医源性气管食管瘘的防治.ppt

气管食管瘘的发病机制及防治,四川省科学城医院ICU廖秀芬,四川省科学城医院,非特异性成人食管一支气管瘘医源性食管一气管瘘肿瘤性食管一支气管瘘创伤性或食管异物引起食管一支气管瘘食管憩室食管异物引起的食管一支气管痿,肺脓肿、支气管扩张等为其原因外，纵隔淋巴结炎症、肉牙肿破溃腐蚀支气管壁和食管壁也可能,气道,四川省科学城医院,气管食管瘘的临床表现,食管一支气管瘘发病率低，临床上常被忽视；进食或饮水后呛咳；机械通气过程中出现腹胀；通气量不足，漏气；气道内吸出胃内容物；反复肺部感染或肺部感染加重；肺部分泌物增多；吸痰管插入受阻。对于反复发生的相同部位的肺部感染、不明原因的胸腔积液、不明原因的呛咳等有必要排查食管一支气管瘘,气道,四川省科学城医院,医源性食管一气管瘘气管插管,气囊压力过大，气管黏膜、软骨长期受压发生压迫性坏死，开始为溃疡，以后软骨断裂、感染、穿过器官膜部和食管壁形成瘘。气管插管在气道内摩擦,气管插管致瘘的原因：,ManisD等通过动物模型证实气管内插管超过24小时后即可出现明显的管壁组织损伤；Estene：E等对473例拔除气管套管后的内镜检查中，平均带管9+-5天左右发现417例（88%）气管壁损伤（水肿、非溃疡性的气管粘膜或构状软骨损伤），重度损伤220例（46%）：包括喉和气管狭窄、声门下或气管坏死或溃疡等。,气道,四川省科学城医院,使用激素(长期应用激素或存在多种慢性基础疾病，伴有低蛋白血症、贫血、营养不良等，均可使气管粘膜菲薄易损、易感染、不易修复),SeegobinRD等研究：气囊压力超过30cmH2O时气管粘膜毛细血管灌注明显减少，压力达50cmH2O时气管粘膜血供完全阻断；HarrisR报道：气囊压力达40cmH2O紧急气管插管的患者出血了气管破裂；,2013年，理想的气囊压力时25-30cmH2O。我们科室的目标（不漏气的情况下，尽量20-25cmH2O），原因：目前多使用高容低压气囊、老年患者机械通气时气囊压力往往高于理想压力。如果发现气囊漏气怎么处理？先彻底清理气囊上的滞留物，抽瘪气囊，再重新充气，避免在原来的基础上反复增加充气量，,气道,四川省科学城医院,气管切开致瘘：发现其发生时间平均为50d左右，因此对于护理来说，1个月以上的气管切开患者都应警惕气管食管瘘的发生。气管切开术后患者发生气管食管瘘的原因主要包括以下几个方面：气管切开术中损伤术中胃内容物误,医源性食管一气管瘘气管切开,气道,四川省科学城医院,气管切开术中损伤：这类情况一般较少发生，但对于那些肥胖、颈部较短、气管位置较深的患者来说，由于操作视野较小，很可能会损伤深部的食管而导致气管食管瘘术中胃内容物误吸：由于操作中往往会引起剧烈咳嗽，而当患者同时出现呕吐时，就会出现胃内容物误吸入气管，若未及时咳出，食物出现腐烂，继而引起气管黏膜的破溃，最终导致气管食管瘘。,气管,食管,四川省科学城医院,医源性食管一气管瘘所有带管患者,套管气囊压迫气管套管位置不合适呼吸机使用过程中湿化不足全身营养,机械损伤,调整导管位置未抽气囊；气管导管系带过松，患者躁动、呼吸、咳嗽或变换体位时导管上下移动,气道,四川省科学城医院,套管气囊压迫：导管位置不当，这往往会导致气管内膜受力不均，从而导致内膜受力大的部位出现缺血，进而出现坏死、破溃，最终出现气管食管瘘。气管套管位置不合适：往往会出现套管尖端与气管黏膜发生摩擦，时间较长经反复摩擦之后会出现局部黏膜的缺血而导致溃破，继而引发气管食管瘘。呼吸机使用过程中湿化不足：由于此类患者长期使用呼吸机，如果使用过程中气道湿化不足，则会引起气道黏膜干燥，时间较长之后会出现黏膜充血，一旦经摩擦出现，破溃就会引起气管食管瘘，但此类情况较少发生全身营养：气管切开的患者由于长期不能进食，最终往往会出现低蛋白血症，从而最终导致气管黏膜破溃，继而形成气管食管瘘。