吞咽困难.ppt

脑卒中吞咽障碍训练,吞咽困难是脑卒中患者重要的并发症,脑卒中人群中发生率4050%单侧半球卒中人群发生率约35%脑干卒中人群发生率约67%混合型脑卒中人群吞咽困难发生率约为16.5%50%,吞咽困难的并发症：误吸、营养不良、脱水,5173%的有吞咽困难的卒中病人会发生误吸，即食物或唾液侵入气道，并进入真声带以下的气管。误吸是发生肺炎最显著的危险因素，一项卒中病人的回顾性研究发现误吸使肺炎发生率增高7.6倍。,吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34%分类：化学性、细菌性、机械性气道梗阻是卒中后第一个月内患者死亡的第三大因素,吞咽困难的其他并发症,营养不良脱水鼻饲令患者感到尴尬，造成心理及情绪改变影响卒中康复结局延长住院时日增加死亡率及致残率增加花费,评价和治疗卒中后吞咽困难的目的和意义,降低卒中死亡率和致残率、缩短平均住院日改善卒中患者功能预后，提高生活质量减少卒中相关吞咽困难导致的各种并发症评价和治疗十分重要，是急性期治疗及康复的重要方面,什么是卒中后吞咽困难？,吞咽困难（Dysphagia）的定义：指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表现。卒中导致的吞咽困难的特点是：不能将食团安全地从口中送入胃而没有误吸的过程，其中包括吞咽的口阶段障碍，比如咀嚼，舌的运动障碍。,吞咽的正常过程,口阶段口准备阶段自主阶段咽阶段食管阶段,吞咽生理：口准备阶段,是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。这个过程中唇、舌、颊软腭将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。,口准备阶段,咀嚼肌无力食团形成障碍吞咽不能或延迟唇（口轮砸肌）无力从口角漏出流涎颊肌无力食团形成障碍口内食物残留舌与软腭无力食团形成障碍舌腭连接功能障碍误吸,口自主阶段,舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。舌、颊肌功能障碍食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动困难吞咽延迟口内食物残留,咽阶段,是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（）进入食管的这一阶段一过性重构：喉入口关闭，食管入口开放从气道改变为吞咽通道几个顺序与强度密切协调的动作几乎同时发生（1秒钟）,咽阶段,喉结构上提前旋环咽肌开放会厌返折喉口关闭声门关闭咽肌收缩软腭与咽喉壁封闭障碍,上提不能或不充分使得舌根不能充分保护造成无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滞留重复吞咽误吸：吞咽中咳嗽音质变化食物滞留，重复吞咽鼻返流,卒中后吞咽困难评价和治疗,卒中后吞咽困难的评价：床旁评价（临床评价）仪器评价,卒中后吞咽困难的治疗：直接方法间接方法,临床评价的目的,一般来讲，临床检查应该明确吞咽障碍是否存在明确引起吞咽困难的部位和机制明确可能的病因推测吞咽障碍的过程在上述推测的基础上确定一个治疗计划，提出问题，进一步明确吞咽障碍的原因及相应的治疗计划，确定患者是否能进行和耐受仪器检查。,临床评价,临床检查病史体格检查实验性吞咽,量表,临床检查的内容,病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到口、咽阶段的特征注意对喉偏移及喉运动时间进行肉眼观察，最好有传感器的触觉监测。须评估音质、补偿性策略的效果。,临床检查,唇（口轮匝肌）对称性活动范围示齿微笑噘嘴吹口哨唇歪向内侧面,力量用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起感觉闭上双眼用棉签轻刷、压唇部用锐物轻压唇部,临床检查,下颌尽力张口是否对称张开的宽度（正常成人门齿间距4550mm）,颊肌鼓腮颊不回缩,临床检查,舌前伸左右抵颊部上抵软腭回缩舌后部隆起舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈,鼓腮情况下观察胸廓呼吸运动（正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作）用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出（正常时气体应从唇间漏出）,临床检查,软腭张口发音观察软腭抬高咽感觉用棉签触及咽喉壁、舌根观察咽反射喉呼吸状态自主咳嗽数数时维持呼吸状态,音质声音嘶哑湿性嘶哑发音音调过低声调下降失音鼻音过重喉上抬观察用手触摸喉结运动上抬幅度上抬速度无效吞咽,实验性吞咽,干吞咽一分钟内至少吞咽三次给以一定量粘度的液体及食物观察有无吞咽困难的表现：观察吞咽启动是否延迟有无误吸、音质化、呼吸困难等。观察采取一定策略的效果,安全至上估计误吸严重者避免实验有急救措施及人员从少量开始从容易吞咽的食物开始避开患者的问题从凉白开水开始,饮水试验,方法：三杯水试验：10ml,50ml,90ml病人直坐位，饮用时不进行任何干扰观察有无呛噎、咳嗽、音质改变或努力吞咽,量表,量表来源及种类大多数来自日本,吞咽困难量表1,量表1：吞咽困难评价标准。