脊髓损伤后尿路感染治疗和间歇清洁导尿.ppt

,脊髓损伤后尿路感染治疗和间歇清洁导尿,背景,截瘫患者伤后25年的病死率为49，其中因肾功能衰竭致死者占43；而泌尿系感染是加速肾功能衰竭的重要因素。泌尿系感染主要是上行感染，致病菌多为患者体内自身的大肠杆菌。,排尿功能障碍,肛门直肠功能紊乱,脊髓损伤后盆底功能障碍,病例,患者，女，32岁。5年前因胸7脊髓血管瘤行手术治疗，术后截瘫，并出现排尿困难、尿失禁，一直予腹压辅助排尿和间歇性无菌导尿（每天2次）。3年前出现发热性尿路感染，每个月发作一次，常用舒普深、泰能抗感染，饮水3000ml/日。B超示双肾轻度积水，膀胱残余尿80ml。,一尿路感染,脊髓损伤后膀胱的易感因素尿路感染诊断标准治疗方法预防措施,1脊髓损伤后膀胱的易感因素,残余尿量膀胱内沉积物、膀胱结石膀胱压力增高（膀胱高压）肾积水及输尿管返流导尿管留置或造瘘长期平卧及个人卫生不良过度使用抗菌药物,膀胱压力增高（膀胱高压）,储尿期膀胱肌肉痉挛或纤维化逼尿肌收缩亢进膀胱顺应性下降膀胱高压状态排尿期括约肌开放障碍,病例分析（易感因素）,患者，女性，32岁。5年前因胸7脊髓血管瘤行手术治疗，术后截瘫，并出现排尿困难、尿失禁，一直予腹压辅助排尿和间歇性无菌导尿（每天2次）。3年前出现发热性尿路感染，每个月发作一次，常用舒普深、泰能抗感染，饮水3000ml/日。B超示双肾轻度积水，膀胱残余尿80ml。,有没有膀胱高压？,尿动力学检查（膀胱高压）,膀胱顺应性下降（15ml/cmH2O），逼尿肌收缩亢进,2尿路感染诊断标准,尿常规白细胞10个/HP或者细菌计数105个/ml，同时出现以下症状中至少2个：发热；膀胱过度充盈；下腹痛；尿失禁症状加重；膀胱痉挛症状加重；自主反射亢进；出汗；感觉不适；尿液混浊伴异味；肾区不适或叩痛；全身乏力不适。,3治疗,合理使用抗生素消除残余尿降低膀胱压力增强膀胱粘膜抗感染能力,合理使用抗生素,根据药敏合理选用合适的抗生素，主张短程联合应用。在无症状性尿路感染的病人中，预防性应用抗菌药物不应提倡，可以增加耐药菌株的产生。,消除残余尿,导尿最直接有效，其中间歇性清洁导尿具有操作方便、尿路感染率低等优点，应用最佳。药物治疗：溴吡啶斯的明片增强膀胱逼尿肌收缩受体阻滞剂降低膀胱颈口阻力A型肉毒毒素降低尿道括约肌阻力,经尿道外括约肌切开术和膀胱颈（内括约肌）切开术目前已很成熟，但需要患者做好尿失禁的心理准备。,降低膀胱压力,口服用药：抗胆碱能药物是常用的可抑制逼尿肌收缩、提高膀胱顺应性和降低膀胱压力的药物膀胱用药：灌注应用：奥昔布宁、辣椒辣素（RTX）膀胱注射：A型肉毒毒素注射膀胱平滑肌,对于膀胱容量显著减小，甚至出现膀胱输尿管返流的患者在保守治疗失败后，可采用膀胱扩大成形术。常需配合间歇性清洁导尿。,增强膀胱粘膜抗感染能力,改善机体免疫力和膀胱腔内药物灌注增加膀胱粘膜的抗感染能力。膀胱粘膜表面聚糖层是抵抗细菌入侵的重要“防线”，大分子量的透明质酸钠液（如西施泰等），能修复缺损的膀胱粘膜上皮。,4预防措施,医护人员和患者的卫生措施适当保持患者的饮水量膀胱冲洗（呋喃西林、稀碘伏等）增强膀胱粘膜抗感染能力,病例分析,患者，女，32岁。5年前因胸7脊髓血管瘤行手术治疗，术后截瘫，并出现排尿困难、尿失禁，一直予腹压辅助排尿和间歇性无菌导尿（每天2次）。3年前出现发热性尿路感染，每个月发作一次，常用舒普深、泰能抗感染，饮水3000ml/日。