多脏器功能衰竭患者的重症监护.ppt

多器官功能衰竭患者的重症监护,.,11/28/2019,内容简介,1,概念、发展及流行病学调查,2,发病机制,3,分型、分期及临床表现,5,评分标准,4,临床诊断,评估与治疗,6,7,重症患者监测与护理,11/28/2019,一、概念、发展及流行病学调查,（一）概念多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）是指急性病患者的器官功能发生改变，若无干预治疗机体内环境将难以维持。而目前我国最常用的MODS的定义是指在严重创伤、感染等原发病发生在24小时后，同时或序贯发生在2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。该综合征也曾被称之为“序贯性系统衰竭”、“多器官衰竭（multipleorganfailure,MOF）”和“多系统器官衰竭（multiplesystemorganfailure,MOSF）。,11/28/2019,一战到二战早期，心血管系统是主要问题,01,MODS是从单个器官功能障碍的认识逐渐向多个器官功能障碍发展的。,朝鲜战争中，发现患者后期死亡的主要原因是急性肾衰竭。,02,越南战争中，又发现创伤后肺功能不全是战士死亡的主要原因。,03,11/28/2019,（三）发病率和死亡率通过流行病学调查发现：1、15%ICU患者会发生MODS。2、多发伤患者MODS发生率是20%47%，其中感染是创伤后MODS的主要原因，而早期不足的复苏液体量是50%的MODS的原因。3、80%ICU患者死亡原因的MODS。4、在过去20年，尽管在治疗措施上有很大改进，但是MODS死亡率仍然在70%80%。5、受累器官数量跟死亡率有一定关系：若有两个器官发生功能障碍，其死亡率大致在50%60%；若受累器官达到四个，死亡率则为100%。因此，对于易发生MODS的高危因素，必需及时防治控制。在临床上一旦出现某个器官功能衰竭症状时，必需及时针对处理，否则就可能序贯引起第2个第3个，甚至多脏器的衰竭。,11/28/2019,二、发病机制,缺血再灌注损伤假说,肠道细菌、毒素移位假说,SIRS/CARS失衡假说,“一次打击”和“二次打击”,巨噬细胞/细胞因子假说,04,02,05,01,03,11/28/2019,（一）“一次打击”模式和“二次打击”模式一次打击（firsthit）是由于大量组织损伤和休克共同作用发生SIRS。这是早期MODS发生的主要原因，其程度是有限的，但炎症细胞被动员，处于一种“预发状态”。二次打击（secondhit）是早期损伤随后的复苏治疗改变了SIRS反应；即使第2次打击强度小于第1次打击，其炎症反应程度也较第1次为重，因此炎症反应被放大，如此还可以导致“第2次”、“第3次”。甚至更多级的介质释放，从而形成“瀑布样反应”。这种失控的炎症反应不断发展，最终导致细胞操作和器官功能障碍。,11/28/2019,（二）巨噬细胞/细胞因子假说巨噬细胞细胞因子、补体中性粒细胞凝血因子、活性酶两者相互作用，最终导致失控性炎症的发生。,11/28/2019,(三）、缺血再灌注损伤假说概念：缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血再灌注损伤。缺血再灌注的过程中产生大量氧自由基，以及代谢产物和介质均有趋化作用，使中性粒细胞粘附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿，使体内发生广泛的炎症激活，引起组织损伤。一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤。影响因素：1、缺血时间2、侧支循环3、需氧程度4、再灌注条件,11/28/2019,（四）肠道细菌、毒素移位假说概念：当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入循环系统，引起全身感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位（bacterialtranslocation）。该假说认为胃肠道是体内最大的潜伏感染灶，被视为“未引流的脓肿”。当创伤、休克、感染等应激状态时，很短时间内即会造成肠黏膜上皮的损伤，为肠道细菌和毒素创造条件；这些条件可单独或同时存在，为炎症反应提供了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反应的持续发展，最终导致细胞损伤和器官功能障碍。