以糖化血红蛋白Al c作为糖尿病诊断和筛查.pdf

国匪凼筮塑岱邋苤蠢! Q 堕生! 旦筮垫鲞筮! 甥! 坠! 垦! ! 堡旦! ! ! 丛! 地：尘Y ! Q 螋t y ! ! ：1 2 ：垒 2 3 l 2 0 0 9 年A D A 年会专栏 以糖化血红蛋白A lc 作为糖尿病诊断和筛查 的指标 刘超陈立立 【摘要】糖化血红蛋白( H b ) A 1 C 用于评价糖尿病患者的血糖控制水平已有几f 年历史。尽管 近年来H b A le 的检测方法、计量单位以及标准化日臻完善，但迄今为止的指南仍没有推荐使用 H b A l c 筛查与诊断糖尿病，而是通过检测空腹或糖负荷之后的血清葡萄糖来筛查与诊断糖尿病。鉴 于现有诊断方法存在的缺陷，以及近年来H b A l c 检测技术的进步，H b A I c 用于糖尿病的筛杳与诊断 已成为一种趋势。在第6 9 届美国糖尿病协会( A D A ) 年会上，由A D A 、欧洲糖尿病研究学会( E A S D ) 以及国际糖尿病联盟( I D F ) 组成的因际专家委员会指f l ，将H b A l c I 6 5 作为筛查与诊断糖尿病的 标准具有合理性，其准确性、敏感性与特异性也较为满意，其与i I L 糖联合使用，可进一步提高糖尿病诊 断的敏感性，更有利于临床实践。但是。临床医生需要了解影响H b A I c 检测结果的因素、H b A l c 的标 准化、H b A I c 用于筛查与诊断糖尿病的循证医学证据、基于H b A l c 与血糖检测的糖尿病筛查标准等 诸多问题。 【关键词】糖尿病；糖化血红蛋白；筛查；诊断 D i a b e t e ss c r e e n i n ga n dd i a g n o s i s 喇t hH b A l cU UC h a o ，C H E NL i l i D e p a r t m e n to fE n d o c r i n o l o g y ，m H r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l ，N a n j i n gM e d i c a lU n i v e r s i t y ，N a n j i n g2 1 0 0 2 9 ，C h i n a 【A b s t r a c t 】H e m o g l o b i nA I C ( H b A I c ) h a sb e e nu s e df o rd e c a d e st om o n i t o rt h eg l y e e m i cc o n t r o li n d i a b e t i cp a t i e n t s A h h o u s hH b A Ici sc u r r e n t l yu n d e r g o i n gar e a s s e s s m e n t ，a n dm a j o rd e v e l o p m e n t sh a v eb e e n u n d e r w a yi nr e c e n ty e a r s ，H b A Iei sn o tr e c o m m e n d e da tp r e s e n tf o rd i a b e t e ss c r e e n i n go rd i a g n o s i s I nd i a b e - t e ss c r e e n i n ga n dd i a g n o s i s ，t h ec u r r e n td i a g n o s t i cg u i d e l i n e su s em e a s u r e m e n to fp l a s m ag l u c o s ee i t h e rf a s t i n go ra f t e rg l u e o s el o a d T h e s ed i a g n o s t i cm e t h o d sh a v es h o r t c o m i n g sw a r r a n t i n gap o t e n t i a ld i a g n o s t i cr o l e f o rH b A lc R e c e n t l y ，a ni n t e r n a t i o n a lc o m m i t t e ea s s e m b l e db yt h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n ( A D A ) ， t h eE u r o p e a nA s s o c i a t i o nf o r t h eS t u d yo fD i a b e t e sa n dt h eI n t e r n a t i o n a lD i a b e t e sF e d e r a t i o ni sr e c o m m e n d i n g t h eH b A l ca s s a ya 8t h et e s tf o r t h ed