其他：胃管、糖尿病、胃食管返流、先天发育畸形等,气道,四川省科学城医院,重点：医源性气管食管瘘的预防,四川省科学城医院,避免气管套管过度移动，防止机械性损伤平时应固定好气管套管的位置，将呼吸机管道正确置于支架上，避免过度移位和牵拉损伤气管内膜，在给患者更换床单和翻身、气管套管处换药时应注意扶住呼吸机管道，避免头颈部过度活动及套管过度牵拉，以免损伤内膜，导致局部充血、水肿、坏死、糜烂。保持胃管通畅，防止误吸定时挤压胃管，防止血凝块堵塞胃管，同时密切关注胃管引流液的颜色、量，并定时进行胃管冲洗。,四川省科学城医院,需要定期放气囊吗？不需要传统认为气囊应每4-6小时放气1次，每次3-5min目前认为无需定时放气，理由：放气后1h内压迫区的毛细血管血流难以恢复，5min时间更难恢复；机械通气条件高的患者不能耐受放气导致的通气不足；工作量大，容易出现医护人员忽视充气容积或压力的调整，反而导致压力过高还有，目前使用的高容量低压力气囊，压迫不大，使用最少漏气技术优于定时放气。,四川省科学城医院,保持气道湿化、通畅在使用机械通气时给予气道适当的温化和湿化，避免呼吸道干燥、痰液粘稠而造成气道损伤、阻塞。尽量保持室温在1820，湿度6070。根据患者痰液的粘稠度，调整气道湿化。及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰吸痰时动作应轻柔、迅速，并要保持无菌吸痰。吸痰时遇到阻力吸痰管应后退1cm后开始使用负压，减少气管黏膜损伤，吸痰时间1次不超过15S，痰多时不宜一次吸净，吸痰与吸氧交替进行。吸痰时同时应仔细观察分泌物的量、色、性状及气味等，并作好记录。进行营养支持治疗对于这类患者，一般主要依靠鼻饲进行肠内营养，但是其存在一个返流的情况，因此在做鼻饲前应将病人抬高30。45。，避免误吸。,四川省科学城医院,发生了，如何面对？（如何护理？）,四川省科学城医院,防止胃内容物反流对于气管食管瘘的患者胃内容物反流是一种重要的并发症，常常是导致肺部感染迁延不愈的重要原因。因此病情许可尽量保持半卧位，上身抬高在有条件者同时留置空肠喂养管和鼻胃管，其中鼻胃管持续胃肠减压，空肠喂养管给予正常肠内营养支持，并使用恒温加热器于体外加温至，避免了温度忽高忽低、不易控制的弊端，能有效减轻患者呕吐、反流的程度。,四川省科学城医院,防止气道漏气发生气管食管瘘之后，急行床旁纤维支管气镜，重新调整气管导管深度，使其准确处于瘘口下方和气管隆突之间，严格控制导管深度，用碟形胶布牢固固定，每天更换胶布一次，严格交接班，每次交接班时要测量导管外露长度，并记录于护理记录单中。严格控制套囊压力采用最少漏气技术控制套囊压力。具体方法为：首先，调整好呼吸机参数，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气，听不到气流声；逐渐从气囊抽气，每次抽气体，直到吸气压力达到高峰时出现少量漏气为止；最后，再注入气体。,四川省科学城医院,充分镇静患者长期卧床，气管切开接呼吸机辅助呼吸，尤其是体位的变动、剧烈的呼吸动作，都会使导管发生上下移位，给导管固定带来难度，给予持续恰当的镇静镇痛，这对增加患者耐受性，降低气道内压力，保证有效通气有十分重要的意义,四川省科学城医院,加强基础护理和病情观察气管食管瘘病人如使用呼吸机，应将呼吸机的管道正确置于支架上，避免过度牵拉、移位而损伤气道内膜；帮助病人翻身以及更换床单位时，注意扶助呼吸机管道或暂时将呼吸机接头与套管口分离，待翻身后再行接上，并且避免头部过度活动，以免损伤气管内膜。护理操作中要求动作轻柔，避免头、颈部过度活动及套管过度牵拉，操作前后注意气管导管深度，并严格做好标记。