,11/28/2019,（五）SIRS/CARS失衡假说概念：全身炎性反应综合征（SIRS）是指机体在机体在各种致病因子如感染、缺血、休克、多发性创伤和胰腺炎等的作用下，局部和全身产生和释放炎性介质，其实是机体对病因的一种应激反应。该假说认为MODS是全身炎性反应综合（SIRS）/代偿性抗炎反应综合征（CARS）失衡进一步发展的结果。当促炎反应占优势时，机体表现为免疫亢进，或SIRS发展成MODS;当抗炎反应占优势时，则多表现为“免疫麻痹”，使得机体对外来刺激无反应低下，对感染易感性强，从而易于发展为脓素症和MODS。,11/28/2019,三、分型、分期及临床表现,（一）临床分型速发型是指原发病在24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。如：ARDS+ARF（acuterenaltailure，急性肾衰竭）ARDS+AHF（acutehepaticfailure,急性肝衰竭）DIC（弥漫性血管内凝血）+ARDS+ARF对于发病24小时人因器官衰竭死亡者，只归于复苏失败，而不作为MODS。迟发型是先发生一个重要器官或系统的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。,11/28/2019,（二）临床分期及临床表现MODS的病程为1421天并经历4个阶段，每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度快，患者可能死于任何一阶段。,休克,复苏,高分解代谢,器官衰竭,Step1,Step2,Step3,Step4,11/28/2019,多器官功能障碍综合征的临床分期和特征,11/28/2019,（三）临床特征、进程和预后,MODS的显著特征：1、直接损伤的器官导致的其他器官发生功能障碍；2、从原发损伤到时发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔；3、呈现持续高代谢状态；4、能源利用障碍、氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，氧需求矛盾尖锐；5、并非所有脓素症MODS患者均有感染的细菌学证据，明确感染并加以治疗也未必改善MODS的预后。,11/28/2019,MODS症状出现时间顺序,11/28/2019,MODS与累及器官脏器数量、免疫状况是否低下、是否发生感染性休克、病前脏器功能状态及其他可能因素均有关。,11/28/2019,四、临床诊断,MODS?诱发因素+SIRS+多器官功能异常,11/28/2019,全身炎症反应（脓毒症SIRS）的临床标准,11/28/2019,Fry-MODS诊断标准,11/28/2019,APACHE修正的多器官功能衰竭诊断标准,11/28/2019,五、评分标准,创伤后MODS评分标准,11/28/2019,MODS计分法评估系统,11/28/2019,生命体征,体温脉搏呼吸血压,支持和监测,血容量酸碱平衡皮肤营养等,评估器官功能,详细检查与监测，并积极支持治疗,六、评估与治疗（一）高危患者的监测与评估,11/28/2019,（二）控制原发感染1及时处理创伤及感染2抗生素的应用3选择清洁肠道,11/28/2019,01,补充血容量PaO260mmHg血氧饱合度90%,02,血管活性药物盐酸多巴胺多巴酚丁胺等,（三）休克复苏,11/28/2019,（四）器官功能的早期支持与调理1、循环支持连续监测CVP及PAWP以了解循环功能，可输入新鲜血液、平衡盐液和胶体液，维持CVP0.7840.98kPa(810cmH2O),Hb120130g/L。随后可输新鲜血浆。循环容量不足纠正后，心排出量未改善者，可用血管活性药物。,11/28/2019,11/28/2019,2、肾支持维持有效循环血量、心排出量、肾血流量和尿量，并监测肾功能、尿量、尿成分等。使用小剂量多巴胺，增加肾血流量。血容量补足后，早期给予利尿剂。CRRT对于控制MODS起了重要作用。,11/28/2019,其他支持,代谢与营养支持,代谢支持,免疫功能支持,胃肠黏膜支持,呼吸支持,11/28/2019,（五）抗凝治疗DIC是MODS最严重的征象，早期采取有效措施预防其发生具有特殊的重要性。小剂量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗和微血栓的形成，还能阻止病情发展。对已发生的治疗则采用较大常规剂量的肝素，还可以酌情补充凝血因子，使用右旋糖酐-40等。