娄多峰教授治疗风湿病经验.doc

1 娄多峰教授治疗风湿病经验 c&T14!lfn QUClW/? 1辨证 V6ioQx=K# 根据类风湿关节炎疼痛的性质、部位，辨病邪之偏胜、以痹痛性质辨；疼痛呈游走性、放射性、闪电样者多属风邪偏胜；痛有定处，疼痛剧烈，局部欠温，遇暖则舒，多属寒性偏胜；疼痛重着，属湿。以疼痛的部位辨：上肢、全身多个部位疼痛多属风邪偏胜；下肢疼痛多属湿邪偏胜；腰部冷痛多属寒邪偏胜；局部疼痛不移多属瘀血。根据病史、兼证，定虚实及瘀血：痹证，新病多实。实者，往往发病急，早期正气尚盛，脉有力。久病多虚。虚者，往往遇劳累即发。有外伤史，局部皮色紫暗，或痹证反复发作，经久不愈，关节僵硬，肿大变形，皮肤甲错，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩，夜痛甚者属瘀血。 k9hzk(* 以上所述征象，均属痹证虚、邪、瘀的典型征候。但是根据临床长期观察，多难各证悉具。例如，病初很少见虚象；瘀血除疼痛外，其他特征也见之不多；即使明显属风痹、寒痹、湿痹，一些患者也难自述清楚孰之偏胜。这是因为痹证的病变部位重点在肌表、经络、筋骨，未直接涉及脏腑；或病程长久，正邪在体内几经变化之故。因此，临床要谨守病机，把握特征，结合兼证，辨证施治。 _(1q! 2施治 41G!E= 在守法施治的同时，用药应注意以下三方面： zJ#16V i 1）祛邪活血勿忘益气养血：气血运行于经脉之中，为人体重要的营养物质。痹证病邪之恋，往往导致气虚血瘀。另外，治痹之药多辛燥，过服则耗气劫血临床多选用既能祛邪活血，又能养血功能之药；如当归、丹参、鸡血藤等。血虚者加白芍；阴血亏虚者，重用生地黄，此增水行舟，既缓急止疼，又制诸药之辛燥。若一味祛邪活血，轻视益气养血，临床疗效多难理想，甚则愈治愈重。故祛邪、活血，应重视益气养血。 6zLzp? 2）正气尚可，宜大剂驱邪：治痹证，对正气尚可者，宜大剂驱邪（先小量，渐增大量。因病人禀赋不同，对药物耐受、反应各异不可骤用大量，以防药物反应）。其道理在于痹证病变部位在肌肤经络，小剂小调，难达病所；痹证为病邪、瘀血阻闭，临床常须应用大剂经络血脉方能通达；痹证患者疼痛为主要痛苦，缓解疼痛为当务之急，小量微剂，多难速解痛苦；新病初得，正胜邪实，宜速用大剂将邪驱出，否则邪久恋必伤正，使疾病缠绵难愈。临床选用大剂，个别患者首次服用可出现轻微的胃肠道反应，此和体质有关（因胃肠骤不耐受之故），一般3剂之后即可适应，反应多能消失。若不消失者，可改为饭后服用。 5wCehSb 3）辨证既确有方有守：痹证非同急暴之病，其病势多相对稳定，病理变化、证候演变一般较慢，尤其久病患者，治疗时即使方药对证，初投也不一定必见效果。个别患者，初服几剂，反而可出现症状加重。此乃药达病所，正邪相搏之佳象。若医者不明病变之规律，加之患者要求速效，必改弦易辙，使前功尽弃。但是，守方绝不是死守不变，证变而药应随更，切忌“刻舟求剑”。 6iFd0ch 娄多峰治疗本病，在辨证施治前提下，告诫人们勿忘扶正。扶正的方法多样，其中滋补肝肾、益气健脾、育阴养血为基本法则。即使邪气偏胜，也不要一味蠲邪，因该病着于筋骨，难以速去，克伐太过必伤正气。根据病邪偏胜的差异，选择适当的扶正方法。如风偏盛勿忘活血养血，乃“治风先治血，血行风自灭”之故，药用当归、丹参、鸡血藤；湿偏胜应注意健脾宜气，药用茯苓、白述、薏苡仁等；寒偏盛注意温补肾阳，药用淫羊藿、附子等；热偏盛则应注意滋阴凉血，药用生地黄、石膏等；血偏盛应活血养血、滋补肝肾，药用当归、首乌等。必须自始至终遵循“扶正不忘祛邪，祛邪勿伤正气”之训。该病往往经年难愈，证候演变较慢，用药应注意守方。