微型创业凤凰贷款受理申请文件检查表(98年7月新版).doc

收件編號：微型創業鳳凰貸款受理申請文件檢查表（98年7月新版）壹、收件 項 目時 間單 位經辦人簽名收件民國 年 月 日 貳、申請人基本資料申請人姓名出生日期_年_月_日/年齡：_身分證號碼手機聯絡電話傳真e-mail參、文件審查審查序號審查項目審查文件 審 查 內容審查結果1創業計畫書正本本貸款創業計畫暨貸款申請書正本1份創業計畫書，含顧問簽名。符合不符合需補件2創業研習證明文件影本本會或政府相關單位辦理之創業研習課程結業證明文件影本1份1.本會創業入門及進階課程2.青輔會、中小企業處等單位創業課程有結業證明文件影本符合不符合需補件3稅登或營登或主管機關核准設立登記文件影本稅籍登記證明或營利事業登記或主管機關核准設立登記文件影本1份1.稅籍登記未超過2年者。2.設立登記證核發日未超過2年者。符合不符合需補件4國民身分證正反面影本國民身分證正反面影本1份1. 20歲以上，65歲以下婦女2. 45歲以上，65歲以下國民符合不符合需補件5切結書正本切結書正本1份切結書正本有無簽名符合不符合需補件6聯合徵信聯合徵信影本1份(可向聯徵中心或各銀行、分行申請開立)確認信用狀況有無良好符合不符合需補件7營業場所房租契約影本房租契約影本1份(非租賃者請提供自有證明文件)1.負責人與租約人是否相同2.租約是否過期符合不符合需補件8財務報表401或405報表1份無401或405報表者請檢附其他財務說明資料符合不符合需補件9估價單估價單影本1份用途點是否符合符合不符合需補件10加盟契約如為加盟體系請檢附影本負責人與簽約人是否相同符合不符合需補件肆、檢查結果項 目時 間檢查人員簽名 送顧問送去：民國 年 月 日 送回：民國 年 月 日 送審查會民國 年 月 日伍、其他備註承辦單位(02)聯繫記錄 :編號：微型創業鳳凰貸款創業計畫及貸款申請書（98年7月新版）申請人基本資料申請日期:民國 年 月 日申請人姓名（負責人）王小花出生年月日 50 年 1 月 1 日國民身分證統一編號Z220123456聯絡電話04-22251234手機0999123123傳真04-22254321婚姻狀況1未婚 2同居 3離婚 4分居 5喪偶 6有配偶（姓名：_江英俊_ 國民身分證統一編號：_ T120123456_） （職業：_工程師_聯絡電話：_04-22251234_手機：_0999-168168_）戶籍地址台中市自由路1段123號通訊地址台中市自由路1段123號聯絡親友親友1：姓名_郭大方_，關係：_朋友 ，聯絡電話：_0999654321_親友2：姓名_吳麗花_，關係：_朋友_，聯絡電話：_0921123456_教育程度1國小 2國中 3高中職 4專科 5大學 6碩士及以上 最近一次失業週期1一個月以下2一個月至六個月以下3六個月至一年以下 4一年至三年以下5三年以上 6無失業身分別1特殊境遇家庭 2家庭暴力被害人 3外籍配偶 4大陸配偶 5負擔家計婦女 6身心障礙者 7原住民 8生活扶助戶中有工作能力者 9家庭主婦 10被資遣勞工11疑似家暴 12職災戶13犯罪被害人14一般目前狀況1創業者2在職者 3一般失業者經 歷服務處所名稱職稱到職日期離職日期大餐坊店長96 年 1 月 98年 3 月中餐坊廚師90 年 2 月 96 年 1 月小餐坊廚師85 年 3 月 90 年 1 月職業訓練訓練機構名稱職類開訓日期結訓日期證明文件職訓局飲料調製 80 年 3 月 76 年 4 月結訓證書職訓局中餐丙級 79 年 5月 79 年 6 月技術士證 年 月 年 月創業研習創業研習班別名稱辦理單位時數起迄時間證明文件創業進階班勞委會(管科會)1897.10.2597.10.27結業證書創業諮詢企業見習類 別諮詢單位或顧問姓名或企業名稱時數備註創業顧問諮詢王3電話諮詢企業見習創辦事業資料一、創辦事業名稱(全銜)（一）公司名稱：花之餐館（二）設立日期：98年4月1日（三）營利事業登記證或核准設立登記，統一編號：12345678及核准設立文號_免營利事業登記，辦有稅籍者統一編號：_二、經 營 型 態1自營作業 2加盟 3公司 4行號 5其他_三、事 業 地 址若為承租者，請附註坪數及月租金公司（行號或工作室等）台中市自由路1段140號（自有）電話（04）2225-8888工廠（ ）其他（請說明）（ ）四、主要產品(或業務)咖啡、簡餐五、員工人數（不包括本人）2人六、營業項目（請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)餐飲七、財務分析：初期第1個月、前6個月及前1年之累積營業損益（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示係為預估值）項目第1個月前6個月前1年營業收入（）160,000865,0001,800,000銷貨成本（）45,000259,500540,000營業毛利115,000605,5001,260,000營業費用（）67,000402,000804,000營業利潤48,000203,500456,000 營業收入銷貨成本（產品直接原物料成本） 營業毛利 營業毛利營業費用（薪資、房租、水電、瓦斯）營業利潤八、創業資金情況(一) 創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣_950,000_元。 