人工全髋关节置换术-THA-THR-THRA.doc

人工全髋关节置换术 THA THR THRA【手术适应症】 1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者； 2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死；、期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于、期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术； 3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术； 4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于： 1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限； 2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形； 3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术； 5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术； 6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术； 7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是： 1）、假体松动引起的髋关节疼痛； 2）、假体柄部折断； 3）、假体脱位，手法复位失败者； 4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者；手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症； 8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。 【骨水泥固定型人工髋关节适应症】参考link产品操作说明1.较严重的骨质疏松2.骨质生长潜能差3.其他不适合非骨水泥固定者【手术禁忌症】髋关节感染、骨髓炎、过度肥胖、骨质特别疏松、骨质不良、不能配合的病人、心肺疾患不能耐受手术者。【手术并发症】a.感染：一般由于患者个体特异，产生金属过敏。 b.脱位：一般由于消毒不当，造成塑料臼变形；或由于患者手术后运动不当造成。c.松动：采用骨水泥固定后，可能发生远期松动（一般超过5年后易发生）。据国内、外学术报道：此现象并非产品本身的缺陷造成，而是由于骨水泥固定的方法本身的缺陷造成，是现代医学尚不能解决的难题。d.断裂：若在术后运动不当，不能正确地诊断和治疗，或产品超过预定的使用期限，产品将疲劳衰竭并断裂。【单极股骨头VS双极股骨头】双极股骨头可以减少对髋臼软骨的远期磨损，术后功能恢复好，返修率低。但价格高，适用于术后活动量要求高的老年人。【髋关节置换器械】Hollmann拉钩、股骨头取出器、髋臼挫、髋臼挫连杆、全髋试杯、全髋试衬、压配杯安装器、量角器、软钻、导向器、持针钳、万向扳手、开口凿、测深器、手锤、髓腔绞刀、快速接头、髓腔挫把、滑锤、平台挫、微槽试脖、全髋试头、试头取出器、内衬打入器、球头打入器建议：应尽可能选择尺寸最接近的产品，同时遵循宁小勿大，宁松勿紧，宁短勿长的原则。【全髋关节安装标准】（1） 髋臼安装标准 髋臼安装应符合以下4条标准： 1 髋臼的高度 人工髋臼应安装在髋关节真髋臼的位置上，放置位置过高或过低或放置在假髋臼上常常造成髋臼的不稳定。 2 髋臼的包容 安装的人工髋臼应被髋臼窝所包容，包容过浅，髋臼假体外上缘露于髋臼窝之外，常是松动的主要原因。 3 髋臼角 4 髋臼前倾角（2） 股骨安装标准 1 股骨距高度 股骨距应在小粗隆上方保留11.5CM 2 股骨颈截骨面 应于水平面保持3040度角。 3 股骨头假体 安装后的股骨头假体高度，应与下肢中立位时，过大粗隆顶点的平行线通过股骨头中心。 4 股骨柄的位置 假体股骨柄的轴线应与股骨干解剖轴线重合或者平行，误差不超过5度。【髋关节外侧入路手术记录】1.侧卧位，前后固定耻骨联合与骶骨，健膝屈曲，健侧肢体上垫3枚软垫，固定带固定，常规碘酒酒精消毒术区皮肤，会阴部碘伏消毒，铺无菌巾单、贴护皮膜；铺巾完成后用手术巾单做一无菌袋，当暴露股骨近端时，下肢需要后伸、外旋和内收小腿，小腿可以放入无菌袋内以防止污染。2.