密切观察患者腹胀情况以及胃管内引流物的形状，若胃管内持续引出大量气体，提示气道内气体漏人胃内的可能。注意呼吸机报警提示，若持续出现漏气报警或低潮气量报警，则提示仍有气道漏气，立即通知医生，调整气管套管，防止大量漏气引起通气不足，加重患者缺氧,四川省科学城医院,严格掌握吸痰技术对于气管食管瘘病人吸痰时可以由上向下的方向进行吸痰。痰位深时，则由下向上边旋转边上提边吸引。吸痰管进入气道有阻力时，后退使管口游离再吸引。避免过分刺激使膈肌剧烈收缩，引起胃内压力增高，导致胃内容物反流，每次吸引时间不超过。吸引负压应限于，避免在一个部位反复提插吸痰管。吸痰次数不宜过频，以免损伤粘膜。吸痰前后应充分给氧，密切观察痰液颜色及性状，观察是否有胃内容物存在。,四川省科学城医院,治疗方案,四川省科学城医院,手术治疗对于良性瘘，能手术者，尽量手术治疗。手术原则是切除瘘管和病变的肺组织，对于病变不可逆的肺组织可行肺叶或全肺切除术；和瘘有关的食管憩室亦应切除；气管、支气管、食管缺损处分别双层缝合。可于食管和气管之间置入如胸膜、肌肉、心包膜或膈肌瓣等活组织包裹气管侧瘘口以减少瘘复发。,四川省科学城医院,内科保守治疗一般情况较差不能耐受手术者或晚期食管癌引起的恶性瘘，一般采取内科保守治疗，抗生素控制感染、肺部炎症及营养支持。营养支持分为胃肠内营养(EN)和胃肠外营养(PN)。PN费用高昂，而且长期禁食或肠外营养支持，会使胃肠道处于无负荷的“休眠状态”，缺乏食物刺激会使胃肠动力、消化酶及消化道激素分泌受到抑制，可造成肠绒毛萎缩、肠黏膜变薄，黏膜更新和修复能力下降，从而发生肠道细菌移位，可能导致并发症增加。EN经胃空肠营养管进行鼻饲，长期植入胃空肠营养管可导致食管黏膜损伤、糜烂、溃疡形成、食管狭窄、吸人性肺炎等并发症，使该技术的使用受到一定程度的限制。对需EN的患者建议使用胃造瘘或空肠造瘘以减少并发症。,四川省科学城医院,内镜及介入治疗食管/气管带膜支架植入术：食管/气管带膜支架可以通过物理方法遮盖瘘口，同时解除合并的食管/气管狭窄，恢复进食，供给患者营养，并可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎。并发症主要有支架植入部位疼痛、呕吐、出血、移位、再次瘘等，均易于处理，然而食管/气管上段植入支架患者难以耐受，因此上段瘘多不主张植入支架。内镜下电灼或APC烧灼：该方法简便，几无并发症发生，同时具有止血的作用，对瘘口微小的病变成功率较高，可应用于食管各段的病变。,四川省科学城医院,内镜下金属钛夹连续缝合术对于良性病变引起的食管一气管瘘，瘘口直径小或狭长，周围黏膜水肿较轻者，行胃镜下金属钛夹连续缝合，辅以禁食等治疗，部分患者瘘口可以闭合。经皮胃镜下胃造瘘术(PEG)或空肠造瘘术(PEJ)是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和(或)空肠营养管，以进行胃肠内营养和(或)进行胃肠减压的目的。（前面的办法都不行的时候）,四川省科学城医院,其他治疗方法：有报道经纤支镜瘘口局部应用医用生物蛋白胶黏合其应用方法如下：(1)经纤维支气管镜找到瘘口位置；(2)取25ml生物蛋白胶，分别以不同的2个注射器抽取溶解液，溶解蛋白胶，到完全溶解后，再抽吸相同的溶解液，将注射器固定在助推管一端；(3)充分吸引瘘口周围的分泌物，使周围保持清洁。用细胞刷摩擦瘘口表面，使瘘口四壁有鲜血渗出，以利于瘘口封堵后愈合；(4)将双腔导管从纤支镜活检口插至前端部，并在纤支镜指引下插入到瘘口内15cm处(视瘘口深浅而定)，把医用生物蛋白胶平稳推入瘘管，时间可掌握在8s左右，使之形成乳白色凝胶状物，封堵在瘘管上。(5)拔出双腔导管，操作完毕。封堵过程中保持纤支镜前端距瘘口上缘约20cm，以防堵塞纤支镜。