i a g n o s i so fp r e d i a b e t e sa n dd i a b e t e s T h ec o m m i t t e ep r o p o s e sH b A l co f 6 5 o rg r e a t e ra sar e a s o n a b l ec u tp o i n t ，w i t ht h eb e s ta c c u r a c y ，s e n s i t i v i t ya n ds p e c i f i c i t y M o r e o v e r ，t h e a d d i t i o no fb l o o dg l u c o s et e s tt ot h eH b A l ca s s a yw i l li m p r o v et h es e n s i t i v i t yo fd i a g n o s i s T h ec o m m i t t e e S r e c o m m e n d a t i o n w h i c hh a sn o ty e tb e e no f f i c i a l l ye n d o r s e db yt h et h r e ed i a b e t e so r g a n i z a t i o n s W a sf i r s tr e - p o r t e di nt h e6 9 t hS e i e n t i f i eS e s s i o no fA D A T h i sr e v i e wi n t r o d u c e st h ec o n f o u n d i n gf a c t o r sa n ds t a n d a r d i z a - t i o n o ft h eH b A l ct e s t ，t h ee v i d e n c es u p p o r t i n gH b A l ca s s a yf o rd i a b e t e ss c r e e n i n ga n dd i a g n o s i sa n dt h ec r i t e r i af o rt h es c r e e n i n ga n dd i a g n o s i su s i n gH b A lcc o m b i n e dw i t hb l o o dg l u c o s e 【K e yw o r d s 】D i a b e t e sm e l l i t u s ；G l y c a t e dh e m o g l o b i n ；S c r e e n i n g ；D i a g n o s i s ( I n tJE n d o c r i n o lM e t a b ，2 0 0 9 2 9 ：2 31 2 3 5 ) 目前，糖尿病的早期诊断主要面临以下诸方面 的问题：首先，国际权威机构认可的在无症状人群中 的筛查形式包括以问卷形式进行的糖尿病危险因素 评估、空腹血糖( F P G ) 检测和仁j 服葡萄糖耐量试验 ( O G Y r ) 。后两者均需要被检查者隔夜禁食8h 以 上，给临床实践带来了极大的不便。其次，糖尿病筛 查的阳性标准与诊断标准相雷同。现在广为使 用的筛查与诊断标准由美国糖尿病协会( A D A ) 于 D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3 - 4 1 5 7 2 0 0 9 0 4 0 0 6 作者单位：2 1 0 0 2 9 南京医科大学第一附属医院内分泌科 1 0 年前制定。鉴于当时糖化血红蛋白( H b ) A l e 的 检测方法尚未标准化，检验的同质性、敏感性较差， 该标准认为H b A l C 不能用于糖尿病的诊断。之后， 有关H b A I e 能否用于诊断糖尿病的议题一直充满 争议2 l 。 在2 0 0 9 年召开的第6 9 届A D A 年会上，由 A D A 、欧洲糖尿病研究学会( E A S D ) 以及国际糖尿 病联盟( I D F ) 成员组成的专家组发布了国际委员会 专家报告，建议将H b A l C 作为诊断糖尿病的方法之 一。为此，本文将就H b A I c 作为糖尿病筛查与诊断 万方数据 冒匪凼岔鲨岱进盘盔! Q 塑堡! 旦筮垫盔筮堡翅! 坐垦! ! 塑j 型丛! ! 尘：! ! ! ! Q 塑：! ! ! ：! ! ：塑! ：垒 指标的相关问题作一综述。 1 H b A I c 用于糖尿病筛查与诊断的合理性 在临床实践中，H b A l c 用于筛查与诊断糖尿病 具有一系列的优越性。首先，F B G 与O G T r 均需要 被检查者空腹至少8h 。如患者于早餐后或下午就 诊则无法做出诊断，除非存在较严莺的高血糖，f j l 症 状明显。这一空腹采血的检测要求大大减少了糖尿 病的被检出儿率。A D A 专家委员会在一份共识中 对目前临床实践中广为应用的O G T Y 以及F P G 的 缺点进行了详尽的阐述。