心衰的现代治疗.ppt

心力衰竭的现代治疗,.,心力衰竭的流行病学,发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似全球约15002000万人美国约有心力衰竭患者500万人英国约有60万人我国心衰患病率约为0.9%，推算我国目前成年人中约有400万心衰患者,中国心力衰竭流行病学,患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p0.05），可能与女性风心病较多有关随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升城市农村，北方南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因,1.中华心血管病杂志2007;35(12):1076-95.2.顾东风等.中华心血管病杂志2003;31(1):3-6.,HeartFailurePathophysiology,2008AHA心力衰竭预防共识心力衰竭的主要危险因素,年龄、男性：心衰发病率随年龄增长而增加，男性心衰发病率增加与男性冠心病高发部分相关高血压、左室肥厚：高血压患者的心衰发生风险增加23倍心肌梗死：心肌梗死患者的心衰发生风险增加23倍糖尿病：糖尿病患者的心衰发生风险增加25倍心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍肥胖：肥胖通过多途径诱发心衰,SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识),2008AHA心力衰竭预防共识心力衰竭次要临床危险因素,吸烟：可促进胰岛素抵抗，血脂异常，糖尿病，内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加相关慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol)使心衰住院风险增加3倍,SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识),2008AHA心力衰竭预防共识心力衰竭次要临床危险因素,利钠肽：与心衰风险增加显著相关贫血：贫血本身就是心衰进展的标志，提示预后不佳，可作为下一步治疗的目标心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%15%静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关,SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识),心力衰竭预后,过去40年，心衰导致的死亡增加6倍(AHA2005)心力衰竭患者死亡率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿(2007年中国心力衰竭诊治指南)25%新发心力衰竭患者在1年内死亡(ESC1999)心力衰竭反复入院治疗很常见，超过50%患者半年内即再入院治疗(Krumholzetal.1997,Vinsonetal.1990,Burnsetal.1997),心力衰竭的生存率,严重心力衰竭患者1年死亡率近50心力衰竭的死亡原因心力衰竭的恶化心律失常，主要为室性心律失常4050死于猝死,5年：男性：25%；女性：38%,10年：男性：11%；女性：21%,Framinghan研究,心力衰竭发生发展的基本机制-心肌重构,心肌重构特征：病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变(横径增加呈球状),心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化,HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095,Levels,CohnJN.Cardiology.1997;88:26.,去甲肾上腺素(pg/mL),NL,HF,血浆肾素(ng/mL/h),NL,HF,加压素(pg/mL),NL,HF,心利钠肽(pg/mL),NL,HF,内皮素-1(pg/mL),NL,HF,心力衰竭神经内分泌激活,心衰发生与发展的四个阶段,从心衰的高发危险人群到出现症状，直至难治性终末期心衰，可分为A、B、C、D四个阶段。值得提出的是这四个阶段不同于NYHA的心功能分级，是两种不同的概念阶段A：Pre-HeartFailure阶段B:Pre-ClinicalHeartFailure阶段C:ClinicalHeartFailure阶段D:难治性终末期心衰阶段,心力衰竭治疗模式的转变强调早期干预危险因素预防心衰发生,HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82(ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南),根据心衰发生发展的过程，可分成ABCD四期，从而提供了从AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发生,ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别,ShockenDD,etal.,Circulation,2008;117:000-000JAMA2002;287(7):890-897,NewApproachtotheclassificationoftheHeartFailure,StagePatientDescriptionHighriskforHypertensiondevelopingheartCADfailure(HF)Diabetesmellitus/metabolicsyndrome/obesityFamilyhistoryofcardiomyopathyAsymptomaticHFPreviousMILVsystolicdysfunctionAsymptomaticvalvulardiseaseSymptomaticHFKnownstructuralheardiseaseShortnessofbreathandfatigueReducedexercisetoleranceRefractoryMarkedsymptomsatrestdespitemaximalmedicalend-stageHFtherapy(eg.thosewhoarerecurrentlyhospitalizedorcannotbesafelydischargedfromthehospitalwithoutspecializedinterventions),A,B,C,D,TherapyforHeartFailure,Symptoms(functionalimprovement):Relievecongestion,improveLVemptyingDiureticsInotropesVasodilatorsResynchronizationProgression(structuralimprovement):SlowLVremodelingACEinhibitorsAldosterineinhibitorsBetablockers?BivpacingARBs?VentricularrestraintISDN/hydralazine?LVADSPreventSuddenDeath(electrical):ICD,心力衰竭A期治疗控制危险因素，预防心力衰竭发生,心力衰竭A期治疗在于控制危险因素：控制高血压预防糖尿病改善糖代谢改善血脂,HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.,心力衰竭危险因素：高血压糖尿病血脂代谢异常,心力衰竭A期：有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状,心力衰竭B期治疗改善心脏结构，预防心力衰竭发生,心力衰竭B期治疗：减轻左室肥厚改善左室重构预防心力衰竭发生改善心梗后转归,HