病案科规章制度

1 / 10 病案科规章制度 病案室规章制度 第一条 病案室在医信息科的领导下工作。 第二条 工作人员必需坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。 第三条 严格遵守病案借阅制度，热情接待外来查访人员。不许利用工作之便随意为他人私拿病案。 第四条 对按规定外借的病案 ,应定期催还、归档，保管好病案信息资料。 第五条 对疾病编码要认真仔细，遇到模糊的疾病分类，应阅读病程记录或与临床医生联系，保证疾病码准确，减少误差。 第六条 定期 检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。 第七条 严格执行各项规章制度，保守病案的一切秘密，不得随意泄漏。 第八条 保持病案架清洁、整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。 第九条 加强业务知识学习，提高病案管理质量。 病案借阅复印制度 第十条 本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，填好借阅卡，由科主任签名，请在二周内归还。 2 / 10 第十一条 借阅再次入院病人的病历，需携带本次入院病历的首页，填好借 阅卡，科主任签名，限在一周内归还。 第十二条 实习生因教学检查需借用病历，应提供准确住院号，由医教科签字。不得反复抽调、翻阅，限在一周内归还。 第十三条 病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。 第十四条 公安、司法部门因办理案件需查阅或复印病历，必须凭单位介绍信、本人身份证，经医教科同意签字后，在病案室内查阅、复印病历。 第十五条 申请复印者为保险机构的，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者 同意的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，及患者近亲属同意的法定材料，由医教科同意签字后方可复印。 第十六条 患者复印病历，需出示本人有效身份证；病人家属复印病历，应出示患者、家属的有效身份证及相互间关系的法定证明。填写好病历复印申请单，由医教科签字后方可复印。 第十七条 为死亡患者复印病历，需提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证以及患者与近亲属之间关系的法3 / 10 定证明。 第十八条 工作人员不得私自将病案借出院外，一经发现将予以相应 处罚。对造成不良后果，由当事人负全部责任。 第十九条 本院人员因工作调离、外出进修、出差等离院时，必须办妥病案归还手续。 第二十条 所借病历必须妥善保管按期归还，不得任意涂改、毁损、丢失。如发生以上情况，视情节轻重处以： 遗失病历，每份扣 100 元，并设法补回。 病案严重毁损，每份罚款 50 元，并设法补回。 对逾期不归还者，每份每日罚款 5 元。 病案管理制度 第二十一条 住院病案由病案室负责保管。 第二十 二条 病人出院、转院五日内，经各级医师和护士审核、签字、整理完毕，并由科主任签字后，放在规定地点，由病案室人员按时回收归档。 第二十三条 各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案室人员做好病案交接工作。 第二十四条 科主任、护士长、医疗组长应严格把好病案质量关，指导和监督各级医师按病历书写规范要求书写病历，并定期检查和讲评病案质量。 第二十五条 有关科研课题病案的原始资料，必须4 / 10 随原病案交病案室保存，任何科室或个人不得从中抽出擅自保存。 第二十六 条 病案室应对回收病案进行初查，发现问题及时催补。存在医疗、护理记录缺陷的病历，一律在病案室补全，不得借出病案室。 第二十七条 阅病案按借阅制度执行。 第二十八条 病案管理人员对病人的医疗情况要保密。 第二十九条 编制病案号时应做到准确无误，不得有重号、漏号、错号，书写时要字迹清楚。 第三十条 保持病案库房清洁卫生、适当温度，并按安全制度执行。 病案室管理工作制度和人员职责 1.病案管理制度 在分管院长或医疗组长领导下，病案管 理人员对病案进行有序的整理、保管工作。 出院病案按江苏省病历书写规范中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。 按病案号顺序依次上架存档。 在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消5 / 10 病案。 依照医疗机构管理条例实施细则第 53 条规定，出院病案应至少保存 30 年。 严格遵守防火、防盗等安全制度，确保病案万无一失。 2.病案借阅制度 本院医 务人员及进修、实习人员可在病案室内阅读、摘录。 