1自備金額 550,000 元 2標會金額 元 3親友借款金額 元 4銀行貸款金額 元5其他 ，金額 元 6尚需貸款資金總額 400,000 元(二) 個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸） 1無貸款2有貸款：不動產(房屋)貸款，金額 2 ,00,000 元，月還_元。動產(汽機車)貸款，金額 元，月還_元。現金卡貸款，金額_元，用途_，月還_元。一般信用貸款，金額_元，用途_，月還_元。勞工紓困貸款，金額_元，用途_，月還_元。信用卡，金額_30,000_元，用途開業店面裝修，月還_5,000_元。其他 ，金額_元，用途_，月還_元。(三)現有設備及貸款資金主要用途：項目（含數量及單價）金額購置情形付款情形本次貸款用於購置資產（請打v）生財器具或設備店面裝潢、招牌1式250,000元已購置預備購置已付款未付款冷氣1部60,000元已購置預備購置已付款未付款餐桌椅10套60,000元已購置預備購置已付款未付款餐具40組40,000元已購置預備購置已付款未付款存貨1批50,000元已購置預備購置已付款未付款廚具1組90,000元已購置預備購置已付款未付款Pos系統1套已購置預備購置已付款未付款80,000元 展示櫃1組已購置預備購置已付款未付款50,000元已購置預備購置已付款未付款.金額小計130,000元週轉金（預估3個月）（如薪資、水電費、進貨）項目（含數量及單價）金額本次貸款用於營業週轉（請打v）週轉金薪資(20,000*3人*3個月)180,000元水電費(7,000*3個月)21,000元進貨(23,000*3個月)69,000元金額小計270,000元金額合計400,000元九、擬申請貸款金額：新台幣_400,000_元整，貸款期限：_7_年。擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列七家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）台灣銀行：_臺中_分行台灣土地銀行：_分行台灣中小企業銀行：_分行合作金庫商業銀行：_分行第一商業銀行：_分行彰化商業銀行：_分行華南商業銀行：_分行十、創業經營計畫：（請簡要填寫）(一)商品名稱及價格：各式簡餐、咖啡與茶、果汁飲品、下什茶點心；咖啡豆、器具。以200元以下之組合餐飲，遠離速食文化，不講求價格競爭、不追求服務顧客速度，注重用餐的舒適感，為外食族群提供在家用餐的均衡營養，以少油少塩的健康訴求，提供味蕾美味均衡的滿足。另外提供150元下午茶服務，以達全方位服務。(二)主要用途、功能及特點：提供優質餐飲環境、餐後附贈現煮咖啡或精調茶飲或果汁等飲品；下午茶部分除各式飲料外並搭配訂製之精緻糕點。(三)銷售方式：各式簡餐以熱食為主、咖啡現場面對面為顧客調煮，分享咖啡、茶品、飲料製作方式。(四)營業時間及尖峰時段：中午11：0013：30以商業午餐為銷售重點； 14：0016：30下午茶以飲料點心為組合，晚餐18：0021：30則鎖定家庭客層，提供家庭式餐飲組。(五)現有（或潛在）客源及如何擴大客源：現有客源主要有附近學校師生及機關員工外另有附近之上班族，未來希望晚餐能吸引附近社區家庭客源用餐。初期以折扣優惠吸引客源，長期以穏定餐飲品質，佐以好咖啡、茶以饕來客，營業中注重飲品調理經驗分享，定期配合藝文活動宣傳及晚間講座，穩定追求人文涵養高質客群。(六)償貸計畫：第1、2年以估計淨利456,000元-57,144元(註：攤還本金4,762元12月)=398,856元第3年起以估計淨利496,000元-59,640元(註：以利率1.7%計，攤還本金利息4,970元12月)=436,360元，均可支應本金及利息所需，故本貸款計確實可行。(七)自傳簡述（含創業動機）：請依個人實際情形撰寫。本計畫資金總額950,000元申請貸款總額400,000元審查會核定貸款金額元本人（機構、行號、公司）同意行政院勞工委員會、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理委員會指定或與 貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人（機構、行號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予 貴行，特此聲明。 所營事業蓋章： 申請人（負責人）簽章：王小花創業顧問輔導情形 顧問簽名：_，_年_月_日切結書具結人王小花 為申請微型創業鳳凰貸款，經詳閱本貸款實施要點規定，切結同意完全遵守下列各款事項：一、具結人完全符合本貸款實施要點規定。二、本貸款計畫由負責人提出申請。三、貸款期間