医疗质量检查整改措施

1 / 10 医疗质量检查整改措施 7 月份医疗质量检查情况通报及整改措施 今天，汪有强副院长，医务科陈碧琼科长，门诊部主任董维芳及内科、外科、妇科主任一行对全院近期医疗工作质量进行大检查，此次检查的重点内容有以下几点： 一、核心制度的落实情况 1.首诊负责制各科执行较好，无因首诊不负责或推诿病人现象发生，无病员投诉。 2.三级医师查房情况，对内外妇科每位医生随即抽查 2 份住院运行病历检查，认为均按照规定时间进行了三级医师查房，并且有上级医师的审核，修正及签名。 3.疑难病例讨论：检查各科内入院 1 周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病，病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的病例都进行了讨论，会诊记录较完善。 4.危重病人抢救制度：各科执行较好，抢救及时有效、记录完善。 5.会诊制度：科室会诊，科间会诊，主题明确、到位、及时，记录完善。 6.术前讨论：择期手术，特殊手术都进行了术前讨2 / 10 论，麻醉医师亲自对病人术前评估检查 ，各项记录完善。 7.每例手术病人，在实施麻醉前，随台手术医师、麻醉师、护士三者共同逐项进行手术前安全核查，核查记录真实、无缺项并保存病历中。 8.各级医师都能按照本院手术申请审批，手术分级管理、分级授权履职。 9.分级护理符合规范执行医嘱准确及时。 10.各科有交接班记录本，做到新入院病人、危重病人、手术病人、老年病人均床旁交接班。 11.临床用血指征掌握合理，输血相关资料保存完善，送检交叉配血、取血、各个环节符合规范要求。 12.每月 对门、急诊病历抽查及内外妇科每位住院医生随机抽查两份住院运行病历和终末病历质控评分，甲级病历达 90%以上。 二、本月医疗质量诊疗指标完成情况： 1.该月门诊总人次 2726 人 2.住院患者出院情况：该月共出院 279 人，平均住院天数人， 3.诊断符合率：门诊诊断与住院诊断符合率 %，入院与出院诊断符合率 %。 手术台数：手术前和手术后诊断符合率 100%，住院三日确诊率 99%，院感染率，死亡数 2 例，占 %。 3 / 10 4.病历回归：各科 72 小时住院病历回归率 70%，病案终末质控。住院病 历首页信息填写正确率达 98%以上。 5.本月无严重差错及医疗纠纷发生。 三、医疗质量监控： 1.对“非计划再手术”的监控工作，本月全院无 1例非计划再次手术患者。 2.本月超过 30 天住院患者共 9 例报医务科，并根据其原因进行分析、评价、汇总。 如：病案号 2979，型糖尿病、脑梗塞、冠心病、住院 118 天。 病案号 2983，升结肠恶性肿瘤、失血贫血、冠心病、住院 225 天。 病案号 2985，肝硬化、乙型肝 炎、原发性肝癌、住院 71 天。 病案号 2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢进、住院 48 天。 病案号 2989，慢性肺源性心脏病、型糖尿病、住院 79 天。 病案号 2991，慢性支气管急性发作、慢性胃炎急性发作、住院 33 天。 病案号 2999，焦虑症、脑萎缩、脑梗塞、住院 101 天。 病案号 3006，原发性肝癌、二型糖尿病、甲亢、脑梗塞、住院 34 天。 病案号 3007，脑梗塞、慢性胃炎急性发4 / 10 作、住院 39 天。 经过分析评价：认为超 30 天住院日的主要原因为重危患者年龄较大， 平均年龄为 65 岁，病情反复，且合并多个重要器官，多功能疾病、治疗显效较慢，加之患者年老体衰、免疫功能下降、故治疗时间长，不存在过度诊疗现象。 四、医技科室医疗质量检查情况： 1.对检验科、特检科、放射科、进行检查，认为危急值报告及时、准确、记录完善。 2.开展的辅检项目，基本能满足临床工作诊治需求，辅检报告结果，能给临床医生提供一定的参考数据和诊断依据。 3.保证临床用血的安全、及时、配血准确率达 100%。 4.药剂科能够较好的为临床用药提供服务满足 需求。 五、存在的问题 门诊病历质量问题： 1.门诊病历书写存在的问题，体格检查填写不全，个别创伤性操作手术记录填写不完整，如：人工流产手术，吸管选择的大小，负压吸引多少 mmHg，无记录，观察病人医嘱中药品用缩写的字母代替。如：克林霉素、替硝唑。 2.门诊留观患者，病程记录不规范，辅检报告收集不全，个别病历未按时归档。 5 / 10 3.