外侧直切口，以大粗隆为中点，长约12cm。切开皮肤、浅筋膜、显露并切开阔筋膜；3.沿阔筋膜张肌后缘剪开向前游离，将其向前牵开，充分显露臀中肌、大转子和股外侧肌，外旋下肢、于臀中肌中后1/3交界处，用电刀切断臀中肌前2/3止点和深部的臀小肌止点，注意保护大转子近端约5cm处臀上神经分支。向远侧沿大转子和股外侧肌深达骨膜，向两侧剥离牵开，显露关节囊、大转子和转子下，与关节囊、大转子做纵行切线。3.T子型切开关节囊可以切除部分关节囊，吸取关节腔积液，可见右股骨头已变形，周围有增生骨赘。在股骨颈两侧插入两把Hollmann拉钩，边旋转下肢边脱出股骨头，电锯距离小粗隆1.5cm处垂直股骨颈截断股骨颈(横向倾斜60截骨)，测量直径，选合适的假体，直径在46mm。4.处理髋臼：2把homan拉钩及两枚斯氏针帮助显露髋臼，将髋臼边缘增生的骨赘切除，将臼底卵圆窝内滑膜、圆韧带、脂肪纤维组织等切除，有时可见臼底闭孔动脉的分支活动出血，需要电凝止血。严重骨关节炎病例卵圆窝边缘骨赘增生明显，将窝底完全覆盖，应将骨赘完整凿除暴露卵圆窝底部。以髋臼挫（一般选用比术前测量小2号的髋臼挫，过小宜穿透）打磨髋臼至软骨下骨。研磨髋臼时通常先向髋臼窝底部研磨，目的在于加深髋臼，使股骨头内移，随后髋臼挫的连杆逐渐指向对侧肾脏（外翻45前倾15），切忌使用髋臼锉时作摇摆动作。有时髋臼横韧带肥厚影响大好髋臼锉进入髋臼，可以切除髋臼横韧带，但是要注意不要损伤闭孔血管的分支，此处止血困难。磨削过程中应多次冲洗髋臼面，检查磨削量，矫正磨削器的方向，保证所有软骨被磨掉，特别是髋臼穹顶部（主要着力区）。将髋臼打眼钻连接动力工具，在髋臼内除底部之外的骨质上钻5-7孔，目的是使骨水泥进入孔内增强固定效果，髋臼底部较薄不要在底部钻孔，以免钻漏臼底，充分冲洗髋臼，用3%的双氧水纱布填塞在渗血的髋臼内可以起到较好的止血作用，上骨水泥之前要把髋臼擦洗干净，尽量不要有血迹，用髋臼试模确认髋臼假体的规格，通常情况下，假体的外径比最后使用的髋臼锉小4mm，使假体周围骨水泥的厚度恰为2mm。调制骨水泥，先加液体再加粉剂，沿一个方向搅拌，将调制好的骨水泥捏成饼状置入干燥的髋臼内，迅速置入髋臼假体，压杯器压紧保持外翻45、前倾15，直到骨水泥骨化（约10分钟），期间助手迅速将溢出的骨水泥及时清理干净。侧卧位时压杯器手柄远端与患者身体冠状面距离约为10cm，这时可以保持前倾15。使用非骨水泥假体，通常选择比髋臼挫的直径大1-3mm，如果骨床间隙小于2-3mm，通过螺钉孔置入松质骨碎屑，同时可以用2枚9.5自攻丝螺钉固定至外上象限。5.处理股骨：将患肢置于4字位（屈膝90，下肢极度外旋、屈髋内收位）；为避免股骨假体内翻位或外翻位植入，清理位于股骨颈残段与大转子内侧之间的关节囊，部分髋外旋肌的附着，用咬骨钳清理股骨颈残端；厢式骨凿在股骨颈骨截面上按前倾15凿骨槽；开髓器开髓；锥形髓腔锉由小到大逐渐扩髓；注意髓腔锉与股骨长轴一致、注意前倾角；（髓腔钻尽可能贴近股骨颈后侧壁、紧挨大转子，顶端指向股骨内髁方向）打入试模假体，安装试模，牵拉肌肉，内旋内收，屈膝屈髋，复位髋关节，确认假体间位置是否正确（髋关节屈曲90、外展30、后伸10无脱位；下肢中立位时头臼覆盖率最大；根据术前术后大转子尖端与髋臼缘的距离确认下肢的长度，关节松紧度、活动范围、是否有撞击、用臀小肌来检查下肢长度、重建髋关节前方对髋关节稳定性十分重要），脱位，取出试模假体，冲洗髓腔干净。调骨水泥，放入骨栓，打入骨水泥，安装假体，安装满意后再次复位髋关节，各方向活动，无脱位表现。6.用稀碘伏冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。彻底止血，人工关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后缝合肌肉、深筋膜，皮下组织、皮肤。手术进行顺利，患者送恢复室并安返病房，术后外展外旋位平卧。【髋关节后外侧入路操作要点】 1.体位：侧卧位，骨盆体位架前方应挤靠于耻骨联合，后方放在骶骨将患者固定于侧卧位。2.切口：自大粗隆后缘沿股骨干向下5cm，弧形向后上沿臀大肌纤维方向至髂后上棘方向7cm，全长约10-15cm。依次切开皮肤浅筋膜、深筋膜、沿臀大肌纤维方向分开肌肉。切除转子间滑囊，牵开臀大肌（注意勿损伤臀上血管），小心牵开坐骨神经（坐骨神经一般不需要显露，只是用纱布钝性向下推移包绕坐骨神经的脂肪层即可保护坐骨神经，否则容易引起出血及术后粘连）。3.切断外旋肌止点：将下肢伸直内旋，显露外旋肌群在大粗隆后方的止点，在外旋肌止点处切断，即切断梨状肌、上下孖肌、闭孔内肌、股方肌，用线缝上并牵向后侧以利于缝合并可保护坐骨神经。