内镜室规章制度

1 / 22 内镜室规章制度 内镜室的医院感染管理 一、内镜室基本设施的要求 1、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行。 、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；如胃镜、肠镜的诊疗工作不能分室进行的，也可分时间段进行。 、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域要求进行管理。 、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、口罩、帽子、手套 等。 、内镜及附件如活检钳等的数量，应与接诊病人数相适应，以保证做到一患一灭菌。 、基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽 4-5槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施等。 二、内镜室的基本管理要求 1、负责内镜清洗的工作人应严格按照卫生部 XX 年颁发的内镜清洗、消毒技术操作规范要求，认真做好内镜的清洗、消毒、储存及管理工作，保证医疗质量和医疗安全。 2 / 22 2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作人员必须接受相关的医院感染管理知识 培训，熟悉掌握内镜的清洗消毒技术操作规范。 3、工作人员在诊疗清洗消毒过程中，要增强防护意识，戴好防护用品，严格按照标准预防原则进行各项操作。 4、建立各类内镜清洗消毒登记本，登记内容齐全：并按要求定期做好消毒灭菌效果监测，消毒液浓度监测，并做好各项监测记录。 5、院感科负责对全院内镜的清洗消毒质量及储存方法进行监督管理。 6、每日工作结束后，必须按内镜规范要求对内镜清洗消毒的设备，物品和环境进行彻底清洗消毒，待备用。 内镜及附件的清洗、消毒 或灭菌的原则 1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌。 、凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。 、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、胃肠镜等应按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。 、内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌。3 / 22 清洗消毒、灭菌时间应当使用计时器控制。 、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 内镜及附件的清 洗、消毒或灭菌流程表 水洗 硬式内镜的清洗消毒方法与步骤 一、硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括： 1、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物资，并擦干。 2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡刷洗，时间按使用说明。 3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗 5-10分钟。 4、器械的轴节部、弯曲部及管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。 二、硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括： 1、适用于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。 2、环氧乙烷灭菌方法适用于各种内镜及附件的灭菌。 3、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可使用 2%碱性戊二醛浸泡 10 小时灭菌。 4 / 22 4、达到消毒要求的硬式内镜如喉镜、阴道镜等，可用煮沸消毒 20 分钟的方法。 5、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。 6、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合消毒管理办法的规定。具体操作方法严格按使用说明。 7、采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。 8、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。 内镜消毒灭菌效果的监测 一、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。 二、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录；灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。 消毒后的内镜合 格标准为：细菌总数 灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。 三、采样方法：检测采样部位为内镜的腔面。用无菌注射器抽取 10mI 含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用 15mI 无菌试管从活检口收集，及时送检， 2 小时内检测。 5 / 22 四、使用酸性氧化电位水全自动消毒机时必须在氧化还原电位 1100mv，酸性水 PH 值及酸性氧化电位水中含有 2560mg/L 有效氯的条件下进行操作。 内镜室护士工作职责 一、负责指导和监督内镜室工作人员严格执行标准预防的原则，正确 防护，有效预防医务人员职业暴露的发生。 二、熟悉掌握内镜清洗、消毒、储存的工作程序及要求，熟练掌握内镜清洗消毒设备的操作规程、程序、性能及注意事项，确保内镜安全使用。 三、工作中正确掌握内镜持镜和悬挂法，对内镜和附件要轻拿轻放，避免意外损害。 四、负责使用、维护、管理好清洗、消毒的各种设施及设备，定期检查保养，设备出现故障要及时检修。 五、做好各类内镜的清洗、消毒登记工作，登记内容包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 六、按内镜规范要求每季对消毒后的内镜进行生物学监测：每月对灭菌后的内镜进行生物学监测；消毒剂的浓度必须每日定时监测并做好各项监测记录，保证消毒效果。 七、每日工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽内镜清洗消毒的设备按内镜规范6 / 22 要求，彻底清洗消毒，待备用。每日对室内环境进行彻底清洁和消毒，地面和物品用 300-500mg/L 含氯消毒剂进行拖擦。 内镜室管理制度 内镜室是内镜检查操作的场所，为使内镜检查顺利进行减少并发症，避免差错事故，保证病 人安全，特定如下制度： 一、 内镜检查必须保持环境安静整洁，室内严禁吸烟及高声谈笑。 二、 检查前须核对检查申请单，注意有无检查标忌症，对待病人态度应和蔼亲切，关心体贴，做好术前的宣传解释工作，尽量消除患者的恐惧心理。 三、 工作人员在进行检查操作时，必须严肃、认真、细心，以高度负责的工作态度对待每一位病人，检查过程中必须思想高度集中，即要认真检查脏器的病变，又要注意患者的反应，注意保护性医疗制度。 四、 检查完毕，应当向患者嘱咐术后注意事项，根据患者的病情及 检查结果，指导患者支有关临床科室进一步作相应的治疗和处理。 五、 内镜检查时除个别危重病人或行动不便的病人，需家属陪护外，其他情况非本室人员一律不得进入内镜操作室。 六、 做好日常登记预约工作，内镜检查的预约时间，7 / 22 应由内镜室护理人员负责。若病员因故需要更改检查日期者，须事先通知内镜室护理人员，以便作相应调整。 七、 所有内镜检查申请单必须交费后方能登记预约，不得赊欠。 八、 负责登记预约的护理人员，在患者或家属预约时，必须作好内镜检查的各项术前准备的交待解释工作 ，以保证内镜检查的顺利进行。 九、 逐日登记检查人次，各种内镜的使用次数，按时上报各种统计报表。 十、 每次内镜检查结束后，必须整理好各种器械、物品，并作好内镜室的卫生工作，使内镜室始终保持整齐、清洁。 