常见急危重症的基本药物治疗(彭文).ppt

内科危急重症的基本药物治疗,华中科技大学附属协和医院彭雯,一、常见急危重症的范畴,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,7,临床常用药物,1.抗心功能不全药物,2.抗心绞痛药,3.降压药,4.抗休克活性药物5.抗心律失常药,8,抗心功能不全药物,9,CHF,CO（心排空不全）,A系统缺血、缺氧,静脉回流受阻,静脉系统淤血,体循环淤血,肺循环淤血,胃肠淤血：恶心、呕吐厌食、纳差肝脾淤血：肝脾肿大双下肢淤血：双下肢浮肿,咳嗽、咯痰、呼吸困难,组织灌流不足,紫绀、四肢厥冷、面色苍白等,实质：超负荷心肌病,DefinitionofCHF,10,CHF,心排出量,RAS被激活,Ang,心血管重构,缺血症状淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌收缩功能,前负荷,后负荷,交感N,儿茶酚胺,CHF发病机制及药物作用环节,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,心率,11,12,【CHF药物的分类】,正性肌力药,强心苷,非苷类,：多巴酚丁胺、米力农、维司力农,减轻心脏负荷药,血管扩张药,硝普钠、肼屈嗪等,钙拮抗剂,硝酸酯类,RAS抑制药,ACEIARB醛固酮拮抗药：螺内酯,利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米,受体阻断药,：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔,逆转心血管病理性重构,13,常用的强心苷类药作用性质基本相同，但因药动学性状有别，使作用有快慢、久暂之分。,14,吸收率起效作用消半衰期消除肝肠循环(%)时间失时间方式(%)洋地黄毒苷90-1002-4h3-10d5-7d肝为主26地高辛60-851-2h1-2d33-36h60-90%7肾排毛花苷C20-3010-301-1.5d33h90-100%少min肾排毒毛花苷K2-55-106h19h100%少min肾排,常用强心苷的药代动力学参数,15,【药理作用】对心脏的作用1.正性肌力作用:直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）收缩力加强、敏捷特点：心肌收缩效能衰竭心脏心排出量降低衰竭心脏心肌耗氧量,16,正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20)NaNa-Ca2+交换胞内Ca2+中毒机制：酶活性抑制30%中毒（心律失常）细胞内失K+最大复极电位细胞内Ca2+堆积后除极与触发活动,（治疗量）,（过量）,接近阈电位自律性0相除极速度、幅度传导抑制,强心苷作用机制:抑制Na+-K+-ATP酶,17,2负性频率作用negativechronotropicaction,心肌自身供血,P,利于衰竭心脏恢复,机制：反射性地兴奋迷走神经增加心肌对迷走N的敏感性。,舒张期延长，心脏休息充分,强心苷过量所致缓慢性心律失常使用阿托品对抗,18,【临床应用】1.CHF：CO，舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难），提高生活质量。伴高血压、瓣膜病、先心、风心疗效好严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发的CHF疗效较差,19,2.心律失常心房颤动(350-600次/min）：减慢房室结传导，减慢心室率心房扑动(250-300次/min）：缩短心房肌ERP，房扑房颤心室率阵发性室上性心动过速：禁用于室速,心室率血栓,室颤,20,【不良反应】治疗指数小1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不良反应,21,中毒预防及救治：1.去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧2.警惕中毒先兆，停药是关键3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴），苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）4.心动过缓、传导阻滞（阿托品）5.严重者，地高辛抗体Fab片段（中和地高辛）,22,一般性快速型心律失常：补钾原因：K+能与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase减轻或阻止毒性的发生和发展。注意防止低钾比补钾更重要补K+时注意纠正低血镁。补K+不宜过量防止高血K+并发传导阻滞者不能补K+,严重的快速性心律失常：补K+苯妥英钠苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase恢复酶的活性解毒作用室速或室颤：补K+利多卡因,23,1.全效量法：速给法：使用于病情较重，二周内未使用过强心苷的患者，24小时给予全效量。常选用去乙酰毛花苷0.40.6mg以30-50%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射，必要时24h后再用半量(全效量1.0-1.2mg)。