溶血性贫血PPT课件.ppt

1某女5岁，发育迟缓，活动后气短，昨日感冒后症状加重，并出现巩膜黄染而入院治疗。,资料一,1,血液分析仪检验结果如下：RBC2.41012L，Hb65gL，Hct0.2，MCV80fl，MCH27pg，MCHC325gL，RDW15%，WBC10.8109L，LCR72%，MCR8%，SCR20%。显微镜检查结果报告：血涂片上有球形红细胞30%左右。Ret6.9%。,实验室检查,2,体检发现病人面色萎黄、黄疸、肝、脾肿大。其母亲及外公青年时代也有类似经历，外公曾患“胆结石”，并已做胆囊摘除。,其他信息,3,（1）该病人红细胞有何异常？与黄疸有何关系？（2）生化检测结果：ALT45UL(10%3.反映膜缺陷的试验(1)红细胞渗透脆性试验（osmoticfragilitytest）,71,红细胞渗透脆性试验,72,73,参考范围开始溶血NaCL浓度：3.84.6g/L完全溶血NaCL浓度：2.83.2g/L导致溶血的NaCl浓度提前2个试管的梯度，表明脆性增加,作为HS初步过筛试验,红细胞渗透脆性试验,74,(2)酸化甘油溶血试验（acidifiedglycerinhemolysistest，AGLT）正常人290秒HS:25150秒AGLT对诊断HS具有很高的灵敏度及特异性。但有约47%的温抗体型AIHA也呈阳性。,反映膜缺陷的试验,75,(3)自身溶血试验及纠正试验参考范围：红细胞在无菌条件下孵育48小时，不加纠正物的溶血率一般4.0%,加葡萄糖的溶血率0.6%，加ATP纠正物的溶血率0.8%,反映膜缺陷的试验,76,4家族史，与AIHA鉴别5有条件者最好进行流式红细胞膜结构分析或基因诊断。,检验诊断项目,77,继续讨论病例1（3）进一步实验室检查发现：红细胞渗透脆性试验阳性，酸化甘油溶血试验及自身溶血试验及纠正试验阳性。请判断溶血的原因。（4）此病如明确诊断，最好做哪些检查？须排除哪种溶血性贫血？依据是什么？,78,（二）阵发性睡眠性血红蛋白尿症,paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH,79,表现为,糖肌醇磷脂一锚蛋白减少补体调节蛋白(CD55、CD59)不能被GPI锚连于细胞膜上而减少或缺乏。有缺陷的红细胞对自身补体（C3）的敏感性增高，易遭补体攻击血管内溶血。,发病机制,PNH,80,CD59又称反应性溶血膜抑制因子，可阻止膜攻击复合物的组装。CD55又称衰变加速因子。抑制补体C3转化酶的形成及其稳定性。,81,与睡眠有关的慢性、间歇性溶血发作，血红蛋白尿，伴头痛及周身疼痛。中度、重度贫血。伴有全血细胞减少（感染）和反复血栓形成。皮肤有含铁血黄素沉积，皮肤常呈暗褐色。,临床表现,82,1尿隐血、尿含铁血黄素试验（Roustest）阳性。重要的筛检指标。2蔗糖溶血试验（sucrosehemolysistest），敏感度高，但特异性差，仅作为PNH过筛试验。3酸化血清溶血试验（acidified-serumhemolysistest），又称Ham试验。为本病的特异性确诊试验。,检验诊断项目,83,4其他蛇毒因子溶血试验敏感性比Ham试验强，特异性亦较强。5.最敏感、最特异的指标是红细胞和粒细胞上CD55（红）、CD59（粒）表达的降低程度。用于PNH的诊断及分型。6.双色荧光技术：CD59阴性细胞占3时即可检出，较CD55敏感。骨髓中首先出现。,检验诊断项目,84,85,86,87,继续讨论病例2,88,Ham试验,89,蔗糖水溶血试验,90,（三）免疫性溶血性贫血（immunehemolyticanemia）,是因抗体参与溶血反应所致的贫血。,91,免疫性溶血性贫血分类,92,1温抗体型AIHA,最重要的获得性溶血性贫血之一。女性多见。起病较缓，数月后才发生贫血、头昏及全身虚弱。有黄疸，轻度脾肿大。