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.,心力衰竭B期：左室肥厚左室重构心肌梗死,心力衰竭B期：有结构性心脏疾病但无心衰症状,心力衰竭C期治疗:改善心力衰竭转归,心力衰竭C期治疗：改善心脏功能和心衰症状降低因心衰再住院率降低心衰死亡率,HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.,临床心力衰竭阶段：结构性心脏病并既往或当前有心衰症状,心力衰竭C期：有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状,心力衰竭D期治疗:改善心衰转归,心衰D期治疗包括所有ABC期的措施及：心脏移植左室辅助装置静脉滴注正性肌力药超滤法或血液透析,HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.,难治性终末期心衰进行性结构性心脏病,心力衰竭D期：顽固性心力衰竭需特殊治疗,心力衰竭D期患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月,根据心衰发生发展的阶段进行治疗,阶段A：控制危险因素，治疗原发病阶段B:1)阶段A的治疗；2)ACEI/ARB，阻滞剂；3)PCI/CABG，3)瓣膜置换；3)ICD阶段C:1)阶段A的治疗；2)ACEI/ARB；2)利尿治疗；4)阻滞剂；5)洋地黄；6)CRT等阶段D:1)包括阶段A、B、C的治疗；心脏移植；左室辅助装置等,心衰的治疗,心衰的一般治疗措施控制诱因监测体重调整生活方式：限术；限钠；休息避免使用加重心衰的药物心理治疗,心衰的治疗,心衰的药物治疗利尿剂(I类，A级)：唯一能控制心衰液体潴留的药物ACE-I(I类，A级)ACE-I与利尿剂联合问题ACE-I与阻滞剂联合问题ARBACE-I联合ARB治疗问题阻滞剂(I类，A级)制剂选择：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛(CIBIS-II,MERIT-HF,COPERNICUS),代文预防心衰发生显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%,Juliusetal.Hypertension2006;48:385-391.,月,0612182430364248546066,事件率(%),代文80-160mg,氨氯地平5-10mg,RR=0.63;95%Cl=0.46-0.86,0,1,2,3,4,5,6,37%,p=0.004,双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）,初发心衰风险降低,尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用,CHARM替代试验证实：坎地沙坦对心衰患者有益,患者例数坎地沙坦1013929831434122安慰剂1015887798427126,0,1,2,3,年,0,10,20,30,40,50,HR0.77(95%CI0.67-0.89)，p=0.0004校正HR0.70，p0.0001,3.5,406(40%),334(33%),1年时HR0.64P0.0001,安慰剂,坎地沙坦,心血管死亡或心衰住院的比例(%),2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗,CHARM替代试验表明，对于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%（p=0.0004）,GrangerCB，etaL.Lancet2003;362(9386)：772-6,代文显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,无事件概率（%）,27.5%,代文组（n=2511）,安慰剂组（n=2499）,Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.,代文显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%,Maggionietal.JACC2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（%）,代文组(n=185),安慰剂组(n=181),366例未服用过ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56;95%Cl0.39-0.81,p45，左心腔大小正常ECH：舒张功能异常，无瓣膜疾病，无心包和心肌疾病治疗要点控制血压：收缩压130，舒张压80；血运重建控制AF心律和节律利尿剂，不推荐用地高辛逆转左室肥厚：ACEI，ARB，受体阻滞剂，维拉帕米瓣膜性心衰：瓣膜置换和修补,心力衰竭合并房性心律失常的治疗,复律治疗复律不一定有利心室率控制洋地黄：首选可达龙射频消融/起搏治疗,心力衰竭合并室性心律失常的治疗,抗心律失常药物治疗受体阻滞剂I类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）：避免使用，负性肌力与潜在致心律失常作用可达龙：心衰患者主要的抗心律失常药索他洛尔利多卡因中药？,室性心律失常药物治疗的困惑新型抗心律失常药物,All-CauseMortality:total:37ptsDronedaronegroup:25ptsPlacebogroup:12ptsHR2.13，P=0.03InJanuary2003,thedataandsafetymonitoringboardrecommendedthatthetrialbeterminatedforsafetyreasons,owingtoanexcessofdeathsinthedronedaronegroupInpatientswithsevereheartfailureandleftventricularsystolicdysfunction,treatmentwithdronedaronewasassociatedwithincreasedearlymortalityrelatedtotheworseningofheartfailure,NEnglJMed2008;358:2678-87,PharmacologicalTherapyofVentricularArrhythmiasforPrimaryandSecondaryPreventionofSCD,Well-designedprospectivetrialsinptswithCHFhavemadeitclearthatsurvivalisunchangedwithuseofAADTreatmentwithAmio.InptswithCHFintheGESICAtrialresultedinatrendtowardreductioninCHFhospita-lizationSCDandtotalmortality,whichcouldnotbere-producedinCHF-STATSummaryEvidencesdonotsupporttheuseAADforprimarypre-ventionofSCDinpost-MIorCHF-patients,SCD危险性和心力衰竭的严重程度,1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N=103),NYHAII,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N=103),NYHAIII,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N=27),NYHAIV,死亡类型1,Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.,4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5Buxt