速给法现已少用，多以更为安全有效的呋塞米或者扩血管药静脉注射抢救危重患者。（中毒率达20）,给药方法,24,缓给法适用于轻、中度慢性心功能不全患者，在3日内达到全效量。口服地高辛，首剂0.250.5mg，以后一次给0.25mg，直至全效量（0.751.25mg）。全效量的指标是：心率7080次/min，肺部湿啰音减轻或消失，发绀消除，尿量增加，症状和体征有明显改善,25,2维持量给药法选用地高辛0.250.5mg/d，或洋地黄毒苷0.1mg/d，口服,以补充每日从体内消除的药量。3.逐日恒定给药法适用于慢性心功能不全患者，常用半衰期短的地高辛0.25mg/d，口服，约经67d（约5个半衰期）达到稳定而有效的血药浓度。此方法的优点是既能达到治疗目的，又不易发生中毒。,26,【药物相互作用】1.奎尼丁提高地高辛血浓度（组织置换）2.胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮提高地高辛血浓度3、苯妥英钠降低地高辛浓度（药酶诱导）,27,临床评价：优点：作用较持久，能改善以收缩功能障碍为主的CHF的症状，降低再入院率。缺点：致细胞内钙超载，缺乏正性松弛作用，不能降低总病死率。,28,米力农（milrinone）,作用机制,PDE-,心肌cAMP,心肌收缩力,血管cAMP,血管平滑肌,用于强心苷、利尿药、血管扩张药等治疗无效的难治性心衰,29,米力农,用法,分类：非苷类强心药；磷酸二酯酶抑制剂；功能：增加心肌收缩力、血管扩张，对心率影响小用于：顽固性心衰、难治性心衰,用法：0.9NS20ml米力农7.5mgiv0.9NS250ml米力农10mgVD0.35-0.75mg/kg/min,注意事项,1.只用于顽固性心衰2.血压低时慎用3.极量：1.13mg/kg/d,30,不作为常规治疗药应用。只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者。多巴胺（dopamine）小剂量激动DA受体肾血流量外周阻量，中剂量激动1受体收缩力,（三）儿茶酚胺类,31,多巴酚丁胺（dobutamine）激动1受体心肌收缩力心排出量激动2受体扩血管心脏后负荷,32,二、血管扩张药1.硝酸酯类（释放NO）2.肼屈嗪、硝普钠（NO）3.哌唑嗪（阻断1受体）药理作用:改善CHF的血流动力学；扩张静脉回心血量，降低前负荷，缓解肺淤血症状扩张动脉降低外阻，降低后负荷，CO,改善组织缺血,33,钙通道阻滞药,降低心脏前后负荷，同时激活交感神经，具有负性肌力作用最适于治疗冠心病、高血压和舒张功能障碍的CHF目前不作为治疗CHF的常规用药,34,血管紧张素转化酶抑制药(angotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI),卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等治疗CHF的作用机制1)扩血管、降负荷：Ang,缓激肽降解NO和PGI2。2)抑制心肌及血管重构：Ang、醛固酮3)血流动力学改变：全身血管阻力心输出量，改善心室舒张功能；,35,4)抑制交感神经活性：,血管紧张素II受体(AT1)拮抗药,氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦作用同ACEI且不良反应少。,36,37,三、减轻心脏负担药,利尿药中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利,38,【药理作用】水钠排泄血容量前负荷利尿药钠排泄胞内Ca2+外围阻力后负荷改善心功能，CO，缓解淤血症状,39,【临床应用】轻度CHF单用噻嗪类中度CHF袢利尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用重度CHF、慢性CHF的急性发作、急性肺水肿呋塞米,40,螺内酯（spironolacton）,保钾利尿药醛固酮拮抗药治疗CHF机制醛固酮的效应：保Na+排K+水肿心脏负荷促进纤维细胞的增殖心肌、血管重构NA游离浓度室性心律失常和猝死螺内酯拮抗醛固酮的作用，改善上述病变，降低CHF发病率和死亡率。,41,利尿药在CHF的治疗中起关键作用,1.迅速环境CHF的症状，在数小时或几天内消除肺水肿和外周水肿；2.是唯一能够最充分控制CHF体液潴留的药物；3.合理应用利尿药是成功治疗CHF的关键因素之一。,42,四、受体阻断药,治疗CHF的理论基础：CHF时NA的浓度已经足以产生对心肌细胞的损伤。NA作用于1受体通路使心肌细胞凋亡，肾上腺素能神经活性增强介导心肌重构，1受体信号转导的致病性明显大于2和1受体。,43,可选用的受体药物：美托洛尔（metoprolol）卡维洛尔（carvedilol）比索洛尔（bisoprolol）,44,作用及机制1.抗交感神经作用：减慢心率，抑制RAAS，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，抑制心肌重构；2.上调1受体；3.阻断1受体，抗氧化作用；4.长期应用明显改善心脏功能；5.抗心律失常和抗心肌缺血,45,应用扩张型心肌病缺血性心脏病所致的心衰注意1.不能突然停药2.急性心衰，伴有哮喘、低血压、心动过缓、度房室传导阻滞者禁用或慎用3.宜从小剂量开始应用4.