,临床表现：,93,抗人球蛋白试验（Coombstest）直接实验：检查红细胞表面的不完全抗体。红细胞表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞，经等渗盐水洗涤后在盐水中不发生凝集，加入抗人球蛋白血清后则出现凝集，称为直接抗人球蛋白试验（directantiglobulintest，DAGT）阳性。,检验诊断,94,Coombstest,间接实验：检测血清中有无不完全抗体。用受检血清孵育正常Rh（D）阳性O型红细胞，再加入抗人球蛋白血清后，如出现凝集，即为间接抗人球蛋白试验（indirectantiglobulintest，IAGT）阳性。,95,正常人直接和间接抗人球蛋白试验均为阴性。,96,直接抗人球蛋白试验,97,间接抗人球蛋白试验,正常人Rh阳性O型红细胞,患者血清,98,温抗体于37条件下作用最强，主要为IgG，IgG+C3型、C3型、IgA型等。故应使用广谱的抗人球蛋白血清进行试验，必要时须加用上述各种单价抗血清，以提高检出阳性率。该试验是在红细胞吸附有100500个抗体分子时才呈阳性，因此试验阴性不能完全排除自身免疫性溶血性贫血的存在。,99,2冷凝集素综合征,冷凝集素临床表现多见女性雷诺氏现象,100,（1）Coombs试验直接法阳性，C3及C4阳性。（2）冷凝集素试验阳性，效价可达1：1000以上。,检验诊断,101,3阵发性冷性血红蛋白尿症,paroxysmalcoldhemoglobinuria,PCH自学,102,4药物诱发的免疫性溶血性贫血,drug-inducedimmunehemolyticanemia）,103,（1）药物依赖性抗体：奎尼丁型（免疫复合物型）青霉素型（半抗原型）（2）自身抗体：主要为IgG，一般不引起补体结合反应。,抗体类型,104,药物依赖性抗体-奎尼丁型（免疫复合物型）常见药物：奎宁、奎尼丁、对氨基水杨酸、磺胺类、利福平、睇波芬、安他唑啉等危险！,105,药物依赖性抗体-青霉素型（半抗原型）大剂量青霉素引起免疫性溶血性贫血。包括氨苄青霉素、头孢嘧啶、头孢噻吩等。,溶血机理,106,（2）自身抗体型（最多见）药物：甲基多巴、左旋多巴、甲灭酸等。机制：药物或其代谢产物与红细胞膜蛋白结合，使红细胞的抗原决定簇发生变化，进而激发红细胞自身抗体IgG形成，发生血管外溶血。,溶血机制,107,直接抗人球蛋白试验阳性，间接阳性或阴性，加药物孵育的间接试验均阳性。,检验诊断,108,讨论3,患者65岁，主诉乏力、心慌、上腹饱胀、巩膜黄染10余天。20天前曾因头痛、耳鸣自服“红药片”（药名不详）4片，服药4天后便出现上述表现。1984年曾因HA住院治疗。查体：贫血貌、黄疸、左锁骨上淋巴结肿大，肝肋下2cm，脾肋下4cm，使用肌苷、VitB12等治疗后效果不佳。,109,血常规：RBC2.41012L，Hb72gL，Ret14.3%，其他血细胞无明显异常。可见球形红细胞、大红细胞及嗜多色红细胞。红细胞脆性增加，Coombs试验直接阳性，间接阴性。试分析贫血的类型和原因。,110,（四）红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷症,（自学）联系知识点：生物化学-红细胞能量代谢医学遗传学-G-6PD的遗传,111,（五）血红蛋白病,血红蛋白病（hemoglobinopathy）是由于遗传基因缺陷使珠蛋白肽链（、）的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。包括异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血。,（自学）,112,1异常血红蛋白病,是一组遗传性珠蛋白肽链结构异常性疾病。珠蛋白肽链中单个氨基酸或多个氨基酸被替代、缺失、插入、肽链延长、肽链融合等。