患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法司”机构等单位人员须持有效证件，经医疗组批准，可以阅读、摘录病案的客观部分，包括：住院病历或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。 上述第 类人员持医疗组同意书至病案室办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。 病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，并注明用途。 病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。 病案管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。 6 / 10 3.病案复印制度 可提出申请复印或复制病案的人员及机构有： 患者本人或其代理人。 死亡患者近亲属或其代理人。 保险机构，律师事务所。 本院医务人员用于医疗、教学、科研时。 医疗组受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手 续。 病案室根据医疗组意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照医疗事故处理条例中的相关规定执行。 病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。 发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保 管。 复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。 4.病案管理人员岗位职责 负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、7 / 10 借阅和保管、维护等工作。 按规定及时回收病案，保证病案回收率达 100%。 负责病案装订成册及做好病案索引登记工作，并按疾病和有关健康问题的国际统计分类 ICD 10 进行疾病编码、疾病手术分类按 ICD 9 CM3 原则编码，正确率应达 95%以上。 负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。 负责病案相关信息的 检索、查询工作。 负责以病案为资料统计源的各项统计工作。 在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达 100%。 不断学习业务知识，不断提高病案管理水平。 完成医院下达的其他各项工作。 病案室工作制度 工作任务：负责全院各类病案的收集、整理、审核、装订、登记、编目、归档、保管、供应、随访等工作；负责对病案管理人员的专业培训；配合医疗统计工作；把好病案书写质量关；认真执行病案管理的各项制度；负责接待外来查访 病案。 病案管理的基本方法： 1、 两号分开制，使门诊病案号与住院病案号截然分开，各用专号，分散管理 2、 建立姓名索引、疾病分类索引、医师索引、死亡索引、治疗方法索引 门诊病案收集8 / 10 常规和要求： 1、 病案管理员每天上午及下午下班前到各诊室收取病案，并注意收回前几日未收回的病 案，对当日不能回收的病案予以登记 2、 按初诊、复诊号序排好，将新病案上架，核准原病案放回架内 3、 对无法收回的病案应及时报告，并注明丢失原因 4、 不得将病案交给患者或陪 护人员，应由病案室工作人员亲自传送 5、 对预约住院的病案，应由门诊专人负责送交住院处，以免病案途中丢失 6、 对住院患者的门诊病案在出院时，与住院病案一并收回 住院病案收集常规和要求： 1、 每个工作日要到住院处了解前一工作日的办理出院情况，并填写出院登记表。 2、 由病案室人员到病房收取出院的病案，并注意收回遗漏病案或临时借用病案 3、 对回收的出院病案进行初查，如无科主任签署意见，不能回收病案 4、 对回收的病案予以登记，并由科主任在出院登记表上签字 5、 对超过三天 未完成总结任务的病案，按超过日期登记 6、 对回收病案不得委托他人代送，注意保密，严防丢失 7、 每月末核对本月出院病案是否如数回收归档，9 / 10 如有遗漏及时追查。 病案整理、装订操作常规及要求 1、 对门诊及住院病案应核对姓名、病案号，然后检查回单是否贴错、病案是否重叠，各项 记录是否齐全，内容有否涂改，对不合格的应重新粘贴、填补，力求病案完整无缺。按要求排好顺序，予以装订。 2、 对重复多次病案予以合并装袋。对字迹潦草、错漏字过多，破烂不整洁的病案应提出纠 正，对不及时更改者，向负责人提出改进意见。 3、 装订要工整，清洁，无损坏。 4、 注意病案的排放整齐有序，避免号序颠倒及错放。 病案归档常规及要求 1、 对编目后的病案予以归档、上架，按序号对准姓名放于架内。勿要颠倒 吧，防止误放，编排不要过紧，保持松紧适度，防止破损。 2、 入架时不要将病案全部插入，留小部分于架外，经核对无误后再将病案 推入架内。 3、 对破损病案应予修补后再按序归档 病案保管操作及