宜与其他CHF治疗药合用,46,抗心绞痛药物,47,硝酸甘油,硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全用法：舌下含服：0.5mg10分钟后可重复静脉：NG25mg5%GS250mlVD530mg/min注意事项：1.防止低血压2.防止受体疲劳：间断停药，小剂量维持,48,单硝酸异山梨酯区别：对降低肺毛细血管契嵌压优于NG,故尤适用于以肺充血症状为主的心功能不全患者，且对血压影响平和，较安全用法：静脉：40mg5%GS250mlVD530mg/min注意事项：1.防止低血压2.防止受体疲劳,49,降压类药物,50,高血压危急症和亚急症,高血压危急症：血压显著升高伴急性TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平.高血压亚急症：血压显著升高但不伴TOD，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗.一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。,51,高血压危象诊断三要素,血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性,52,高血压危象的治疗,第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，也有认为第一步将收缩压降低25%左右；特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。,53,高血压危象的治疗,当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。,54,高血压急症的常用注射药物：,硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100g/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次静脉点滴100-400g/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效负荷量：500g/kg/min维持量：300g/kg/min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20-80mg/次,55,利喜定/压宁定,1受体阻断剂，兼有中枢性降压作用，改善心衰的血流动力学，不引起心动过速用于；重度高血压、充血性心衰用法：口服：60mgBid静脉：25mg0.9NS20mliv100mg5%GS250mlVD6mg/min2mg/min维持相对安全,56,强效、速效降压药用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰用法：静脉：50mg5%GS500mlVD13mg/kg.min注意事项：1.避光使用2.防止低血压，心衰时用量要小3.防止硫氰化物中毒，连续使用72h,硝普钠,57,各种高血压急症治疗要点,高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。单纯受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。,58,各种高血压急症的降压治疗要点,急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压,59,各种高血压急症的降压治疗要点,急性主动脉夹层首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！,60,各种高血压急症的降压治疗要点,急性主动脉夹层为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。,61,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征ST段抬高ST段不抬高STEAMINSTEAMIUAP对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。,62,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征冠心病的治疗中常使用硝酸甘油静脉点滴。合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。硝酸甘油用于迅速降压时用量常需超过治疗心肌缺血时数倍（容量不足和个别敏感者除外）。持续大剂量使用极易产生“耐受”。根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量,尽可能避免24小时持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。,63,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征伴高血压推荐的策略：硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压仍不能达标，加用乌拉地尔。