但该共识并未强调 H b A l C 较之于F P G 的采血优势仅需采取静脉 血，甚至应用新一代的便携式检测仪，经毛细血管采 血即可；无需禁食旧J 。其次，短期生活方式的改变 不会影响H b A l e 的检测结果。在就诊前数天或数 周的短期节食或运动锻炼能显著影响F P G 与O G T Y 的检测，而H b A l c 则准确地反映了相对较长一段时 期内( 2 3 个月) 的平均血糖水平。第三，在临床实 践中，糖尿病的诊断并未完全拘泥于现有的标准。 据E a l o v e g a 等1 4 1 统计，9 5 偶然发现的糖尿病仅检 测了随机血糖( R B G ) ，而R B G 是最不敏感的检测方 法。仅3 的筛查检测了F B G ，有2 的筛查使用的 是H b A I e ，而行O G T r 的不到1 。另外，在2 0 0 5 年 美国医师协会年会上，一个独立调食机构对参会的 2 5 8 名医师进行了调查。在全部被调查者中， 9 3 4 的医师常规筛查糖尿病，有4 9 的医师用 H b A l c 来筛查糖尿病，多达5 8 的医师用H b A I e 来诊断糖尿病。4 9 的被调查者甚至误以为， H b A l c 用于糖尿病筛查已经得到国际权威机构的 批准。事实上，H b A Ic 检测已广泛应用于无糖尿病 史者。作为糖尿病的一项筛查指标，H b A I c 的价值 已经得到实践的检验。第四，H b A l e 反映了患者血 糖在一段时问内的平均水平，研究血糖控制与糖尿 病微血管并发症相关性的多项大型临床试验均无一 例外地使用了H b A l c 来评估血糖水平一J 。根据现 有的研究数据，H b A l c 是与糖尿病视网膜病变、糖 尿病肾病以及糖尿病神经病变相关性最好的检测指 标。最后，H b A l e 广泛应用于评估糖尿病患者的血 糖控制水平，为临床医师所熟悉。在一些不具备 H b A I e 检测条件的偏远落后地区，可考虑推广便携 式H b A l c 检测仪J 。H b A l e 的检测费用相对较高， 但考虑到其对糖尿病微血管以及大血管并发症独特 的预测价值，H b A l e 无疑是性价比最具优势的检测 指标。血糖是如今应用最为广泛的检测指标。但 是，如能把H b A l e 纳入现有的诊断标准，这对于无 法开展H b A Ic 检测的地区将无任何不利影响，这些 地区仅需继续应用原有的诊断标准即可。 2H b A l c 用于糖尿病筛查与诊断的准确性、敏感 性与特异性 在美国国家糖基化血红蛋白标准化协作组 ( N G S P ) 的努力下，H b A lc 的检测在世界范围内的 标准化已初见成效。当前，在美国，超过9 9 的实 验室已采用了经N G S P 认证的H b A l c 检测体系。 N G S P 的认证标准愈加严格，检验没备制造商必须 控制检测偏倚的9 5 可信区间( C 1 ) 于0 8 5 之内 方能获得认证，该规定自2 0 0 7 年9 月起生效。 与H b A lc 相比，F P G 既缺乏稳定性，又具有一 定的实验室变异。P e t e r s e n 等哺1 发现，同一个体的 F P G 随不同检测时间的变异约1 2 一1 5 ，而 H b A I e 的变异仅1 9 。O l l e r t o n 等一1 报道，F B G 的 个体间变异为1 4 2 个标准差( S D ) 。S a c k s 等 10 报道，同一个体的H b A l c 随不同检测时间的 变异小于2 ，而F B G 的变异约4 。F P G 的个体变 异约1 3 7 ，加上其实验室变异，F P G 测得值为1 2 6 m g d l 的9 5 C I 为( 1 0 3 1 4 9 ) m g d l 。 B e n n e t t 等1 近来进行了一项荟萃分析，旨在 评估H b A l e 用于筛查2 型糖尿病的准确性。该研 究视O G l 3 为糖尿病诊断的金标准，比较了H b A l c 与F P G 的诊断价值。研究者共检索到6 3 篇相关文 献，其中9 篇断面研究符合入组标准，发表年限自 1 9 9 8 2 0 0 4 年。在人组的9 个研究中，有7 个使用 了受试者工作特征曲线( R O C ) 分析方法计算出诊 断糖尿病的H b A l e 切入点。经荟萃分析发现，就糖 尿病筛查而言，并无汪据表明F P G 优于H b A I c 。 H b A le 的特异性稍高于F B G ，而敏感性略低。 H b A I e 诊断糖尿病的切点应为6 1 6 2 ，与其 他学者的报道相类似二1 3J 。 2 0 0 2 年，R o h l f i n g 等2 1 分析了第3 次全美健康 与营养普查( N H A N E SI n ) 数据，计算了相对于 F P G ，H b A Ic 诊断糖尿病的敏感性与特异性。研究 者认为H b A l c 诊断糖尿病的特异性较高，且方便筛 查。并把H b A I c 的切点定为6 1 ，即高于N H A N E S 健康人群H b A I c 平均值2 个S D 以上者。近来， B u e l l 等驯对1 9 9 9 - 2 0 0 4 年的N H A N E S 数据进行了 类似的分析。