,11/28/2019,（六）抗炎性介质治疗,防控：肺部感染；院内感染；肠源性感染抗生素使用：危重患者联合用药明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗采用降阶梯治疗防止菌群失调和真菌感染,11/28/2019,（七）中药治疗大黄、络泰具有抗氧自由基，保护心、肝、肾、肠组织细胞及黏膜的作用，两药合用效果更佳。丹参能减少组织及血浆TNF-的生成及含量，降低TNF-等细胞因子倡导的多器官组织损伤。,11/28/2019,七、重病患者监测与护理（一）一般护理,01,02,03,04,05,06,07,08,09,监测生命体征,动作娴熟,态度和蔼,防导管滑脱,记录特护记录单,预防压疮,适当的温湿度,执行消毒隔离制度,防坠床,01,03,04,05,06,07,08,09,02,11/28/2019,（二）重症护理1、病情观察,体温,呼吸,意识,皮肤,心率,血压,尿液,11/28/2019,（1）体温：低体温为严重创伤后的常见表现，老人儿童易出现。常引起凝血功能障碍和心功能不全。体温升高达3840，伴白细胞增高提示全身感染可能。（2）心率：注意心率的频率、节律、有无异常，同时注意心率与脉搏的一致性，有无出现脉搏短绌。（3）呼吸：注意呼吸的快慢、深浅、规则与否是否伴有发绀、哮鸣音、三凹征、强迫体位及胸膜式呼吸变化等。浅快预示有呼吸窘迫的存在。观察有无深大的库-斯莫呼吸、深浅快慢周期变化的陈-施呼吸、周期性呼吸暂停的毕氏呼吸、反常呼吸以及点头样呼吸等，均属于垂危征象。,11/28/2019,（4）血压：过低提示可能全并休克，表现有气短、呼吸困难、心率快、或周围灌注不足；血压低者还应考虑心脏功能衰竭的可能。（5）意识：在MODS时，脑受损可出现嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷等注意观察瞳孔大小、直径、对光反射及压眶反应。（6）尿液：注意尿量、色、比重、酸碱度和血中尿素氮、肌酐的变化，警惕非少水型肾衰竭。（7）皮肤：注意颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、瘀斑，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC现象。,11/28/2019,2、系统和脏器的监测指标,肺功能监测和护理,使用呼吸机的监测,动脉血压监测的护理,中心静脉压监测、肺动脉漂浮导管监测和护理,11/28/2019,3、衰竭脏器的护理,循环功能,呼吸功能,急性肾衰,急性消化道病变,吸氧4-6L/min，使PaO2保持在60mmHg以上。,洋地黄和抗心率失常药物，利尿剂等，保证各组织器官的氧供。,每小时测量尿量和尿比重，注意尿素氮和肌酐变化，防水中毒。,常规置胃肠减压，防应激性溃疡，应用止血药物。,11/28/2019,4、药物治疗护理,根据药物敏感试验用药,抗生素,严密观察洋地黄的毒副作用,强心剂,注意血钾变化,利尿剂,判断血容量是否补足,血管扩张剂,11/28/2019,5营养护理保证营养与热量的摄入，也要防止高血糖和高渗综合征、输液后低血糖及电解质紊乱等并发症。,11/28/2019,病例分析与思考,病例：患者男性，48岁，因热油烫伤全身6小时就诊。查体：创面分布于躯干、双前臂及双下肢，创面主要为小水疱，部分水疱已破，腐皮已脱，基底红白相间，疼痛稍轻；在左侧小腿有约患者两手大小的创面基底白色，渗出液较少，拔毛试验（-）。诊断为热液烫伤70%（68%深度，2%度）。患者入院第5天，神志尚清楚。T39.5，P100/min,尿量370ml/24h,行机械辅助呼吸FiO260%。实验室检查：血常规：Hb9.8g/L;尿常规：尿糖（+），尿酮体（-）；血生化：K+4.3mmol/L,Na+143mmol/LCl+104mmol/L,GPT49U/LGOT75U/L,BUN61mg/dl,Cr3mg/dl,胆红素7.5mg/dl，淀粉酶55U/L；血气分析：pH7.35，PO27.1kPa(53.4mmHg),PCO27.6kPa(56.9mmHg),HCO3-31.5nm/L,11/28/2019,分析：该患者明确存在MODS。MODS是指在严重创伤、感染等原发病发生24小时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。本患者原发病只有一个，即热液烫伤，并已出现明显呼吸功能和师奶股神功能不全：人工通气状态下存在明显低氧和二氧化碳潴留；少尿，Cr值升高，因此符合MODS诊断标准。对此类患者应：1、预防患者坠床；2、防止气管套管或气管插管脱出或拔出；3、防止各类动静脉导管的堵塞与滑出；患者虽经