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COPD管理,WDX,内容,COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理,内容,COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理,COPD基本概念,定义：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的（2017GOLD）。是第三位死亡原因，仅次于心脑血管疾病及肿瘤临床症状：主要有咳嗽、咳痰和呼吸困难呈现急性加重期和稳定期状态,COPD基本概念,诊断：肺功能检查为金标准使用气道扩张剂后FEV1/FVC(1秒率）70%该标准可能导致老年患者COPD的过度诊断，和45岁成人诊断率偏低的问题，尤其是轻度患者与曾采用1秒率正常值低限（LLN）来判别相比，LLN值复杂，也容易将处于最低端的5健康者归类为异常,COPD基本概念,年龄大于40岁的个体出现下列任意一项，应注意存在COPD可能，符合的指标越多，存在COPD可能性越大，但确诊必须有肺功能资料。,COPD基本概念,COPD的合并症合并症是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病所引起常见COPD合并症为：焦虑/抑郁、心血管疾病、代谢综合征，糖尿病，骨质疏松症和胃食管反流病（GERD）、肺癌等,COPD基本概念,COPD合并症意义：降低生活质量：当合并症数量增多时，COPD患者生活质量评分和自我报告健康状况也随之下降。有研究发现，每增加一个合并症，自评健康状况中出现健康状况较差的几率会增加43%。增加COPD急性加重次数：GERD、焦虑、抑郁、肺栓塞、PHT和心血管疾病会导致COPD急性加重次数增多。此外，合并症的数量与COPD急性加重风险呈正相关。导致住院次数增多，住院时间延长增加死亡率：合并症的存在及合并症的个数增加COPD患者死亡率，如心脏衰竭（危险率HR：1.9）、IHD（HR：1.5），有3个合并症的COPD患者死亡率相对危险度（OR）为2，4个合并症的OR为4.57。在COPD早期，心血管疾病和肺癌是最常见的死亡原因。有研究发现，只有40%的死亡是和COPD相关的。,内容,COPD基本概念COPD临床评估气道扩张剂及其选择COPD管理,COPD的临床评估,评估的主要内容患者症状的当前性质和程度恶化病史和未来风险肺功能异常的存在和严重程度合并症评估,10,判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗,COPD的临床评估症状评估,改良英国医学研究理事会呼吸困难指数（mMRC）,COPD的临床评估症状评估,慢阻肺评估测试（CAT）,COPD的临床评估症状评估,GOLD推荐：,13,COPD的临床评估,急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率2次急性加重致住院1次（含）以上FEV130次/分，有辅助呼吸肌使用，有神志改变，吸40%以上浓度的氧下低氧血症方可改善或仍无改善、有高碳酸血症（PaCO2较平时水平增加或60mmHg或存在酸血症（PH7.25),急性加重期管理：定义和分级（续）,COPD管理,严重的症状恶化如静息下突发气促、呼吸频率明显增快、氧饱和度减低、精神错乱、嗜睡急性呼吸衰竭出现新的表现如发绀、末梢水肿对初始处理方案无效出现严重的合并症如心衰、新发心律失常家庭不能提供有效支持,急性加重期管理：住院治疗指征,COPD管理,药物治疗：主要为：支气管扩张剂：初始处理建议使用SABA，可与SAMA联合使用，不推荐使用茶碱全身激素：可缩短急性加重时间、改善肺功能、改善氧合及缩短住院时间，一般使用不超过5-7天抗菌药呼吸支持,急性加重期管理：处理,急性加重期管理：处理（续）,COPD管理,急性加重的处理要点初始气道扩张治疗选用SABA，可单用或与SAMA合用（证据C）全身性使用皮质激素可改善肺功能（FEV1），氧合及缩短恢复和住院时间。一般使用不超过5-7天。（证据A）若有指征，使用抗菌药物可缩短恢复时间，减少早期复发风险，降低治疗失败率，缩短住院时间。一般使用5-7天。（证据B）因副作用原因，不推荐使用茶碱类药物（证据B）无创机械通气是首选人工通气方式。（证据A）对无绝对禁忌症的急性呼衰患者使用无创机械通气可改善气体交换、减少呼吸作功、减少气管插管率、缩短住院时间、提高生存率（证据A）,急性加重期管理：处理（续）,COPD管理,无生命危险的急性重度发作的处理评估症状的严重程度，查血气及胸片吸氧，动态观察动脉血气、静脉血气及经皮血氧饱和度气道扩张剂增加短效气道扩张剂的给药次数和/或频次联合使用SABA、SAMA病情稳定后可考虑使用长效气道扩张剂若有可能，使用储雾罐或射流雾化方式给药,急性加重期管理：处理（续）,COPD管理,无生命危险的急性重度发作的处理（续）口服皮质激素存在感染时使用抗菌药物无创机械通气全过程：监测液体平衡皮下注射肝素或低分子肝素预防栓塞识别并治疗一些相关情况如心衰、心律失常、肺栓塞,急性加重期管理：处理（续）,COPD管理,入住ICU指征严重气促且对初始急救措施反应不好神志状态改变（意识模糊、昏睡、昏迷）尽管予以吸氧及NIV治疗，低氧血症不能纠正（PaO25.3kpa或40mmHg)，伴或不伴严重或进行性恶化的呼吸性酸中毒（PH=6.0kpa或45mmHg且PH=7.25)有诸如使用呼吸辅助肌、腹部矛盾性运动、肋间隙凹陷等提示呼吸肌疲劳、呼吸功增加表现的严重呼吸困难者尽管予以氧疗，低氧血症持续存在,急性加重期管理：处理（续）,COPD管理,侵入性机械通气指征不能耐受NIV或NIV无效呼吸心跳骤停后因控制躁动或意识需要使用镇静剂大量误吸或持续呕吐呼吸道分泌物难以去除对补液及血管活性药物无反应的严重血流动力学不稳定严重的室性或室上性心律失常不能耐受NIV的严重低氧血症者,COPD管理,急性加重期管理：减少急性发作,COPD管理,急性加重期管理：小结,COPD急性加重是指呼吸道症状的急性恶化，需要额外治疗处理急性加重的原因可为多方面，呼吸道感染是最常见原因对急性加重进行处理的目的在于降低本次恶化带来的负面效益及预防随后发生的事件SABA，单独使用或与SAMA联用是治疗急性加重的初始气道扩张药患者出院前，尽可能早地使用长效气道扩张剂进行维持治疗,急性加重期管理：小结（续）,COPD管理,全身性使用皮质激素可改善肺功能（FEV1），氧合及缩短恢复和住院时间。一般使用不超过5-7天。若有指征，使用抗菌药物可缩短恢复时间，减少早期复发风险，降低治疗失败率，缩短住院时间。一般使用5-7天。因副作用原因，不推荐使用茶碱类药物对无绝对禁忌症的急性呼衰患者，无创机械通气是首选人工通气方式。可改善气体交换、减少呼吸作功、减少气管插管率、缩短住院时间、提高生存率,合并症可影响COPD病程心血管疾病是最常见和最重要的合并症焦虑/抑郁状态、骨质疏松是常见和重要的合并症，并与与患者健康状况及预后不良有关合并肺癌情况常见，是导