该研究所用糖尿病诊断标准为 F P G 1 2 6m g d l 。经R o e 分析发现，切点定为 5 8 时诊断的敏感性( 8 6 ) 与特异性( 9 2 ) 之和 最高。研究者认为，若H b A l c 高于5 8 则应作进 一步筛查，排除糖尿病。 N a k a g a m i 等4 1 近来评估了H b A l c 与F P G 诊断 糖尿病的价值。该断面研究在日本的一个城市中进 万方数据 国隧内公塑伐邀盘查! Q 塑生! 旦筮! ! 鲞筮兰甥! 堕量! ! 塑巫! 型丛! 些尘：血! ! ! Q 堕：! 丛：1 2 ：堕! ：堡 行，受试者共1 9 0 4 人，年龄介于3 5 8 9 岁。研究者 发现H b A l c 与F B G 的R O C 值几乎等同，分别为 0 8 5 6 与0 9 0 2 ，认为两者都足较好的诊断指标。 P e r r y 等纠对F P G 为( 1 0 0 1 2 5 ) m g d l 的患者行 O G r l T ，发现F P G 较O G T r 诊断糖尿病的敏感性差。 若在F P G 1 0 0m g d l 这一筛查条件的基础上加上 H b A I c 6 1 ，则筛查的敏感性将从4 5 大幅提升 至6 l 。在N H A N E SI l l 研究中，S e l v i n 等钊反复检 测j - 6 8 5 名无糖尿病史受试者的F P G 、2h 血糖 ( P G ) 与H b A l e 。经反复测量发现，2hP G 在同一个 体的变异最大( 变异系数1 6 7 ) ，而F P G 与 H b A I e 则分别为5 7 和3 6 。研究结论为， 2hP G 与F P G 的变异性均大于H b A l e 。该研究的 结果验证了前面数个研究得出的H b A l e 较F P G 更 稳定、变异性更小的结论。最后，有3 项研究探讨了 H b A l e 对新发糖尿病的预测价值。E d e l m a n 等m J 在一家退伍军人医院随访了1 2 5 3 名受试者3 年余， 应用多元l o g i s t i c 回归模型分析发现，基线H b A I e 是 新发糖尿病最强的预测因子。D r o u m a g u e t 等副在 法国进行了一项总计2 8 2 0 名受试者参与的名为“胰 岛素抵抗综合征”的队列研究，发现随基线H b A Ie 升高，经F P G 诊断的糖尿病患病风险按指数规律升 高。H b A l c 预测糖尿病的敏感性为6 4 ，特异性为 7 7 ，H b A lc 的切点为5 9 。1 3 本学者I n o u e 等引发现，基线H b A l c 5 8 ( 该研究采用的正常 上限) 的受试者，无论F P G 如何，7 年后被诊断糖尿 病的风险是H b A l e 低于5 8 者的两倍。 3 影响H b A l c 检测结果的因素 多种疾病能影响H b A lC 的检测结果，常见的有 肾功能不全、血红蛋白病等。血红蛋白S 与血红蛋 白C 均能干扰某些检测H b A I e 的方法。2 0 0 7 年， 在全美范围内，约1 4 的H b A I e 检测体系受血红蛋 白S 的干扰，1 1 受血红蛋白C 的干扰。由于检测 技术的进步，到了2 0 0 8 年，这两个比例均降至 5 2 0 j 。关于血红蛋白E 是否能干扰H b A I e 的检 测，目前尚缺乏相应研究。任何缩短红细胞寿命的 因素如溶I I I L 性贫血，均能降低H b A l e ，因为红细胞 暴露在周围环境中葡萄糖的时间减少了。活动性出 血时，网织红细胞生成增加，红细胞平均寿命缩短， 因此H b A l c 降低。相反，任何增加循环中红细胞平 均寿命的因素，如脾切除( 红细胞清除率降低) 、再 生障碍性贫血( 网织红细胞产生障碍) 等，将使 H b A l e 升高。同时，H b A l c 还存在着与血糖水平无 关的种族差异。有研究发现，非洲裔美国人的 H b A l c 平均值比白人高0 4 一0 7 旧陇J 。上述 差异存在的原冈仍有待进一步研究。其他能影响检 测结果的因素包括口服大剂量水杨酸盐、维牛素c 、 维牛素E 以及严重的缺铁。曾有病例报道称，服用 氨苯砜能降低H b A le 旧1 。 上述囚素均能显著影响H b A l e 用于糖尿病筛 查或诊断的准确性，但可通过以下3 种途径进行弥 补：首先，贫血患者的H b A l e 不能用于糖尿病的筛 查或诊断。其次，若基于H b A l e 尚不能明确诊断， 则需行进一步检查。最后，对于特定人群应使用最 合适的检测方法，在血红蛋白病的高发地区应使用 不受异常血红蛋白干扰的H b A l e 检测方法。 4 H b A l c 计量单位的演变 作为血糖控制的一项重要指标，H b A Ie 的检测 正趋向于使用质谱法进行分析，而之前被批准用于 H b A l e 检测的实验方法如高效液相色谱法等将被 继续使用。