4.显露切开关节囊：钝性分离关节囊外的脂肪组织，显露关节囊，十字切开。5.脱位髋关节：髋关节屈曲90，内收内旋使足底朝上，一般可以使髋关节脱位，如果脱位困难可以用一把拉钩放在股骨颈的下方同时往上拉，如果关节僵硬则可以先行股骨颈截骨。6.股骨颈截骨：一般于小转子上方1-1.5cm上方垂直于股骨颈截骨。可以先用电刀做好标记，防止截骨时发生偏差，也可以使用截骨模版作出标记，用电动摆锯截骨时一定要与股骨颈冠状面垂直，同时还要尽量与假体领的方向一致，否则，可能使用磨平器前，截骨平面前后缘一侧过高或者过低，不得不过多磨去骨质。7.处理髋臼：将下肢伸直内旋，配合使用髋臼拉钩充分显露髋臼区域，第一支插在髋臼前上牵开缝匠肌、股内侧肌；第二支插在髋臼后上方牵开臀肌；第三支置于髋臼前下方髋臼切迹位置。髋臼显露不清的原因：身体肥胖、切口较小、关节囊切除较少、拉钩位置不当、大转子上移过多。清理髋臼周围的骨赘、关节囊、髋臼内的软骨组织，注意保护髋臼横韧带，髋臼底部圆韧带止点处用髋臼挫磨不到，使用刮匙刮除臼底的软骨，髋臼锉自小到大直到显露出髋臼的软骨下骨，界面有较均匀的点状出血。注意：将髋臼锉完全置入髋臼后再开动力，避免损伤髋臼的边缘，注意髋臼锉的方向，外翻45，前倾15，切忌使用髋臼锉时作摇摆动作。将髋臼打眼钻连接动力工具，在髋臼内除底部之外的骨质上钻5-7孔，目的是使骨水泥进入孔内增强固定效果，髋臼底部较薄不要在底部钻孔，以免钻漏臼底，充分冲洗髋臼，用3%的双氧水纱布填塞在渗血的髋臼内可以起到较好的止血作用，上骨水泥之前要把髋臼擦洗干净，尽量不要有血迹，用髋臼试模确认髋臼假体的规格，通常情况下，假体的外径比最后使用的髋臼锉小4mm，使假体周围骨水泥的厚度恰为2mm。调制骨水泥，先加液体再加粉剂，沿一个方向搅拌，将调制好的骨水泥捏成饼状置入干燥的髋臼内，迅速置入髋臼假体，压杯器压紧保持外翻45、前倾15，直到骨水泥骨化（约10分钟），期间助手迅速将溢出的骨水泥及时清理干净。侧卧位时压杯器手柄远端与患者身体冠状面距离约为10cm，这时可以保持前倾15。8.处理股骨：开口器开髓，穿透髓腔，髓腔锉由小到大逐渐扩髓，注意髓腔锉与股骨长轴一致、注意前倾角，打入试模假体，安装试模，牵拉肌肉，内旋内收，屈膝屈髋，复位髋关节，确认假体间位置是否正确（髋关节屈曲90、外展30、后伸10无脱位；下肢中立位时头臼覆盖率最大；根据术前术后大转子尖端与髋臼缘的距离确认下肢的长度，关节松紧度、活动范围、是否有撞击、用臀小肌来检查下肢长度、重建髋关节前方对髋关节稳定性十分重要），脱位，取出试模假体，冲洗髓腔干净。调骨水泥，放入骨栓，打入骨水泥，安装假体，安装满意后再次复位髋关节，各方向活动，无脱位表现。9.用稀碘伏冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。彻底止血，人工关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后缝合肌肉、深筋膜，皮下组织、皮肤。手术进行顺利，患者送恢复室并安返病房，术后外展外旋位平卧。 【后外侧入路 More入路】韩国首尔圣母医院Kim Yong sik教授创用并推荐的入路【术后预防深静脉血栓形成】术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量低分子肝素钙。【全髋置换术术后X-ray片常规测量指标】1髋臼杯放置的位置和方向测量1）髋臼杯外翻角和前倾角：外翻角 臼杯同身体水平面交角，即臼杯同两侧坐骨下缘连线成角3050度；前倾角 臼杯同身体纵轴向前的交角525度2）髋臼杯内凸程度：正常髋臼位于髂坐线之外，若假体臼杯越过该线向内则是髋臼内凸。2股骨柄放置的位置和方向测量1）位置：股骨距保留11.5cm，股骨头假体中心与大粗隆顶点在同一水平。2）方向：股骨假体轴线应与股骨近端中轴线重合，在前后位X-ray片上假体柄远近端均应位于髓腔中央；股骨假体应保持15度前倾角，侧位片股骨假体应与股骨近端截骨面椭圆长轴一致；股骨柄下沉程度；小转子上缘至两侧坐骨下缘连线的垂直距离，两侧应该相等，否则下肢不等长。3股骨柄和髋臼杯各区透亮线宽度测量骨水泥型透亮线宽度不应2mm，过宽说明骨水泥太厚；生物型透亮线宽度不应1mm，过宽说明股骨假体柄太小。【全髋置换术术后异位骨化的分度】Brooker将异位骨化分为四度：度：在髋关节周围软组织内存在骨岛度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距1cm。度：骨盆侧和股骨侧异位骨化间距1cm。度：间距消失，髋关节完全强直。其中，Bro