常见HbS、HbE、HbM、不稳定血红蛋白病等。,113,镰状细胞贫血,sickle-cellanemia，HbS病常染色体显性遗传.主要见于非洲黑人。HbA链上第6位谷氨酸被缬氨酸替代形成HbS（Hb226谷缬），HbS在缺氧状态下聚集，牵扯红细胞变形成镰刀状，发生血管外溶血。,114,HbS患者幼年即发病，生长和发育不良，营养状况差，肝脾肿大。特异性检验表现为镰变试验阳性，Hb电泳在HbA和HbA2之间有一较宽的HbS带。,115,2珠蛋白生成障碍性贫血,地中海贫血或海洋性贫血（thalassemia）先发病例多属于地中海沿岸民族而命名。遗传性珠蛋白基因缺失，血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白肽链合成缺如或不足所致的贫血。广泛分布于世界许多地区，东南亚是高发区之一。我国广东、广西、四川多见，长江以南各省区有散发病例，北方少见。三大基因流（华夏、蒙古、高加索人）,116,3检验诊断项目,（1）红细胞包涵体试验是不稳定血红蛋白病特别是HbH诊断的过筛试验。G6PD缺乏或红细胞还原酶缺乏及化学物质中毒等红细胞中也可出现包涵体。HbH病孵育1小时就可出现包涵体，也叫HbH包涵体。,117,（2）血红蛋白电泳(hemoglobinelectropheresis）不同的血红蛋白带有不同的电荷，等电点不同，在一定的pH缓冲液中，缓冲液的pH大于Hb的等电点时其带负电荷，电泳时在电场中向阳极泳动，反之，Hb带正电荷向阴极泳动。在一定电压和时间后，不同种类的Hb可分离出各自的区带，对各区带进行蛋白扫描，可进行血红蛋白的定量分析。,118,+,异常Hb带,血红蛋白电泳,119,【参考值】,1）pH8.6TEB缓冲液醋酸纤维膜电泳正常血红蛋白电泳区带：HbA95%、HbF2%、HbA2为1.0%3.1%。适于检出HbA、HbA2、HbS、HbC，但HbF不易与HbA分开，HbH与HbBarts不能分开和显示，应再选择其他缓冲液进行电泳分离。2）pH6.5TEB缓冲液醋酸纤维膜电泳主要用于HbH和HbBarts的检出。HbH等电点为5.6，在pH6.5TEB缓冲液中电泳时泳向阳极，HbBarts则在点样点不动，而其余的血红蛋白都向阴极移动。,120,1）可用于发现异常血红蛋白区带。如HbH、HbE、HbBarts、HbS、HbD和HbC等。2）HbA2增多，见于珠蛋白合成障碍性贫血，为杂合子的重要实验室诊断指标。亦可见于肝病、肿瘤和某些血液病。3）可将电泳后的各区带洗脱后，进行血红蛋白成分定量。,临床评价,121,3其他聚丙烯酰胺凝胶电泳检测可对血红蛋白肽链异常作出初步诊断，比一般的醋纤膜电泳敏感，4抗碱血红蛋白检测（检测HbF）、异丙醇沉淀试验、热变性试验（检测不稳定血红蛋白）。根据实验条件选做。,122,血红蛋白病进一步的检查,如珠蛋白肽链一级结构分析，珠蛋白比率分析，基因探针及限制性内切酶图谱法，或多聚酶链反应（PCR）；特异性寡核苷酸杂交法等进行基因分析，可进一步作基因诊断，以查出基因突变的类型，有利于婚前指导、产前检查、骨髓移植和基因治疗的研究。,123,基因检测是诊断地贫的金标准,寡核苷酸探针杂交：人工合成已知的点突变DNA序列互补的寡核苷酸探针及相应片段的正常基因探针，与患者DNA片段杂交，可测出患者是否具有已知的地中海突变点。限制性片段长度多态性连锁分析：人类DNA上大约每100核苷酸中会出现1个个体间的差异。即多态性。用限制酶切成不同长度的DNA片段，即限制性长度多态性。,124,限制性内切酶酶谱：用于缺失型地中海贫血的诊断。用几种特定限制酶可将珠蛋白基因切割成一定的片段，并与标记的相应珠蛋白基因探针杂交，可进行限制酶酶谱分析，显示相应片段DNA有无异常。个体间不同的限制性片段长度相结合，称为单体型，地中海贫血不同的分子缺陷均有相对应的单体型