急诊病历管理各项登记有待完善、急诊处方、个别医生书写潦草，字迹不易辨认。 4.该月未按要求进行三基考试。 住院病历质量问题 1.抽查内、外、妇科病历数份，共性问题病程记录成流水账、简单、患者出现发热、异常情况未作记录，也未作原因分析，如：病案号 13810，该患者 以冠心病、高血压入院，患者心脏安放支架，查体检查记录中，无心脏特殊情况记录，病案号 14588，查体检查记录前后矛盾，病案号 14795，重要检查结果病历上无记录，执行医嘱未签名。病案号 14775，化验单涂改，欠整洁。 2.少数医师对激素药物，分级管理制度，以及血液制品使用不够规范，不熟悉，使用指征掌握过宽。 3.抗菌素使用率达 70%左右，合理选择用药有待加强。 整改措施： 1.加强三基理论知识学习，针对工作中的薄弱环节，院部和医务科进行不定期的培训指导，如：抗生素的合理应用，激素药物的使用分类管理，使用指征、注意事项等。 2.坚持对住院运行病历质量的检查、指导、对患者的检查治疗用药进行三合理的评价，加强与科主任的沟通，对存在问题以书面形式反馈科室，科主任、做出相应的整改6 / 10 意见，提出整改措施，报医务科。 3.进一步加强核心制度落实情况的检查，及时发现临床工作中存在的缺陷，及时解决问题，加强医疗质量管理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、医疗各环节运行管理，提高医疗质量，从而保证医疗安全。 医务科 2016 年 8 月 10 日 XXX 卫生院 2016 年上半年医疗质量检查整改措施 针对 2016 年上半年医疗质量检查中出现的问题特制定以下整改措施： 1.加强处方点评力度，按照卫生局及本院处方点评管理办法相关要求做到每季度至少进行一次处方点评工作并将 结果汇总通报； 2.加强病历书写规范化学习，学习的内容仍然是以国家颁布病历书写基本规范为主，并在日常医疗生活中进行督查； 3.进一步完善医生值班及交接班制度； 4.加强全院给科室各岗位职工的业务培训。在原有培训计划的基础上，不定时举办有针对性的培训讲座，进一步加强院内学习氛围，将我院组织刊发的卫生院医疗周刊作为平时基础业务知识及新知识培训的最基本载体； 7 / 10 5.在下半年的医疗质量工作中进一步完善相关制度落实和检查情况的记录，完善相关制度的保障及考核制度，确 保医疗安全。进一步贯彻落实医生考核制度和护士条例，加大医生考核力度，规范医生执业行为，组织全院护理人员认真学习护士条例，明确自身的权力与义务，认真履职，合理维权，创造 良好的执业环境； 6. 进一步加强应急管理，提高应急能力。深入贯彻落实中华人民共和国突发事件应急法，按照“明确责任，健全机制，完善制度，规范管理，准备充分，应对有效”的要求，继续完善各项应急预案，加强急诊能力建设，急救药品、器材保持做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”，每班交接，完好率为 100%， 按时上报各种监测、处置信息。 XXX 卫生院 2016 年 6 月 19 日 医疗质量自查报告及整改措施 根据 XXX 卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： 某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医8 / 10 师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： 进一步加强质量安全教育 ，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方9 / 10 法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基 础工作之 一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培 训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。 10 / 10 5、进一步加强抗菌药物的使用管理。 根据转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见的文件精 神，成立我院抗菌药物临床使用管理小组组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围