有学者认为，叮以使用H b A l c 估算的平 均血糖值( A 1 ed e r i v e da v e r a g eg l u l 3 0 s e ，A D A G 或 e s t i m a t e da v e r a g eg l u c o s e ，e A G ) 来报告H b A I e 的检 测结果，换算公式为：A D A G ( m g d 1 ) = 2 8 7 H b A l c 一4 6 7 j 。将H b A I e 转换为更加直观的 平均血糖值更有利于患者对检测结果的理解，亦有 利于糖尿病教育。2 0 0 9 年A D A 年会专门设立了一 个辩论栏月，重点讨论了实验搴是否需要同时报告 H b A I c 值以及基于H b A lc 而推算出来的平均血糖 值( 即e A G 或A D A G ) 。迄今为止，N G S P 标准化的 H b A Ic 可以使用包括( ) 、m g d l ( m m o l L ) 、 m m o l m o l 等多种计量单位口引。A D A 以及美国临床 化学学会均建议，在报告H b A l l 3 的同时可以报告 A D A G 值，但英国和德国等国家却不同意这一举措。 然而，无论H b A Ie 的检测结果以何种形式表示或报 告，均不会影响H b A l c 应用于临床实践，且对于 H b A l e 用于筛查与诊断糖尿病的价值不会有任何 影响，临床医生可以自己决定使用何种报告 方式蚓。 5H b A l c 用于诊断糖尿病 尽管精确的H b A Ic 切点制定具有不可避免的 人为囚素，S a u d e k 等啪。在2 0 0 8 年发布的一项专家 共识中建议，以H b A l c I 6 5 作为诊断糖尿病的切 点( 表1 ) 。当然，仅H b A l e 升高并不足以确诊，还 需重复检测一次。如第一次H b A l c 检测明显升高 ( 7 0 ) ，复查H b A le 一次即可确定诊断，因 H b A l c 的检测不受短期生活方式改变以及进食干 扰。如第一次H b A l e 为6 5 6 9 ，应进一步查 F P G 或O G I T2hP G 以确认，这将避免非血糖因素 导致的H b A I e 轻度升高J 。在贫血或其他影响因 万方数据 垦匪凼盆鳖岱逝苤壶! Q 塑生! 旦筮! 竺鲞筮垒塑! 型曼! i ! 堕! ! ! 丛! 堂：! ! ! ! Q 塑：! 型：! ! ：盟! ：堡 素存在时H b A l c 不能作为筛查的依据。这样， H b A l c 与一次血糖检测( F P G 或O G T r ) 可以在同一 天完成，无需重复血糖检测即可确诊。而现行筛查 方法中，血糖检测( F P G 或O G T I ) 应在另一天重复， 且应在空腹、维持正常生活方式的前提下。因此本 法的可操作性更好、更加便捷、更具人性化。 表1整合H b A lc 的糖尿病筛查与诊断标准 筛查诊断 F P G 1 0 0m g d l H b A l c 6 0 R P G 1 3 0m g , 丑 若筛查结果为( 一) ，3 年后 复查 若有一项筛查结果( + ) 但 低于诊断标准，行另一项 检测，使用不同的检测 项目 若筛查结果高于诊断标 准，但第2 次检测结果未达 诊断标准，1 年后复查 F P G 1 2 6m g d l H b A l c 6 5 R P G 2 0 0m e , d l O G T T2hP G 2 0 0m g d l 除非症状明显，否则需重复2 次方可 确诊 H b A I c ( + ) 加上1 项基于血糖( F I G 或 O G I T 或R I G ) 的检测( + ) 可确诊，或第 1 次H b A l c 7 O 。第2 次H b A l c 6 5 亦可确诊 若筛查( + ) f H 低于诊断标准，需要重 复2 次检测均达诊断标准 注：F P G ：卒腹血糖；H b A l c ：糖化血红蛋白A I c ；R P G ：随机血糖； O G T T ：口服葡萄糖耐量试验 2 0 0 9 年A D A 年会上，国际专家组的报告中指 出，将H b A l c I 6 5 作为诊断糖尿病切点具有良好 的敏感性和特异性，而6 5 H b A I c 6 0 可以 作为糖尿病高危性的标志，但达到这一数值并不代 表糖尿病风险一定会升高。虽然这个报告还没有得 到任何一个国际权威组织的认可，但它正在促进这 些专业机构尽快纳入H b A l c 作为糖尿病的新的诊 断措施。事实上，A D A 已经对此做出反应，并原则 上同意采纳国际委员会的这项建议。 6H b A l c 用于诊断糖尿病的循证医学依据 现有糖尿病诊断标准采用的血糖切点( F P G 1 2 6m g d l ，R P G 或O G T F2hP G 1 2 0 0m s d 1 ) 是基 于血糖与视网膜病变的相关性【27 | 。表2 的数据显 示，H b A l c 与视网膜病变相关性不劣于F P G 及 2hP G 。在选择合适的H b A l c 切点作为糖尿病诊 断标准时，S a u d e k 等啪1 参考了N H A N E Sm 研究全 体受试者的H b A l c 平均值( 5 1 7 ) 与S D ( 0 4 5 ) 。6 5 刚好略低于平均值+ 3 S D ( 6 5 2 ) 。