十一、 各种检查记录应保管员好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。 内镜室的医院感染管理 一、内镜室基本设施的要求 1、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行。 、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；如胃镜、肠镜的诊疗工作不 能分室进行的， 也可分时间段进行。 、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并8 / 22 按手术区域要求进行管理。、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、 口罩、帽子、手套等。 、内镜及附件如活检钳等的数量，应与接诊病人数相适应，以保证做到一患一灭菌。、基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽 4-5 槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施等。 二、内镜室的基本管理要求 1、负责内镜清洗的工作人应严格按照卫生部 XX 年颁发的内镜清洗、消毒技术操作 规范要求，认真做好内镜的清洗、消毒、储存及管理工作，保证医疗质量和医疗安全。 2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作人员必须接受相关的医院感染管理知识培训，熟悉 掌握内镜的清洗消毒技术操作规范。 3、工作人员在诊疗清洗消毒过程中，要增强防护意识，戴好防护用品，严格按照标准预 防原则进行各项操作。 4、建立各类内镜清洗消毒登记 本，登记内容齐全：并按要求定期做好消毒灭菌效果监测， 消毒液浓度监测，并做好各项监测记录。 5、院感科负责对全院内镜的清洗消毒质量及储存方9 / 22 法进行监督管理。 6、每日工作结束后，必须按内镜规范要求对内镜清洗消毒的设备，物品和环境进行 彻底清洗消毒，待备用。 内镜及附件的清洗、消毒或灭菌的原则 1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔 镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌。 、凡穿破粘膜的 内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。 、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、胃肠镜等应按照 消毒技术规范的要求进行高水平消毒。、内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌。清洗消毒、灭菌时间应当使用计时器 控制。 、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 内镜及附件的清洗、消毒或灭菌流程表水洗硬式内镜的清洗消毒方法与步骤 一、硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括： 1、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物资，并擦干。 2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡刷洗，时间按使用说明。 10 / 22 3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并 用超声清洗器清洗 5-10 分钟。 4、器械的轴节部、弯曲部及管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。 二、硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括： 1、适用于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书 要求选择温度和时间。 2、环氧乙烷灭菌方法适用于各种 内镜及附件的灭菌。 3、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可使用 2%碱性戊二醛浸泡 10 小时灭菌。 4、达到消毒要求的硬式内镜如喉镜、阴道镜等，可用煮沸消毒 20 分钟的方法。 5、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应 充分注入消毒液。 6、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合消毒管理办法的规定。具体操作方法严格按 使用说明。 7、采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再 用无菌纱布 11 / 22 擦干。 8、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。内镜消毒灭菌效果的监测 一、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。 二、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录；灭菌后的内镜应当每月 进行生物学监测并做好监测记录。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数 三、采样方法：检测采样部位为内镜的腔面。用无菌注射器抽取 10mi 含相应中和剂的缓 冲液，从待检内镜活检口注入，用 15mi 无菌试管从活检 口收集，及时送检， 2 小时内检测。 四、使用酸性氧化电位水全自动消毒机时必须在氧化还原电位 1100mv，酸性水 ph 值及酸性氧化电位水中含有 2560mg/l 有效氯的条件下进行操作。 内镜室护士工作职责 一、负责指导和监督内镜室工作人员严格执行标准预防的原则，正确防护，有效预防医 务人员职业暴露的发生。 二、熟悉掌握内镜清洗、消毒、储存的工作程序及要求，熟练掌握内镜清洗消毒设备的 操作规程、程序、性能及注意事项，确保内镜安全12 / 22 使用。 三、工作中正确掌握内镜持镜和悬挂法，对内镜和附件要轻拿轻放，避免意外损害。 四、负责使用、维护、管理好清洗、消毒的各种设施及设备，定期检查保养，设备出现 故障要及时检修。 五、做好各类内镜的清洗、消毒登记工作，登记内容包括：就诊病人姓名、使用内镜的 编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 六、按内镜规范要求每季对消毒后的内镜进行生物学监测：每月对灭菌后的内镜进 行生物学监测；消毒剂的浓度必须每日定时监测并做好各 项监测记录，保证消毒效果。 七、每日工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽内镜清洗消毒 的设备按内镜规范要求，彻底清洗消毒，待备用。每日对室内环境进行彻底清洁和消毒， 地面和物品用 300-500mg/l 含氯消毒剂进行拖擦。篇二：内镜室管理制度 内镜室管理制度 内镜室是内镜检查操作的场所，为使内镜检查顺利进行减少并发症，避免差错事故，保 13 / 22 证病人安全，特定如下制度： 一、 内镜检查必须保持环境安静整洁，室内严禁吸烟及高 声谈笑。 二、 检查前须核对检查申请单，注意有无检查标忌症，对待病人态度应和蔼亲切，关心 体贴，做好术前的宣传解释工作，尽量消除患者的恐惧心理。 三、 工作人员在进行检查操作时，必须严肃、认真、细心，以高度负责的工作态度对待 每一位病人，检查过程中必须思想高度集中，即要认真检查脏器的病变，又要注意患者的反 应，注意保护性医疗制度。 四、 检查完毕，应当向患者嘱咐术后注意事项，根据患者的病情及检查结果，指导患者 支有关临床科室进 一步作相应的治疗和处理。 五、 内镜检查时除个别危重病人或行动不便的病人，需家属陪护外，其他情况非本室人 员一律不得进入内镜操作室。 六、 做好日常登记预约工作，内镜检查的预约时间，应由内镜室护理人员负责。若病员 因故需要更改检查日期者，须事先通知内镜室护理人员，以便作相应调整。 14 / 22 七、 所有内镜检查申请单必须交费后方能登记预约，不得赊欠。 八、 负责登记预约的护理人员，在患者或家属预约时，必须作好内镜检查的各项术前准 备的交 待解释工作，以保证内镜检查的顺利进行。 