护理文书质控总结

1 / 22 护理文书质控总结 2016 年护理文书质控总结及分析报告 2016 年，在附院护理部总的护理管理体系中，护理文书质控组按照 “ 江西省护理文书书写规范 ” 要求，结合医院具体实际，对医院运行及终末病历进行了质控，现将各科全年得分情况及存在的问题进行总结及分析如下： 一、 各科 得分： 三、存在问题： 1、医嘱单主要是医嘱执行后有漏签名现象； 2、皮试 结果有漏签字现象； 3、评估单有漏评估现象； 4、评估单上主诉与病程记录中的住宿内容不一至； 5、评估单上的护理措施不恰当； 6、护理记录单记录内容专业性欠缺，存在文字漏 洞； 7、护理记录单中对生命体征的记录有漏记情况； 四、各护理2 / 22 单元得分分析： 见幻灯片 五、原因分析： 1、从图表分析中可以看出，对护理文书书写要求比较清楚且日常工作中对护理文书质量控制抓得比较紧的病区，护理文书质量相对稳定且在较高分值范围内； 2、出现这种现象的原因有： 科室护理人员对 “ 江西省护理文书书写规范 ” 不不够重视； 、病人多。新入人员多，培训未及时跟进； 、病区质控护士把关不严，对科室文书质控中出现的问题未及时在科室层面及时进行改进；六、改进措施： 1、在全院护士长会以上提出对病区护理人员加强专业素质培训及文字书写能力培训的建议； 2、继续在全院范围内组织学习 “ 规范 ” ，用以指导日常工作及新人培训； 3 / 22 3、根据 “ 等级医院 ” 评审要求，希望在文书记录中能更多地体现护理工作的整体性和预见性。 七、 2016 年护理文书质量控制明星病区： 泌尿外科病区 肾内科病区 附属医院护理文书质控组 黄文 红 2016 年 12 月 31 日 2016 年 1-9 月护理文件书写质 量管理总结 今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，认真贯彻执行三级综合医院评审标准实施细则，围绕医院总体工作目标，全力以赴做好 “ 三甲 ” 医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将 1-9 月护理文件 书写管理情况总结如下： 一、完成工作 护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次4 / 22 检查病历 3 份。 护理部每季度在每个科室抽查 3 位患者病历，第一季度检查科室 26 科次 ，共检 78 份病历，第二季度检查科室 30 科次，共检 90 份病历，第三季度检查科室 30 科次，共检 90 份病历。 大科每月在每个科室抽查 3 位患者病历，第一季度检查科室26 科次，共检 234 份病历，第二季度检查科室 30 科次，共检 270 份病历，第三季度检查科室 30 科次，共检 270 份病历。 成效 1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。 3. 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。 4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 5 / 22 5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。 6.危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时能按医嘱 要求记录监测数据不少于 1 次，病情变化时随时记录。 7.手术清点记录能及时完成。 8.用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。 10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。 由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在 2016 年 2 月 1 日至 2016 年 6 月 30 日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进。 6 / 22 二、专项 PDCA 改进措施 在 2 月份将护理文件书写确定为专项 PDCA 改进项目，成立了护理文件书写 PDCA 项目小组， PDCA 小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法等4 个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总分析如下： 根本原因分析 找出主要原因 1. 培训不到位：护理人员对质量检查标准不熟悉，未很好进行培训。 2. 护理人员： 个别护士对电脑书写护理文件方法掌握不全 。 个别护士工作不够严谨，法律意识淡薄，记录后未细致检查。 个别护士自我质控意识不够，工作责任心不够强，机械记录，未能结合班内病人病情做好评估和记录。 年轻护士学习欠主动，基础知识、专科理论知识欠扎实。 3. 方法： 电子记录系统操作繁琐。 未及时审核。 具体7 / 22 改进措施 1. 加强病历 环节质量控制 建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控人员每周查，护理部每季查和不定期查相结合，做到全员质量控制，并做好检查记录。 