相对于现有的基于血糖的糖尿病诊断 标准，以H b A l c = 6 5 为切点的诊断特异性为 9 9 6 ，敏感性为4 3 一4 4 ，上述数值来自 N H A N E Sm 以及1 9 9 9 - 2 0 0 4 年N H A N E S 的研究数 据3 J 。表2 比较了基于这两项研究，采用不同 H b A I c 切点的糖尿病诊断敏感性与特异性。6 5 的切点选取完全基于统计学考虑( 平均值+ 3 S D ) 。 较之基于F P G 或O G T F 的糖尿病诊断，该切点的特 异性相当高，敏感性亦很合理。 7 基于H b A l c 与血糖的糖尿病筛查标准的建立 筛查有别于诊断，前者更侧重敏感性而非特异 性。然而当前用于筛查糖尿病的血糖标准与诊断标 准全完全雷同。应主要根据受试者的基本情况( 年 龄、危险因素等) 判定是否有必要将其纳入糖尿病 的筛查之列心J 。筛查的目的是识别出需要进一步 检查或干预的对象，即患病者或高危人群，以利于糖 尿病的预防以及高危人群的密切随访。处于糖尿病 前期的人群 包括空腹血糖受损( I F G ) 与糖耐量减 低( I G T ) 进展为糖尿病的风险大大增加，而有效干 预则能降低上述风险1 。 根据B e n n e t t 等刈的荟萃分析，H b A I c 与F P G 对于I F G 以及糖尿病的诊断具有较好的敏感性与特 异性，但是二者诊断I G T 的敏感性较低，不及O G T ? ， O G T r 是诊断I G T 的金标准。但是，由于O G T Y 相对 于F P G 具有耗时、相对昂贵、依从性差等缺点，更多 的筛查仅检测r 一次F P G 。F P G 检测的变异性相当 大，这样就导致部分I G T 甚至糖尿病患者可能被漏 诊。由于F P G 这一筛查指标不够敏感，患者对于 O G T Y 的依从性较差，许多I F G 者被发现时事实上 已经进展为糖尿病却未得到诊断。无论是经F P G 、 O G T Y 还是H b A l c 筛查，发现糖尿病前期者均应密 切随访。H b A l c 是一个非常实用的筛查指标。 S a u d e k 等o 推荐使用H b A le 的人群平均值+ 2 S D ( 6 0 ) 作为糖尿病的筛查切点。基于两次 N H A N E S 研究的数据，H b A lc 6 0 筛查糖尿病的 敏感性合理( 6 3 6 7 ) ，特异性较高( 9 7 9 8 ) ，从而避免了过高的假阳性率1 1 引。 表2不同H b A l c 切点诊断糖尿病的敏感性与特异性对比 注：以基于F P G 的诊断为参照，数据分别来自两次N H A N E S 研 究 1 0 2 0 】；。此处切点为6 1 ，因为N H A N E SU l 研究中仅给出了上 述切点相应的数据，切点选取根据平均值+ 倍数S D ；F P G ：空腹血 糖；H b A Ic ：糖化血红蛋亡jA l e 万方数据 围睡凼筮垫岱进盘盘! Q 堕生! 旦筮! ! 鲞筮垒塑! 坐E ! 生丝旦! 生丛! ! 坐：! ! ! ! Q 塑：y 尘：垫：兰 8 结语 目前糖尿病的诊断与筛查标准存在严重的缺 陷，包括：受试者需禁食，F P G 的变异性较大，O G T F 较繁琐，依从性差，基于血糖的检测需隔日重复，缺 乏合理的筛查标准。上述缺陷造成临床实践中糖尿 病的诊断效率低下、诊断延迟甚至漏诊，贻误最佳治 疗时机。因此，应将目前广为认可与使用的血糖检 测与H b A l c 进行整合，分别制定不同的糖尿病筛查 与诊断标准。H b A l c 1 6 5 加一种血糖检测町以 确诊糖尿病。该切点的特异性与敏感性均较合理。 应建立有别于糖尿病诊断的筛查标准，包括 H b A l c 6 o 以及F P G 与R P G 检查，若筛查结果 为阳性，应行进一步检查，密切随访。 2J 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 参考文献 A m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n S t a n d a r d so fm e d i c a le s r ei nd i a - b e t e s - - 2 0 0 7 D i a b e t e sC a r e ，2 0 0 7 ，3 0 ( S u p p l1 ) ：S 4 - $ 4 1 E x p e r tC o m m i t t e eo i lt h eD i a g n o s i sa n dC l a s s i f i c a t i o no fD i a b e t e s M e l l i t u s R e p o r to ft h eE x p e r tC o m m i t t e eo nt h eD i a g n o s i sa n d C l a s s i f i c a t i o no fD i a b e t e sM e l l i t u s D i a b e t e sC a r e ，2 0 0 3 ，2 6 ( S u p p 1 1 ) ：s 5 一$ 2 0 T a m b o d a n eW V