(6)气管内喷洒生物蛋白胶后，乳白色凝胶可形成细小的白色结晶，可刺激患者咳嗽，并将结晶咳出，一般不会因异物而堵塞气管。,或者是经胃镜瘘口局部应用医用生物蛋白胶黏合,四川省科学城医院,也有采取气管内持续滴注和瘘口处注射重组人表皮生长因子治疗气管食管瘘的报道（7例）。“我们用rhEGF滴眼液(本院药剂科研制，rhEGF10UmL)气管内滴注。”治疗前常规吸入100氧气2min。床旁纤支镜直视下找到瘘口后，以生理盐水轻柔灌洗，清除瘘口周围胃内容物及坏死黏膜，向瘘口处注射rhEGF10mL。3例瘘口在套囊下方的1EF气管内滴注rhEGF5mLQ4h；6例瘘口在套囊上方的TEF，经纤支镜引导下气管内插入橡胶胃管，使胃管末端位于瘘口上方约1cm处，胶布固定。胃管内注入rhEGF，5mL生理盐水15mLQ4h，给药前轻柔吸除气管导管套囊周围气管盲端内的分泌物。rhEGF气管内注射直至腹胀、痰多、气促症状消失，纤支镜复查瘘口愈合。,四川省科学城医院,气道,食道,雾化,气道,食道,气道,食道,四川省科学城医院,成人气道分泌物吸引的专家共识(2014草案),吸痰,四川省科学城医院,概念：咳嗽能力降低而不能有效的排除气道内的痰液、血液、误吸的胃内容物及其他异物，需外界吸引下排除，以保持气道通畅。,四川省科学城医院,一、吸痰的适应症（痰多的表现）,1.气道内出现可见的痰液、双肺大量湿罗音2.氧饱和度下降，压控下潮气量下降、容控下峰压增高、呼吸莫二氧化碳升高等；3.呼吸机流速时间波形：锯齿样,推荐1：不宜定时吸痰，应按需吸痰（B级）,四川省科学城医院,一个大样本研究提示减少VAP，另一个大样本研究提示VAP显著增加，部分研究表明痰液量未增加，氧合反而有下降。,？,推荐2：吸痰前注生理盐水可能使患者氧合下降，不宜常规使用（C级）,二、吸痰前注生理盐水：,四川省科学城医院,有侧孔的吸痰管在吸痰时不容易被分泌物阻塞，效果优于无侧孔的，且侧孔越大越好；吸痰管管径越大，吸痰负压在气道内的衰减就越小，吸痰效果也越好，但肺塌陷就越严重；吸痰管径超过人工气道内径的50%时，将显著降低气道内压力和呼气末肺容积。,三、吸痰管的选择,推荐3：吸痰时管径不宜超过人工气道内径的50%时，有侧孔的优于无侧孔的。（D级）,四川省科学城医院,四、吸痰负压的选择,吸痰负压越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重。一项荟萃分析：吸痰负压-80-120mmHg，痰液粘稠者可适当增加负压。,推荐4：吸痰负压-80-120mmHg，痰液粘稠者可适当增加负压。（C级）,四川省科学城医院,五、吸痰前后患者给氧,仅在吸痰前给患者短时间吸入高浓度的氧，可使吸痰过程中的低氧风险降低32%；吸痰前后均给氧，可使低氧风险降低至49%，联合肺复张可使低氧风险降低55%；最常用的高浓度是100%的纯氧，维持30s-60s,推荐4：吸痰前后常规给予纯氧吸入30s-60s。（C级）,四川省科学城医院,六、肺复张手法,简易呼吸器肺复张的缺点：峰压不可控（可能高达90cmH2O以上）、氧浓度不确定、潮气量控制不佳；ARDS患者使用简易呼吸器时，因PEEP丧失，反而导致肺泡塌陷，使氧合降低,推荐6：对于ARDS患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张，可以减少氧合降低的成都和肺塌陷的发生（C级）,四川省科学城医院,七、封闭式和开放式吸痰,封闭式吸痰较开放式能降低肺塌陷的发生率，尤其是肺塌陷的高危患者（ARDS）中更明显；封闭式，在氧需求和PEEP需求高的患者中，能降低氧合下降的程度；封闭式会影响呼吸机触发，不能降低VAP。,PEEP10；平均气道压20；吸气时间1.5s；吸氧浓度60%；吸痰6次/天；断开呼吸机将引起血流动力学不稳定的；气道传染