B超示双肾积水（轻度），膀胱残余尿80ml。,二间歇清洁导尿（CIC）,间歇导尿（IC）包括无菌间歇导尿(SIC)和清洁间歇导尿(CIC)。无菌间歇导尿需要特殊操作程序，常在医院实进行。Lapides等于1971年提出了清洁间歇导尿术(CIC)的概念,间歇清洁导尿是否会比间歇无菌导尿增加尿路感染的危险呢？采用间歇清洁导尿的病人在无症状性菌尿和尿路感染的发生率方面与间歇无菌导尿的病人无显著差异，同时两组病人在恢复定时排尿功能方面亦无明显差异。,适合清洁间歇导尿的病人选择,上肢健全或有专人陪护；患者膀胱安全容量大于300毫升；尿道无严重狭窄；残余尿量超过100ml？患者愿意接受,膀胱安全容量,储尿期膀胱压力小于40厘米水柱时的容量如有膀胱输尿管反流时则为出现反流前的容量长期储尿超过膀胱安全容量将导致上尿路功能的损害,CIC导尿管的选择,市面上有橡胶、乳胶、硅胶等很多种材料的导尿管可供选择。其中某些尿管具有亲水特性和自身润滑作用；某些尿管具有抗菌特性而可以反复使用。,导尿管的型号,一般成年男性患者选用F10F14号尿管，成年女性选用F12F16号尿管。我国普遍应用市场上常见的一次性导尿用品，内含聚氯乙烯导尿管1根，碘伏消毒包1个，硅油润滑棉1个。,导尿管的润滑,大多数的患者尤其是男性患者导尿时需要应用润滑剂，润滑剂可以选择凝胶或者水溶剂，具有局部麻醉作用的润滑胶亦可。尿道有部分痛觉的患者在早期阶段更需要局麻润滑。,心理辅导：讲解流程及重要性；消除疑虑，持之以恒,CIC导尿指导,操作指导：体位指导清洁操作,间歇清洁操作指导,CIC操作指导,1心理辅导2操作指导体位指导清洁操作,体位指导,侧卧位是推荐的体位，其优点在于：(1)更好地排空尿液；(2)容易显露尿道外口并且容易维持；(3)更适用各种类型的膀胱及患者年龄、性别及受伤时间均不受影响。但在多数上半身活动良好的患者中，半卧位或坐位，女性可用镜子辅助。,清洁操作,教会患者及其家属按清洁洗手步骤图洗手，洗手时间大于3分钟。如果患者选择如前所述的一次性导尿用品，则可以利用其中的消毒球对手指进行消毒。,注意事项,A个性化导尿及饮水方案,理想的CIC应以膀胱安全容量为基础。控制每次导尿时间在4小时以内，并且要在膀胱安全容量以内。否则，膀胱输尿管返流依然会损害上尿路。按照定时定量饮水方案，不能随意大量饮水。,B导尿时辅助排尿,导尿成功后，应保持尿管位置，直到尿液完全排出。不应立即拔除尿管，应在缓慢拔除尿管的同时，嘱患者屏气增加腹压或轻压膀胱区，使膀胱彻底排空，没有残余尿存在。,C感染的预防问题,CIC初期使用可能会诱发尿路感染的发生。预防性抗生素并不提倡，而且会促使耐药菌株产生。目前推荐采用1:5000呋喃西林液、稀碘伏等定期膀胱冲洗，对预防感染有效。也可应用大分子量的透明质酸钠液（如西施泰等）定期膀胱灌注。,CIC在其他疾病中的应用重度逼尿肌乏力导致尿潴留原位膀胱术后尿潴留（夜间遗尿）,病例,患者，女，32岁。5年前因胸7脊髓血管瘤行手术治疗，术后截瘫，并出现排尿困难、尿失禁，一直予腹压辅助排尿和间歇性无菌导尿（每天2次）。3年前出现发热性尿路感染，每个月发作一次，常用舒普深、泰能抗感染，饮水3000ml/日。B超示双肾轻度积水，膀胱残余尿80ml。,病例分析,1排尿困难和尿失禁严重2频繁发热性尿路感染3尿动力检查：膀胱顺应性下降（15ml/cm