K o l l m a nC ，S t e f f e sM W e ta 1 C o m p a r i s o no ff i n g e r s t i e kh e m o g l o b i nA 1 ：l e v e l sa s s a y e db yD C A2 0 0 0w i t ht h e D C C T E D I Cc e n t r a ll a b o r a t o r ya s s a y ：r e s u l t so faD i a b e t e sR e s e a r hi nC h i l d r e nN e t w o r k ( D i r e c N e t ) S t u d yP e d i a t rD i a b e t e s ， 2 0 0 5 ，6 ：1 3 - 1 6 E a l o v e g aM W ，T a b a e iB P ，B r a n d l eM ，e ta 1 O p p o r t u n i s t i cs c r e e n i n gf o rd i a b e t e si nr o u t i n ec l i n i c a lp r a c t i c e D i a b e t e sC a r e ，2 0 0 4 ， 2 7 ：9 1 2 M a n l e yS H a e m o g l o b i nA Ic - - am a r k e rf o rc o m p l i c a t i o n so ft y p e2 d i a b e t e s ：t h ee x p e r i e n c ef r o mt h e U K p H J s p e c t i v ed i a b e t e ss t u d y ( U K P D S ) C l i nC h e mL a bM “l ，2 0 0 3 4 l ：l1 8 2 11 9 0 B a r rC C R e t i n o p a t h ya n dn e p h r o p a t h yi np a t i e n t sw i t ht y p eld i a - b e t e af o u ry e a r sa f t e rat r i a lo fi n t c n s i v et h e r a p y ，t h eD i a b e t e s C o n t r o la n dC o m p l i c a t i o n s F r i a l E p i d e m i o l o g yo fD i M m t e sI n t e r - v e n t i o n sa n dC o m p l i c a t i o n sR e s e a r c hG r o u p NE n g lJM e d 2 ( X X ) 3 4 2 ：3 8 l - 3 8 9 T h e r e l a t i o n s h i po fg l y c e m i ce x p o s u r e ( H b A ! c ) t o t h er i s ko fd e v e l o p m e n ta n dp r o g r e s s i o no fr e t i n o p a t h y i nt h ed i a b e t e sc o n t r o l a n dc o m p l i c a t i o n st r i a l D i a h e t e s ，1 9 9 5 4 4 ：9 6 8 - 9 8 3 P e t e r s e nP I t ，J o r g e n nI B r a n d s l u n d1 e ta 1 C o n s e q u e n c e so f b i a sa n di m p r e c i s i o ni nm e a s u r e m e n t so fg l u e o a n dH b A lcf o r t h ed i a g n o s i sa n dp r o g n o s i so fd i a b e t e sm e l l i t u s S t a n dJC l i nL a b I n v e s tS u p p l ，2 0 0 5 。2 4 0 ：5 l - 6 0 O l l e r t o nR i ，P l a y l eR A h m e dK ，e ta 1 D a y t o d a yv a r i a b i l i t yo f f a s t i n gp l a s m ag l u c o i nn e w l yd i a g n o s e dt y p e2d i a b e t i cs u b - i e c t s D i a b e t e sC a r e 。