早期开始使用ACEI和受体阻滞剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇静剂!,64,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用,可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，对冠心病的治疗很有利。早期使用受体阻滞剂，可减慢心律、降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。早期使用ACEI。充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。,65,急性脑血管病的降压治疗,JNC7在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。,66,急性脑血管病的降压治疗,美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南（2000年）缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：.收缩压220mmHg或舒张压110mmHg，间隔30-60min重复测量，血压仍然较高者；.伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；.使用溶栓治疗的患者。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。,67,抗休克活性药物,68,休克：机体在受到各种有害因子侵袭时，有效循环血量减少，组织器官的血液灌注不足，导致细胞损害，组织器官功能障碍，包括多种酶和血管活性物质的释放。临床表现：血压下降，脉搏细弱，面色苍白，尿少，神志淡漠等。休克分类：失血性、失液性、感染性、过敏性、心源性、创伤性、神经源性休克。治疗原则：治疗原发病，补充血容量、有效的心输出量（CO）、良好的血管张力,69,心血管活性药物,血管扩张药直接扩血管药扩血管兼强心药收缩血管药强心药,70,心血管活性药物一、血管扩张药：（1）解除小A痉挛、改善循环；（2）扩张小A、小V心前、后负荷休克的病理改变：交感-肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺增加血管收缩组织缺血缺氧，代谢、功能障碍、细胞受损,71,1、直接扩管药：硝普钠：心源性休克（1）（2）同上（3）心内膜下供血、心肌梗死范围【不良反应】长期大量应用代谢物硫氰酸盐甲低蓄积中毒：恶心、耳鸣等,72,1、直接扩管药：硝酸甘油：心源性休克【体内过程】口服生物利用度低【药理作用机制】一氧化氮【临床应用】大剂量对抗临床心源性休克时血流动力学异常，减低血管收缩、降低外周阻力和心脏前负荷、增加左室博出量。【不良反应】眩晕、晕厥、面颊和颈部潮红，头痛、呕吐和心动过速。,73,2、扩血管兼强心药多巴胺：机理：激动心、-R、DA-R、促进末梢释放NA。作用：小剂量：激动1-R；激动DA-R肾、肠系膜、冠脉、脑血管扩张大剂量：激动-R皮肤、粘膜、骨胳肌、肾血管收缩,74,应用：用于感染、心源、创伤性休克不良反应：过量心动过速、心绞痛、BP升高；iv外漏致局部缺血坏死,75,异丙肾上腺素：作用：激动1：心肌收缩力增加，心率加快激动2：舒张小A、改善微循环应用：低排高阻型感染性休克而强心药或DA无效者。不宜用于心源性休克：心耗氧，舒张压、冠脉供血不足,76,3、-受体阻断药：酚妥拉明：作用：阻断-R；直接扩管(1)扩张小A(2)扩张小V(作用强)应用：外周阻力高、血管量已补足的感染、心源、神经源休克酚苄明：长效-R阻断药：起效慢、作用久、易致BP下降,77,二、血管收缩药1、作用：收缩血管、BP、组织灌流量；心缩力2、主要应用：(1)血压骤降、需短时间内提升BP、增强心缩力、以保证重要器官(心脏等)血流供应(2)补足血定量后，BP不升、外阻力低、心输出量少(3)与-R阻断药合用，以保留作用。,78,3、不良作用：血管进一步收缩组织灌流量改变(按病理改变和剂量而定)，可致肾血流减少、尿少、无尿,79,去甲肾上腺素（NA）：临床应用：各种休克早期(除失血性休克)不良反应：静滴外漏致局部缺血坏死，急性肾衰间羟胺：较NA弱而持久，用于各种休克早期肾上腺素（AD）：过敏性休克首选,80,多巴胺,激动B受体及受体（次要），兴奋多巴胺受体，扩张冠脉，增加心肌收缩力，扩张肾动脉用于：各种休克、肾功不全致尿少、心衰用法：静脉：2040mgiv150mg0.9NS35ml泵入120mg/kg.min,即间羟胺激动受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压多与多巴胺合用，50100mg并入,阿拉明,81,肾上腺素,激动肾上腺素能、B受体，增加心肌收缩力，调节全身血运，调动应激用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血用法：静脉：110mgiv,激动B受体，兴奋心脏抗休克、心脏骤停、提高心率用法：1mg5%GS500mlVD,异丙肾,82,去甲肾上腺素,激动肾上腺素能受体，收缩血管，从而提升血压用于：抢救休克、局部（消化道）止血用法：静脉：1mg5%GS250mlVD局部：0.9NS100ml8mg胃内注入,83,三、强心药：多巴酚丁胺1、作用：兴奋心1受体，心肌收缩力