达 100%，验证了中医药的特色指标，该方案在确保临床疗效的同时，彰显了中医药的特色优势，提升了中医药的特色指标。 4.混合痔术后疼痛、术后尿潴留、排便困难、创面延迟愈合是临床中常见并发症，是困扰临床难题。 2016 年我科采用术后针刺关元、阴凌泉、水道、气海等穴位对术后尿潴留 的预防起到一定的疗效；术后换药，创面外敷生肌散加利多卡因凝胶对术后止痛有良好地效果。但仍不理想。 二、目前需解决的难题： 1.难点 28 / 36 1） 痔术后肛门疼痛坠肿。 2） 排尿障碍 3） 创面愈合延迟 4） 出血问题 5） 复发问题 2.难点分析 部分患者在痔疮手术康复后期常常出现肛门坠胀、排便习惯改变、便次增多每次排便量少、排便不尽感等不适。这是由于肛门排便功能与肛门括约肌、肛门直肠感觉、直肠抑制反射、直肠顺应性等密切相关，是一个复杂精细的过程。齿线、肛管皮肤有排便感受器，肛门括约肌有控便功能，而痔疮手术易损伤齿线、肛管皮肤和肛门括约肌，影响术后肛门功能的恢复。如何将损伤降到最小，关键在于术者采取的术式和实施手术的细致程度。 29 / 36 中医认为，术后损伤肛门局部血脉，气血运行不畅，肛门局部经脉不通，则有坠胀；气机不畅则肠腑推动无力，故排便不畅，有里急后重感。 术后患者排便困难努挣用力，增加了手术创口的牵拉，引起术后肛门疼痛。粪便在肠道停留过久，则水分过量吸收便质坚硬，排便时易损伤创面，引起继发性出血，甚至大量出血。若粪便滞留肠道越久，那么排便困难、伤口疼痛加剧。而越痛患 者就越怕排大便，粪便在肠道滞留过久，就形成恶性循环，导致粪便嵌顿的发生。术后便秘或粪便嵌顿压迫直肠下部、排便时间延长、努挣用力，都会刺激肛门括约肌痉挛，影响血液循环，易引起肛门伤口的瘀血水肿发生，延缓伤口愈合。 麻醉方式的改变，因患者惧怕疼痛，常常需要腰麻，硬膜外麻醉，易导致尿储留， 三、优化、难点解决办法 1）对照标准，针对混合痔不同分期， - 痔需要采取针对痔核本身的治疗方法，而硬化剂注射治疗具有创伤小、并发症少、恢复快、近期疗效好的恃点，对部分分期为 、 期，30 / 36 甚至 期的混合痔可作为选用。对经常脱垂在肛 外，难以还纳的 期，甚至 期混合痔，当选用远期疗效较好的分段外切内扎，配合消痔灵注射以提高疗效。 2）针对术后小便难解我科加强宣教，突出服务流程，增加耳穴压子通络止痛，有利小便解出。 3）针对术后复发问题结合部分患者粘膜内脱垂，积 极改进手术方法，引进微创 PPH 手术方法，以及消痔灵直肠粘膜柱状注射以提高效果； 4）针对疼痛问题 加强术后镇痛治疗局部注射长效麻醉的基础上，配合耳穴压子镇痛等。 5）出血预防及改进措施加强专科中医技能培训；局部外用止血药的研究。 6）创面愈合延迟改进措施及时扩创引流；清除异物；及时去除病理性肉芽；红外线照射；生肌散药物的应用。充分发挥我科自制药品的优势。 31 / 36 7）针对便秘 积极购进大肠水疗机以提高临床疗效。 钩肠痔 2016 年收治的肛裂病人 17 例， 6 例未住院。严格按照遵凤县中医医院肛肠科 2016 年修订的优势病种肛裂的诊疗方案实施，现就方案实施一年来的情况分析总结如下： 1.临床疗效与特色指标的分析与评价 临床疗效 2016 年共收治肛裂病人 17 例，其中 6 例未住院，但实行临床追踪观察治疗。辩证根据临床表现、查体和舌脉分为 3 型：血热肠燥证、阴虚津亏型、气滞血瘀型，其中以血热肠燥及阴虚津亏为主。 全部手 术治疗，中医药治疗率 100%。参照中医病证诊断疗效标准，治愈 17 例，治愈率 100%。 特色指标的分析与评价 32 / 36 肛裂主要是应用用中医的肛裂切除内括约肌松解术，另辅以中药制剂的熏洗及外敷，中医药治疗率达 100%，验证了中医药的特色指标，该方案在确保临床疗效的同时，突显了中医药的特色优势 ，提升了中医药的特色指标。 2.并发症的分析 肛裂术后容易造成术便时疼痛、尿潴溜、排便困难、创面延迟愈合等并发症，不仅给患者带来痛苦，而且影响伤口愈合，为了降低这些并发症，我科不 断总结经验，充分运用中医药特色优势和疗法，与 2016 年度对比，明显降低术后各种并发症的发生率。 3.优化 对于肛裂，我们认为治未病是临床难点之一。因此诊疗方案可以从如 何预防肛裂发病及早期肛裂非手术治疗方面进行优化。现代人饮食结构的改变及运动量的减少，使便秘病人增多，从而导致肛裂病人较前增加。而防患于未然是中医治未病的思想体现，所以如何使便秘患者增加肛裂病防治意识，也是临床上一个值得思考的问题。我们考虑加大疾病宣33 / 36 传，对便秘病人在进行治疗的同时，增加对肛裂病的病因、病机、治疗的介绍，以及如何预防的介绍。早期肛裂的中医药治疗，因患者饮食、便秘、排便习惯等问题，使治疗效果受到影响，甚至直接影响疗效，如何在早期肛裂的非手术、中医药治疗上运用有效手段达到治愈目的，防止反复发作。中医 重在整体调节，根据祖国医学理论，肛裂主要因阴虚津亏，热结肠燥，大便干结，努挣排便致肛管撕伤，因此在治疗上应重在润肠软便，活血化瘀加强局部血液循环，改善淋巴回流及营养代谢，解除内括约肌痉挛，达到治