1 9 9 9 ，2 2 ：3 9 4 - 3 9 8 s a c k sD B B r a n sD E G o l d s t e i nD E e ta 1 G u i d e l i n e sa n dr e c o m m e n d a t i o n sf o rl a b o r a t o r y a n a l y s i si nt h ed i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n to fd i a b e t e sm e l l i t a s C l i nC h e m 。2 0 0 2 4 8 ：4 3 6 - 4 7 2 B e n n e t tC M ，G u nM ，D h a r m a g eS C H b A ( 1 e ) as c r e e n i n gt o o l f o rd e t e c t i o no ft y p e2d i a h e t e s ：as y s t e m a t i cr e v i e w D i a b e tM e d ， 2 0 0 7 2 4 ：3 3 3 - 3 4 3 R o h l f i n gC L ，W i e d m e y e rH M ，L i t t l eR R 。e ta 1 D e f i n i n gt h er e l a - 2 3 5 - t i o n s h i pb e t w e e np l a s m a9 1 o o a n dH b A ( 1 c ) ：A n a l y s i so fg i n c o s ep r o f i l e sa n dH b A ( I c ) i nt h ed i a b e t e se o n t m la n dc o m p l i e s - t i o n st r i a l D i a b e t e sC a r e ，2 0 0 2 ，2 5 ：2 7 5 - 2 7 8 1 3J B u e l lC ，K e r m a hD D a v i d s o nM B U t i l i t yo fA Icf o rd i a b e t e s S C r e e n i n gi nt h e1 9 9 92 0 0 4N H A N E Sp o p u l a t i o n D i a b e t e sC a r e ， 2 0 ( ) 7 3 0 ：2 2 3 3 - 2 2 3 5 1 4 N a k a g a m iT ，T o m i n a g aM ，N i s h i m u r aR ，e la 1 I st h em e a s u r e m e n t o f y ( a t e dh e m o g l o b i nA 1ca l o n ea ne f f i c i e n ts c r e e n i n gt e s tf o r u n d i a g n e s e dd i a b e t e s ? J a p a nn a t i o n a ld i a b e t e ss u r v e y D i a b e t e s R e sC l i nP r a t t 2 0 0 7 ，7 6 ：2 5 l - 2 5 6 1 5 P e r r yR C ，S h a n k a rR R ，F i n e b e r gN ，e ta 1 H b A l cm e a s u r e m e n t i m p r o v e st h ed e t e c t i o no ft y p e2d i a b e t e si nh i s h r i s ki n d i v i d u a l s w i t hn o n d i a g n e s t i cl e v e l so ff a s t i n gp l a s m ag l U C O S e ：7 r h ee a r l yd i a h e t e si n t e r v e n t i o np r o g r a m ( E D I P ) D i a b e t e sC a r e ，2 0 0 1 ，2 4 ： 4 6 5 - 4 7 1 1 6 】5 j e I v i nE C r a i n i e e a n uC M ，B m n c a t iF L ，e ta 1 S h o r t t e r mv a r i a b i l i t yi nm e 鹅u l - e so fg l y c e m i aa n di m p l i c a t i o n sf o rt h ec l a s s i f i c a t i o n o fd i a b e t e s A r c hI n t e r nM e d 2 0 0 7 1 6 7 ：1 5 4 5 1 5 5 1 1 7 E d e l m a nD ，O l s e nM K ，D u d l e yT K ，e ta 1 U t i l i t yo fh e m o g l o b i n A lci np r e d i c t i n gd i a b