2. 重视对护士长的培训 护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。 3. 加强法律知识学习，规范行为，增强自我保护意识 组织护理人员学习相关法律法规及护理文书书写规范，使每一位护士认识到认真、准确、及时书写护理文书的重要性和必要性，教育护士规范护理行为，用法律来维护患者及自己的正当权益。 4. 加强护士业务素质的培养 通过业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病例讨论等方式，来学习本专科疾病的病理生理知识、临床表现、病情观察要点、护理措施等。定期考核，从而提高每位 护士的专科知识水平，提高护士观察病情的能力。 8 / 22 5.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。 6护理部在 3 月底重新修订护理文件检查标准， 4 月统一使用新修订的检查标准。 7. 组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 8. 实行弹性排班， 根据当天病人量的多少，合理调整排班，保证足够人员上班。 9. 加强与信息科的沟通联系，及时发现系统操作中的问题，及时与信息科沟通，修正系统的存在问题。 10. 加强医、护、患沟通，避免记录不符 护士在发现医护记录不一致时，应主动找医生核实，避免因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生医护记录不一致。 11. 加强监控，并按医院医疗文书书写奖惩规定进行管理： 当月护理文件书写质量不达标的科室，扣护士长当月津贴200 元。 护理记录等填写不规范、不完整，缺陷扣当事人20 元 /处。 三、整改效果 护理部质控员分别于 2016 年 3 月、 6 月、 9 月进行护理文件书写质量 季度检查，大科 9 / 22 每月检查一次，病区每半月检查 1 次，护理文件质量得到持续改进，缺陷问题数 目结果对比分析如下。 从上图可看出，经过认真分析整改，分级护理质量得到改进，缺陷出现的数目减 少，有一定的整改效果，继续将各项整改措施落实到位。 四、护理文件检查主要存在问题 1.体温单有缺陷； 2. 护理记录有缺陷； 3. 入院评估记录不全； 4. 住院评估 单记录不 全； 5.健康教育评估单评估不全或未签名 五、下一步计划 继续加强管理，将护理记录中存在较多的问题在下一步工作中继续加强，各级质控组织加强督促检查，真正提高护理文件书写质量。 护理部 10 / 22 2016 年 10 月 10 日 护理质控总结 03 月 17 日护理部组织各护理质控小组人员共分为 8 个 检查小组对全院护理质量进行全面检查，各组成员对照相应的考核评分标准进行，检查情况附检查统计表。 一 .各项护理质控平均结果如下 : 1、病房管理检查分 2、护理病历书写分，合格率 100% 3、基础护理检查分，合格率 100% 4、特护、一级护理分，合格率 100% 5、急救药品、物品检查员分，合格率 100 6、消毒隔离检查分，合格率 100% 11 / 22 7、护理三基考核合格率 100% 8、住院病人满意率 % 9、护理安全检查分 10、健康教育检查员分，合格率 100% 二 .已完成的工作： 1.护士长夜查房认真执行，并对查房中发现的问题及时协调并予以解决。 2.各科室严格执行交接班制度，组织讨论上报的 2 起护理不良事件，上报风险隐患 11 起，通过护理干预未造成不良后果。 3、组织全院业务培训 3 次 4.各科均实行责任制整体护理模式管理。 12 / 22 5.全院护理人员的综合理论考核已按计划完成并考核合格。 6.护理大查房按规定开展并完成。 三 .存在的问题： 病区管理质量：普遍存在护理人员对班次职责掌 握不明确；病房未定时通风换气，厕所有异味，地面生活垃 圾暴露，床头桌面物品摆放过多；治疗室物品摆放杂乱；护 士头发前过眉、后过肩。 病历质量：护理评估单评估项目漏项，入院评估记录单无患者签名，未填 写通知医生时间；体温单未填写体重、血压。 基础护 理质量：晨晚间护理不到位，床单元不平 整、规范，未做到随脏随换；未严格执行分级护理制度，未 13 / 22 根据病情与护理级别定时巡视病房、观察病情；压疮患者未 及时准确记录翻身时间、卧 位。 危重、一级护理质量：普遍存在未及时巡视患者， 管床护士对患者基本情况掌握不全；危重患者无安全警示标 识；未保证患者的卧位舒适安全，患者存在坠床的风险；未 按要求巡视病人，主动询问需要并及时给与帮助；对危重一 级患者的基础护理未落实到位，如患者指甲过长、头发不清 洁及皮肤见粘膏迹、血迹。 消毒隔离检查：拖把未按规范分区使用、标识不清 楚、未悬挂放置；压脉带未一人一换一消毒。 健康宣教：普遍存在不认识管床护士及护士长；管 14 / 22 床护士未对健康教育进行阶段性宣教，病人对入院、术前、 术后、特殊检查、功能锻炼、饮食、卧位、药物注意事项及 出院等相关内容未能掌握。 急救 药品、物品：抢救车车身见灰尘，药品安瓿 瓶身字迹模糊，抢救药品安瓿效期与量化板标识不吻合。 护理安全管理质量：普遍存在高危药品无标识；医嘱未做到每周总查对 2 次且无记录；病区走廊 防滑警示标识模糊。 