药物治疗之外，调整病人的心理平衡对本病的康复也非常重要，方法有二：一是学会放松，即病人内心意象放松，将自己患病这一现实问题彻底忘记或无所谓，使思想达到超脱现实的意境；二是树立生活目标，根据病人的年龄、生活习惯、爱好、职业、文化程度、修养等方面的差异，制定具体而不是笼统的目标，集中精力，努力去实现之。另外，关节功能的锻炼也是治疗过程中必不可少的一环。实践证明，注意药物治疗，同时注意调动病人主观能动性和加强关节的功能活动，积极与医生配合，绝大多数（即使关节已有严重的病变甚至破坏）是可以恢复或基本恢复关节功能的，至少可以保持生活能力。 _TB) 2风湿病的虚邪瘀辨证风湿病的虚邪瘀辨证 f7/M_sx 虚邪瘀辨证是针对风湿病的自身规律而创立的一种辨证方法。该辨证方法是本人依据风湿病病因证治规律，在所著的痹证治验（河南科学技术出版社1983年8月）中提出的。认为风湿病（痹病）古今多借助八纲、脏腑、卫气营血辩证等方法，临床针对性不强。而虚、邪、瘀三者即是风湿病发生、发展、变化的基本病因病机，又是风湿病临床最基本的征候类型，以此作为风湿病辨证纲领，符合风湿病的自身病变规律。故将其作为一种辨证方法提出。 XT?wCb41R 1正虚候 T: SqENV 正虚候指以正虚或虚实挟杂证候为主的一类风湿病，也称“正虚痹”。多见于风湿病经久不愈，因劳反复发作；年老体弱、产后、久病患痹者。辨证当以虚寒虚热为纲，气血阴阳及脏腑亏虚为目。 B8on8O 1.1虚寒证即正虚痹未有热象者。 GM/IR a 1.1.1营卫不和 9/_YY=/h 症状：汗出，微恶风寒，肌肉、筋骨、关节作痛，肌肤麻木不仁；或有身热头痛，项背强急，咳嗽痰白。舌质淡，苔薄白，脉浮缓。 Xzl$Qc 病机：卫阳不固，外邪侵袭，营卫失和，气血阻滞。 7a?|,q8 治法：调和营卫，解肌通络。方用桂枝汤、桂枝加青藤汤。 :| !5d8S8 1.1.2气虚失荣 +,cd$,18 症状：关节肌肉酸痛，活动后加剧，局部肿胀，皮色苍白；或肢体麻木不仁，抬举无力，关节畸形，少气乏力，懒言声低，面色不华，头晕目眩，心悸自汗，纳少。舌淡胖嫩，苔薄白，脉虚弱无力。 HYLB?Wid 病机：气虚络空，外邪侵袭；或久留不出，正虚邪恋。 M| Nh(kvH 治法：益气健脾，通经荣络。宜用四君子汤加味， AM11v: 或补中益气汤。 mkhWbzDS 1.1.3血虚失濡 ?rA3j 症状：关节肌肉酸痛，活动后加重；或肢体麻木不仁，筋惕肉瞤，挛缩，肌萎，关节变形，面色萎黄，唇淡，头晕目眩，心悸失眠。女子月经量少，甚则经闭。舌淡脉细。 qWxeRp d 病机：血虚感邪；或久痹伤血，经脉失濡。 HO kJpX 治法：养血柔筋，通络濡脉。方用当归鸡血藤汤。 vyw-fk% 四物汤等。 8a&c=9 1.1.4气血两虚 !nL/ 症状：关节肌肉酸痛无力，活动后加剧；或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形，少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华。舌淡苔薄白，脉细弱。 #WWJhW 病机：气血衰少，正虚邪恋，四肢百骸失养。 -FI)oAE 治法：益气养血，通络祛邪。方用独活寄生汤或 *vs&$WyO 三痹汤。 X d oDQn 1.1.5阳虚寒凝 l qwy5# 症状：肢体关节肌肉筋骨冷痛，肿胀，抬举无力，屈伸不利，局部皮色苍白，四肢欠温，神疲乏力。男子阳萎，女子宫寒，小便频数色白。舌淡苔白，脉沉迟无力。 RhS%l 病机：阳虚寒凝，经脉闭阻。 zi3v, Kq 治法：温阳散寒，解凝宣痹。方用阳和汤、附子 ZSW,Ti 汤。 