术前访视及评估.ppt

术前访视及评估PreoperativeVisitandEvaluation,中南大学湘雅三医院麻醉学教研室周治明,术前访视,概念：麻醉前13天前探视目的：1，获得病史，体检及患者全状况资料2，与患者沟通，使其熟悉麻醉方面的问题，解决焦虑心理，取得信任3，与患者及术者取得一致意见4，签署麻醉同意书5，为以后实施麻醉创造条件6，降低围术期并发症发生率和死亡率,术前访视,重要性：1，是麻醉前准备的最基本环节2，提高麻醉的安全性（因术前检查疏忽意外占20%）3，提前预防，将事故消灭在萌芽状态4，严格掌握麻醉的适应症和禁忌症5，降低医疗纠纷6，为外科手术把关,术前访视,内容1，全面了解患者的全省身体状况和特殊情况2，明确患者全省情况有哪些不足，需做哪些准备3，明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发症，需要采取哪些防范措施4，评估和评定麻醉的耐受力5，选择麻醉方式6，是否存在麻醉禁忌症7，关于手术方面的了解（术式，部位，难易程度，时间长短，难易程度及手术者的情况）8，指导手术前禁忌食水9，特殊病人（小孩，妇女，老年人),检查及评估ExaminationandEvaluation,检查1，病史2，查体3，化验4，辅助检查5，测试6，度不同系统各有测试,检查及评估ExaminationandEvaluation,评估1，一般状况2，心功能3，肺功能4，其他,检查,病史1，全身状况2，精神状况3，现病史4，家族史5，个人史6，既往史7，手术麻醉史8，治疗用药史9，药物过敏史,检查,1全身状况A，发育，营养状况B，贫血C，脱水D，浮肿E，发绀F，发热7，消瘦？肥胖？,检查,2精神状况神智，紧张，焦虑，害怕,检查,3，现病史A，所患疾病最初状况，诊断，治疗和现状B，合并并发症及治疗情况4，家族史A，遗传疾病史B，家族中是否有对麻醉异常史5，个人史生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好及量的多少、是否毒品成瘾、是否长期服用精神病类的药物及效果等,检查,6，既往史A，以往病史，注意与麻醉有关的疾病：如：心前区疼痛、心悸、头晕、晕厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳嗽咳痰等B,以往疾病治疗和用药情况7，麻醉手术史8，过敏史,检查,查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。对于特殊病史要有侧重，同时结合病理生理辅助检查A，血、尿、便常规，特殊化验检查，X-RAY，B超，CT，MRI等B，有创检查C，各种必要的器官功能检查,评估,一，心功能评估1，体力活动实验2，闭气试验3，起立试验(BP:20mmHg,HR:20bpm)4，病史（侧重于心血管）5，体检6，化验检查7，辅助检查,评估,根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析，对患者的全身情况及其对麻醉的耐受力作出比较全面的评估：ASA全身情况分级-分级标准死亡率-1级无全身疾病1/万2级轻度的其他疾病1/万3级较严重的疾病，活动受限但能代偿28/万4级不能代偿的疾病，面临生命威胁74/万5级不超过24小时频临死亡的病人155/万-,评估,我国对全身情况分级-类级全身情况外科疾病重要脏器麻醉耐受-级1较好不影响全身无器质性疾病良好2好影响易纠正早期病变，代偿期内好级1较差明显影响明显病变，早期失代偿差2很差严重影响严重病变，失代偿劣需经常内科支持治疗-,评估,一，心功能评估心功能评估及意义-心功能屏气实验临床表现临床意义麻醉耐受-1级30秒有心脏病，代偿期，正常良好一般体力活动不受影响2级2030秒有心脏病，稍受限，休息较差处理正确尚可后舒适（1度，轻度心衰）3级1020秒有心脏病，轻活动即有症状差差，一直要纠正（2度，中度心衰）4级10秒休息时尚可，稍活动即有症状衰竭极差，手术推迟-,Goldman心脏高危因素评分,-因素评分-1、年龄大于70岁（10）2、6个月内有心梗病史（5）3、S3奔马律及进静脉怒张（11)4、重度主动脉瓣狭窄（3）5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩（7）6、室性期前收缩5次/分（7）7、全省情况差（SPO2小于8kpa或PCO2大于6.7kpa；BUN大于36mmol;或慢性肝病等）（3）8、腹腔、胸腔或主动脉手术（3）9、急诊手术（3）-1级（0-5）0.2%死亡率；2级（6-12）死亡率2%;3级（13-25）死亡率2%4级(26)死亡率56%；3、4级死亡率较大，4级制作急诊手术,评估,二、肺功能评估肺功能评估名目非常繁多，冲生理功能分有：肺容量、通气功能、换气功能、小气道功能、呼吸动力学等。（一）肺容量1、潮气量Vt；2、补吸气量IRV;3、补呼气量ERV;4、余气量RV；5、深吸气量IC6、肺活量VC；7、功能余气量FRC;8、肺总量TLC,评估,二、肺功能评估（二）肺通气功能1、分钟静息通气量v2、分钟静息肺泡通气量VA3、最大通气量MVV4、用力肺活量FVC或：时间肺活量TVC1秒率（FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%)5、闭合容量CC与闭合气量CV6、通气分布7、内源性呼气末正压PEEPi,评估,二、肺功能评估（三）肺换气功能受诸多因素影响:肺容量、通气量、肺内气体分布、肺血流、血液成分等1、肺弥散功能：影响弥散量大小的因素：弥散面积、距离、时间、气体分子量、溶解量2、同期血流比（VA/Q)3、动静脉分流量（Qs)与分流率（Qs/QT),评估,二、肺功能评估（四）肺通气功能其他评估1、病史2、体检3、化验4、辅助检查5、呼吸功能简易测试A、屏气实验（30秒）B、吹火柴实验（15cm)C、吹蜡烛实验（90cm远蜡烛）D、呼吸时间测定（7秒）,呼吸困难评级,-0级无呼吸困难症状1级能较长距离缓慢平道走动，但懒于走动2级步行距离限制，走一两条街道需要休息3级较短距离走动即出现呼吸困难4级静息状态下也有呼吸困难-,术后并发肺功能不全的高危指标,-正常值高危值-肺活量VC2.44-3.47L1.0L第1秒时间肺活量FEV12.83L0.5L最大呼吸流率MEFR336-288L/min100L/min最大通气量MVV82.5-104L/min50L/min动脉血氧分压PaO210-12kpa(75-90mmHg)7.3kpa动脉血CO2分压PCO24.7-6kpa(35-45mmHg)6kpa(45mmHg)-,评估,其他合并症1、高血压2、糖尿病3、甲亢4、贫血5、出凝血障碍6、嗜铬细胞瘤7、神经功能障碍,神经功能障碍患者的评估,自知力又称内省力,是指患者对其自身精神状态的认识能力,即能否判断自己有病和精神状态