九、 逐日登记检查人次，各种内镜的使用次数，按时上报各种统计报表。 十、 每次内镜检查结束后，必须整理好各种器械、物品，并作好内镜室的卫生工作，使 内镜室始终保持整齐、清洁。十一、 各种检查记录应保管员好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。篇三： 内镜室制度 内镜室仪器保养制度 内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执 行其保养维护制度，具体做 到严、查、细、净、冲、存。 l、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案并由 专人负责：禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好， 15 / 22 电压是否合乎要求，仪器各部件性能足否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器 操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防奎置。 3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取、轻操作：洗 涤内 镜时要稳当，切勿让内镜碰掩与过度扭曲，以免损坏内镜。 4、净：即洁净。内镜及其附什要严格按到 XX 版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储 存。 5、冲：即冲洗。内镜及附什在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，耍尽可能多冲洗送 气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长 者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多 3 5 个病人要冲洗一次。 6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要 求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、 干燥、保养后储存于专用镜 柜，并定时开启紫外线消毒。 内镜室工作制度 1、接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，16 / 22 注意患者的轻、重、缓、急；对急、 重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。 2、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。 3、严格执行各项操作规程、规章；接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规 范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面， 严防并发症。 4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自 过问病理检结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断 为止。 5、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。 内镜室护士每日工作流程 l、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备，如仪器 的准备， 一次性用品及清洗消毒等准备。 2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询17 / 22 问患者是否做好了术前准备，如胃镜 的空腹或肠镜检查的清肠，是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相 应准备。 3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与床成一水平 线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。肠镜时按相 应的体位及相关配合。 4、术中协助医师插镜 ，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发 现异常及时报告，协助医师处理病人。 5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取 下内镜，按“内镜清洗，消毒规范 XX”进行清洗、消毒。 6、收集病理标本并及时送检。 7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机电视显示屏冷光源吸引器；分离连接器与 注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。 8、把消毒好的内镜 稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理18 / 22 用物，关水闸。储镜柜应每周消毒一 次。 9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室 l 小时、门窗安全上锁。 10、相应资料的登记归档。 内镜室清洗消毒灭菌制度 1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应 分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。 2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。 3、严格遵守内镜及附件的清洗 消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等须 灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。 4、严格按内镜及附什的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜 再次消毒：每检诊一位病人要按规范程序 清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥 的基础上行灭菌处理。 5、规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品：治疗19 / 22 单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、 活检钳、内镜注水瓶及用水、注 射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶 洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。 6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护。 内镜的清洗与消毒规程每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水，然后取下 内镜送清洗消毒室清洗与消毒。清洗消毒的步骤、方法及要点： 1、水洗：用槽式流水神洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部：用清洁毛刷清刷各按钮及活 检通道与导光软管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清 水中 ，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，洗后擦干。 2、酶洗：将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡，用注射器抽吸 100ml 酶洗液冲洗送气送水管道：用吸引器吸引酶洗液以酶 洗活检钳与吸引管道。 3、清洗：将酶洗后的内镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶 洗液及污物，然后用 50ml 注射器冲干各管道水分，以免稀消毒剂。 20 / 22 4、消