自带药品协议书.doc

自带药品协议书 自带药品协议书篇一：自带药品治疗协议书 自带药品治疗协议书 尊敬的患者您好： 根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。 再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。 我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。 患者请复写以上一句话 患者或家属签字 年 月 日自带药品协议书篇二：自带药品协议书 住院患者使用自备药品 备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方 可使用。自带药品篇三：自带药品输液协议书 自带药品输液协议书 尊敬的患者您好： 根据您的请求，我卫生室根据非本室的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。 2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢（先锋）类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在卫生室输液进行观察，患者仍坚持在我卫生室治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。 4、对本卫生室提供服务在患者家中输液的人员，本室依据患者所提供的药品及诊疗进行输液治疗，所带来以上1、2、3条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。 5、本室现场确认所带药品数量及批号如下： 以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。 6、本室现场确认患者所要求诊疗方案（处方）如下： 以上诊疗方案（处方）系患者自备，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。 7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。 8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。 患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。 我申请