四 .整改措施： 各科严格按照我院制定的各项护理质控标准认真开展工作，护士长、质控人员加强督查，定期开展科室质控会议，对检查通报中存在的问题，各科认真组织学习，召开专题讨论，进行整改，体现护理质量持续发展。 03 月 24 日以前把整改措施上交护理部， 03 月 28 日以前护理部 进行整改结果追溯。 15 / 22 五 .整改结果追溯： 各科已根据护理部提出的整改措施结合本科实际情况进行了整改。各项护理质量明显提高，护理文书较前规范，体温单、入院评估单无漏项，临时医嘱及时打印并签字；病房管理仍存在患者物品多，摆放杂乱，生活垃圾暴露，病室探陪人员多，吵闹；健康宣教落实较好，管床护 士认真落实 “ 十知道 ” ，但仍存在药物、疾病相关知识、特殊检查结果宣教不到位；消毒管理措施严格执行；急救药品、物品管理规范，无过期现象，完好备用。 护 理 部 三月三十一日 2016 年护理质量控制措施 一、建立科室质控体系，实行护士长 质控小组 护士自控三级质控方法 1、成立泌尿外科专科质量控制体系，护士长全面控制，下设急救 物品、仪器设备管理管理、基础护理控制、护理文书16 / 22 书写、消毒隔离、 四个质控小组，另由科室总带教老师负责新技术新项目新知识培训，保证专科护理质量。 2、各个质控小组各自掌握标准，采取随时督导方式每周检查 1 次，每周一科室召开质控小组会议，各组向护士长提交质量反馈表，督导内容纳入护士绩效考核工资量化，并写出整改措施，进入下一步持续质量改进循环，不断提升护理效果；每月召开全科护士质量控制会议，护士长对各 小组查出的问题进行通报，由大家分析原因，讨论优化、更新工作方法和流程，全科通过后贯彻执行。 二、全面掌握专科知识及技能，保证护理效果 1、制定泌尿外科一般护理常规及及前列腺电切等专科护理常规，要求护士人人掌握并运用护理程序对患者实施整体责任制护理。 2、护士掌握中心吸引等各项急救技能，制定心跳呼吸骤停、过敏反应抢救流程，每位护士掌握并熟知过敏反应、应急处理，人人会操作心电监护。 3、每月组织专科知识业务学习，通过晨间提问、闭卷考试17 / 22 等形 式检验掌握情况。 三、切实做好安全管理，保障患者安全。 1、建立科室设备安全检查本，每月由 将抢救药品、所有仪器设备检查，排查安全隐患，调试处于备用状态。 2、按照医院安全管理目标正确识别病人。 3、科室医护之间团结协作，保证沟通有效性 6、减少病人因跌倒造成伤害：泌尿外科科老年患者较多，为患者发防跌倒防坠床的告知书，巡视时注意地板的湿度，患者上下床时 扶助病人；正确使用床栏。 7、减少护理所致感染风险：做好消毒隔离，院感监测员准时做好细菌监测。 8、实施优质护理。 18 / 22 四、控制各项护理流程质量 前列腺电切术后的患者，护士应密切 观察尿管颜色，冲洗速度依据引流液的颜色调节，颜色变浅红，冲洗速度可调慢；变为尿色，可遵医嘱停止冲洗。如为鲜红色， 混有泡沫提示手术创面大量渗血可能，立即通知医生，重新固定 尿管，达到牵拉止血作用，同时，调快冲洗速度，保持尿管通畅， 避免血块堵塞。 9、进行心电监护的患者，要随时 观察心电波形，防止导线的脱落，电极片的脱落，以免影响患者病情的观察，耽误患者的抢救时机。 12、科室抢救仪器如负压吸引等，随时保持在备用状态。 五、预防护理并发症 1、老年患者防止压疮的形成，做好晨晚间护理，随时保持床单位的清洁，对压疮高危者按时翻身，保持皮肤的干燥。 2、膀胱冲洗患者，防止静脉血栓的形成：鼓励病人适当活动，防止下肢 静脉血栓及肺栓塞的发生。卧床期间，指导19 / 22 病人侧身活动，下肢 曲腿运动。停止膀胱冲洗后，协助病人离床活动，注意观察病人 有无呼吸 困难等肺栓塞症状。 二 一三年护理质量管理半年总结 我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度 ,于 2016 年成立护理质量控制委员会 , 对全院各科室护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导 ,解决护理管理工作过程中存在的问题。现将 2016年上半年工作总结如下： 1、健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，每月组织一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、制度管理， 进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。 4、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组20 / 22 每月进行全院护理质量检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分 析，提出整改措施，复查整改效果， 5、质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 6、薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 7、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严