ei# 1.1.7脾肾阳虚 8s2y!pn7Q 症状：肢体关节肌肉酸软、冷痛，抬举无力，腰膝部位为甚，活动后疼痛加重，静卧则舒；局部肿胀，畏寒、喜暖，喜按，少腹拘急，腹胀便汤，面色*白。男子阳萎，四肢欠温，小便清长。舌淡胖，苔薄白，脉沉迟无力。 %J9u?- 病机：脾肾阳虚，湿停为患。 9 治法：温补脾肾，壮阳通络。方用消阴来复汤或真武汤。 8y.yfgG 1.1.8肝肾阳虚 h)ZqZk$ 症状：关节冷痛、肿胀，昼轻夜重，屈伸不利，腰膝酸软无力，足跟疼痛，畏寒喜暖，手足不温，面色*白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落；或面浮肢肿，小便频数。男子阳萎，女子月经后衍量少。舌质淡胖嫩，舌苔白滑，脉沉弦无力。 .iRU 病机：真阳虚弱，筋骨失养，余邪留恋，痹阻经脉。 (6_km 治法：温补肝肾，祛风散寒，除湿通络。方用附子汤。 4)DS4E5 1.2虚热证 即正虚痹有热象者，且多以阴虚为主。 Y)F(-H) 1.2.1燥伤阴津 G. 病机：肾水亏虚，水不涵木，筋脉失养。 6 F39 治法：滋肾养肝，柔筋通脉。方用滋水清肝饮加 0/|Ax-dK 减。 wBw(T1VN 1.2.5阴阳两虚 BcT B 症状：肢体关节肌肉酸痛，抬举无力，局部肿胀、 TUwX4X6m 僵硬或畸形；或筋肉挛缩，不能屈体，皮肤不仁或呈板样，无泽；伴形体消瘦，潮热盗汗，精神萎靡，少气懒言，形寒肢冷，稍动则发热汗出，心悸，目眩，头晕耳鸣，服温热药则阴虚症状明显，眼苦寒药则阳虚证加甚，证状复杂易变。舌淡而少律，或有齿痕，或光剥，脉微细而数。 0a1 症状：肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定，或有肿胀，随天气变化而作，恶风不欲去衣被，汗出，头痛，发热，肌肤麻木不仁；或身体微肿，肢体沉重，小便不利。舌质淡红，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓。 9MI9$s2y 病机：风湿侵袭，闭阻经脉。 K*W3&TO 治法：祛风除湿，通络止痛。方用羌活胜湿汤或苏羌达表汤加减。 (=c,b9cb 2.1.2风寒痹阻 rMjb,2*rC7 症状：肢体关节冷痛，游走不定，遇寒则痛剧，得热则痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，恶风畏寒。舌质淡红或黯红，舌苔薄白，脉弦紧或缓或浮。 =6=:OId 病机：风寒侵袭，闭阻经脉。 vV 9vB3K5? 治法：扶风散寒，温经通络。方用防风汤或麻黄 xHaz*w1| 附子细辛汤加味。 a.?U $F 2.1.3寒凝痹阻 OyK#Rm2A= 症状：肢体关节肌肉疼痛剧烈，如刀割，得热痛 F$u 缓，痛处固定，日轻夜重，甚则关节不能屈伸，痛处不红不热，形寒肢冷。苔白，脉弦紧。 n9Jfm 病机：寒邪凝滞，经脉不通。 RtEC)Zn 治法：温经散寒，通络止痛。方用乌头汤加减。 &$_!S!Sa/ 2.1.尽寒湿痹阻 ZxT E(BQv 症状：肢体关节冷痛、重着，痛有定处，屈伸不利，昼轻夜重，遇寒痛剧，得热痛减，或痛处肿胀。舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧，弦缓或沉紧。 xy7( 病机：寒凝湿滞，脉络不通。 5.&)hmpg 治法：散寒除湿，温经通络。方用桂附姜术汤或海桐皮汤加减。 a*.#Zgy:lK 2.l.5风寒湿痹阻 y4Qt.1ukN 症状：肢体关节冷痛沉重，痛处游走不定，局部肿胀，关节屈伸不利，气候剧变则疼痛加剧，遇寒痛增，得温则减，恶风畏寒。舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉浮紧或沉紧。 7/QK0 病机：三气杂至，闭阻经脉。 RkyF+J 治法：祛风散寒，利湿通络。方用通痹汤、蠲痹汤加减。 -XV+FMd 2.2热证 即邪实痹有热象者 t$Rc 0 2.2.1风热痹阻 ahd*-# 症状：发病急骤，关节、肌肉游走性疼痛，局部灼热红肿，肌肤可见红斑或结节，痛不可触，遇热则重，得冷稍舒，关节屈伸不利。伴汗出、恶风、发热、口渴。 =%IyR 唇干。舌红苔黄，脉浮数。 C,l,fT 病机：风热侵袭，外遏肌表，内闭经络。 c6 mS 治法：疏风清热，活血通络。方用大秦艽汤或银翘散加减。 +3+WD 2.2.2湿热痹阻 wT : 症状：关节或肌肉局部红肿、疼痛、重着，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄，或有发热。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 .4 WJkg 病机：湿热交阻，经脉不通。 a,RCKGR 治法：清热除湿，宣痹通络。方用宣痹汤，或二妙散加味。 zQY ,a 2.2.3风湿热痹阻 %w65)BFQ 症状：关节肌肉游走性疼痛、重着，局部灼热红肿，或有热感，痛不可触，遇热则痛重，得冷稍舒。伴口渴、不欲饮、烦闷不安、溲黄；或有恶风发热。舌红苔黄腻，脉濡数或浮数。 BlyEcwaN 病机：风湿热邪侵袭机体，闭阻经络。 A:Y&wr 治法：祛风除湿，清热通络。方用加减防己汤或当归拈痛汤。 _ .VP 2.2.4热毒痹阻 ?f6surW 症状：关节疼痛，灼热红肿，痛不可触，触之发热， 得冷则舒，关节屈伸不利；或肌肤出现紫红色斑疹及皮下结节，高热烦渴，心悸，面赤咽痛，溲赤便秘，甚则神昏谵语。舌红或绛，苔黄，脉滑数或弦数。 Mz3jm-, 病机：热毒交炽，痹阻关节，波及营血。 xqyG XI 治法：清热解毒，凉血通络。方用清热地黄汤加减。 .-rz30xT 2.2.5寒热错杂 Ln,Y 病机：寒热错杂，经络闭阻。 $EFS_*aq47j 3.1.2湿阻血瘀 A-4;$ QSm 症状：肢体关节肌肉刺痛，痛处固定，有重着感，肌肤麻木不仁，或患处表现为肿胀，皮色暗，行动不灵便，得热得按则痛可稍缓。舌质暗淡，苔白腻，脉濡缓涩。 Y(6ev o&IR 病机：湿阻血瘀，经脉不通。 z# &1 治法：除湿化瘀，通络蠲痹。方用桃红四物汤合苏羌达表汤或湿痹汤加减。 5T.U=_ag 3.1.3瘀痰胶结 %R?7u= 症状：肢体关节肌肉疼痛，关节常为刺痛，痛处不利，甚至关节变形，屈伸不利或僵硬，关节、肌肤色紫暗、肿胀，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑，肢体顽麻，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。 8:c=h/fa 病机：瘀痰胶结，经脉闭阻。 t!3s 治法：活血行瘀，化痰通络。方用化瘀通痹汤加 h%F.h!* 减或二陈汤合桃红四物汤。 g|uyQhsg 3.1.4气滞血瘀 +0U=UV)U 症状：肢体关节、肌肉刺痛胀痛，痛处不移，日轻夜重，局部肿胀或有硬结，瘀斑；或身痛某部发冷发热感。精神抑郁，性急躁，头痛，失眠，胸胁胀痛，善太息。舌质紫暗，或有瘀点，脉弦或涩。 Z:#9D 病机：气滞血瘀，经气失和，闭阻筋骨肌肉。 plPPf+ 治法：疏肝理气，活血化瘀。方用血府逐瘀汤或 v|jkzR5Y 复元活血汤。 PP$2s 3.1.5气虚血瘀 *K_8=TIA*