品管圈解析PPT课件.pptx

品管圈系统学习特性要因图,1,阶段六解析,6,2,品管圈活动的十大步骤,3,解析,一、依现状把握找到的特性,列举出所有可能原因二、从要因中追求真正原因三、辨明影响度并标示真因,4,依“现状把握”找到的特性。列举出所有可能发生的原因。从要因中追求真正原因。辨明影响度并标示真因。,解析的内容,5,何谓原因、要因与真因?,原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并没有实际到现场收集数据来验证）真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。,6,现象,易于觉察,难以觉察,近因,远因,问题处置,治本,治标,问题的结构犹如冰山,7,袋鼠de故事,8,一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的10米加高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到30米。没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到100米。当天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？长颈鹿问。“很难说。袋鼠接着说,袋鼠de故事,“如果他们再继续忘记关门的话！”,9,5Why1H方法,丰田生产方式：反复提出5次为什么垂直式思考，针对问题一层又一层的深入通常第一个答案不会是真正的答案5Why可以找出真正的原因找原因用5Why想方法用1H简单的案子可能4W、3W或者2W既能找出rootcause，但复杂的可能或许要5W、6W、7W.最后要加1H，Howtofixit.,10,杰弗逊纪念堂,11,杰弗逊纪念大厦,据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现裂纹。为能保护好这幢大厦，专家们进行了研讨。最初专家们认为损害建筑物表面的元凶是侵蚀的酸雨。要想解决这个问题，每年需要好几百万美元的投入，而且还不能保证有效。大厦的一位清洁工得知专家们的研究情况后向专家们提醒:对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所含的清洁剂的酸蚀作用。,12,解析,问1：为什么每天要冲洗墙壁呢？,因为墙壁上每天都有大量的鸟粪,问2：为什么会有那么多鸟粪呢？,因为大厦周围聚集了很多燕子,问3：为什么会有那么多燕子呢？,因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛,问4：为什么会有那么多蜘蛛呢？,因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫,问5：为什么有这么多飞虫？,问6：为什么这里的飞虫繁殖的特别快呢,因为这里的飞虫繁殖特别快,问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？,因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖,13,解析,问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？,尘埃本无特别，只是配合了从窗子射进来的充足的阳光，正好形成了特别刺激飞虫兴奋繁殖的温床。大量的飞虫聚集在此，以超常的激情繁殖，于是给蜘蛛提供了超常集中的美餐，蜘蛛常超聚集，又吸引了大量的燕子聚集流连，燕子吃饱了，就近在大厦上方便了,解决问题的结论是：,关上窗帘！,14,解析,接下来我们的原因分析，应该从哪里入手？,主题？为何护士会发药错误？还是,15,特性要因图,16,何谓特性要因图,1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与原因(要因)的极方便而有效的方法.特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称“鱼骨图”.在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.,17,代表结果与原因间，或期望与对策间的关系形状很像鱼骨，故又称鱼骨图或因果图,什么是特性要因图,18,考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策要因分析原因追求型特性要因图对策研拟对策追求型特性要因图,何时使用特性要因图,19,列出问题决定大要因4M1E(人man,机machine,料material,法method,环environment)决定中小要因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本资料,如何制作特性要因图,20,为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高,这就是鱼骨图,21,这也是鱼骨图,22,23,24,25,26,27,28,为何护士会在用药时间上犯错,人员,未遵守三查九对,无专职人员负责,未有创新性的更新,步骤太繁琐,三查九对项目太多,每个原因各问5个WHY，直到找到真因,护士,病人,29,.,往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素先从可控因素开始着手分析,30,31,人员,环境,材料,药物放置位置不固定,储药柜,环境嘈杂,药物种类多,易混淆药品多,护理人员,医生,摆药人员不固定,对药物不熟悉,没有责任心,药物未归类放置,人员少,心情不好,走神,小孩病了,医嘱药物种类多,医嘱频繁更改,交待与医嘱不符,摆药错误,.,问题一:急救物品分散,.,急救前用物准备时间长,32,效果检查,33,效果检查,34,为何输液会造成红灯使用次数高,材质不良,导气针不良,导气孔不良,Bag破洞漏水,控制阀不良,物,纸胶脱落不粘,高度不足,卡榫无法固定,点滴架,事,更换衣服,吃饭,请假,洗澡,人,护理人员,操作不当,未插导气针,固定不当易反折,未按时间查看,加药种类多,点滴滴空,滴数控制不佳,时间未控制好,灯光太暗,紧张怕滴空,痛,不方便影响作息,打针部位,红,肿,姿势不当,想出院,自觉病情好转,自拔,不想打点滴,要求调整滴速,要求打点滴,点滴管脱落,病人,35,大骨,为何门诊药房发药药品剂量错误,特性要因图的结构,1.列出问题2.决定大要因,36,为何门诊药房发药药品剂量错误,中骨,小骨,方法,人员,环境,机器设备,材料,特性要因图的结构,3.决定中小要因,37,为何门诊药房发药药品剂量错误,中骨,小骨,方法,人员,环境,机器设备,材料,特性要因图的结构,4.决定重要的原因,38,大骨展开法,(1)决定品质特性,(2)决定大要因,(3)找出中要因,(4)找出小要因(5)圈选要因,39,小骨集约法,一、决定问题点(主题)二、收集语言资料1.1015分钟思考2.110张卡片(每张卡片仅能写一个idea、需具体明确)三、确认语言资料1.逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea2.归纳每个idea四、整理成要因特性图五、圈选重要要因,40,注意要点,大要因通常代表是一个具体方向中要因通常代表的是一个概念、想法小要因通常代表的是具体事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。,41,为何留置胃管的意外拔管率高,42,43,注意要点,鱼骨图原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者)先投票票选要因，再依实际查核找出真因针对末端因进行投票大要因线、中要因线、小要因线等线条交接，取60-80度交角绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用，例：图名称、日期、绘制者,44,票选要因,45,总共17项，根据八二法则，1720%=3.4收尾法选取前4项，为要因,46,何谓原因、要因与真因?,1.原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。2.要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并没有实际到现场收集数据来验证）3.真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。,47,真因验证,48,真因验证,当我们依经验法则、80/20法则所圈选出来的要因就是真正造成问题发生的原因吗(真因)?依经验圈选出来的要因比较主观，容易忽略真正的原因。如何验证我们所圈选出来的6-8项要因，就是我们的真因，或者其中的哪几项才是真因!,49,圈选要因及验证的方式,事先判断要因，分为可查检及不可查检的要因可查检的要因：将要因放入查检表，收集资料后收敛要因，进行真因验证后，再进入对策拟定或研究论证不可查检的要因：进行相关论证或相关文献论述后，进入对策拟定依据要因利用三现原则收集查检资料根据资料验证或文献佐证是否为真因，即真因验证,50,真因验证查检表,51,52,53,真因验证柏拉图,54,不可查检的要因如何处理,55,56,噪音分贝与差错数统计表,57,噪音分贝与差错数散布图,结论：随着噪音分贝的提高，差错数提高,58,没时间、没精力、没条件做相关性研究怎么办？,59,解析,依现状把握