来自日本康复学界，分为0-10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取途径为线索反应经口进食的能力，分级较细。量表2：洼田饮水试验。是日本学者洼田提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应证的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多。并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。,量表3：洼田吞咽能力评定法。该量表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级。分为1-6级，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。量表4：吞咽障碍程度分级。分为正常、轻、中、重4个层面，从严重吞咽困难到正常吞咽功能共10级。该量表以所能吞咽食物的种类及营养摄取途径为线索，分级与量表1非常接近，因此从表面看二者的相关性应该最好。,量表5：吞咽功能障碍评价标准，仍然是日本学者洼田提出的量表，注重于吞咽肌的临床评定，以肌力减弱的程度分为4级，1级为正常肌力。量表6：为吞咽功能的分级，评定难度最小。量表7：吞咽功能分级标准。为日本学者才藤结合康复锻炼方法制定的，该量表将症状和康复治疗的手段相结合，对临床指导价值较大。不需要复杂的检查手段，一定程度上简化了评价方法。,量表8：脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表。“脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准”经过两次修订，其中包含一个吞咽障碍评定的亚量表，分为5个评分级别，0分为正常。量表9：医疗床旁评估量表。是南曼彻斯特大学医学院语言治疗科的SmithardDG及WyattR编写的，其在中国应用的信度和效度未见研究。,目前文献中使用的9个量表中，还没有一个比较完美的量表，比较起来，首先是量表3，其次是量表8，1为较好的量表，临床上使用时可以首先考虑。,仪器检查的必要性,咽阶段的某些异常不能通过临床检查发现临床评估可以漏掉40%的误吸病人需要在临床检查的基础上增加许多措施以弥补其缺点视频放射学技术电视透视检查压力X线摄影技术,视频放射学技术和电生理,视频放射学技术不能定量咽和环咽肌局部的压力情况不能提供食管上括约肌放松是否完全的信息咽肌收缩和食管上括约肌放松的时间关系是否协调的信息放射线适合吞咽检查,电生理不能观察吞咽过程仅仅反映肌肉活动,内镜和压力计,内镜能直接观察口腔、咽喉部的结构、粘膜情况、吞咽后的食物滞留情况不采用放射线能在床旁直接观察患者入选的标注不严格,压力计压力计能明确定量咽肌收缩力量，发现食管上括约肌放松障碍以及咽肌收缩与食管上括约肌放松之间是否协调,仪器检查,电视透视检查（VF）改良的吞咽试验（）金标准,吞咽康复,直接方法间接方法补偿性策略,间接方法,声门上吞咽也叫自主气道保护方法，使用于减少吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。方法：病人吸气，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽这样理论上可以清除咽部得滞留食物。方法称为门德尔松方法，是吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法，方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。,间接方法,重复吞咽连续吞咽2次，先吞咽食物，随后干吞咽。液体与固体交替吞咽,间接方法,摒气发声运动（pushing-exercise）患者固定胸廓声门紧闭之后突然声门大开呼气发声,间接方法,咽收缩练习能改善咽闭合功能提高咽的清理能力方法：发“hawk”音，最后的k加重发音或改良“”的动作（即发音动作，并保持几秒）可明显的激活上咽收缩喉内收练习类似于强化声带练习方法：经鼻孔深吸气，闭唇屏气秒，然后做清晰的动作。如发“”音，重复数此后，让病人反复发长“”音次,间接方法,生物反馈方法在颏下放置表面电极，记录舌上肌群的活动。用冷刺激和声带内收练习进行康复训练。周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。经皮电刺激（）是将电刺激放置于颈部。并连接手持的电极刺激器。每日给予电刺激持续一小时。有研究显示该方法的效果较冷刺激好。,间接方法,冷刺激安排在每次进食之前。接触和压力刺激,吞咽肌训练,舌肌训练舌做水平、后缩、测方运动和舌抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部如果不能做自主运动，可由医师用纱布把持舌进行上下左右运动。当患者舌一定运动功能时，治疗人员指导患者将舌抵向颊后部，治疗人员用手指指其面颊某一部位，患者适用舌顶推，以增强舌肌力量。舌控制法：即将舌尖放在门齿之间并做吞咽动作,吞咽肌训练,喉上提训练可改善喉入口闭合能力扩大咽部空间增加食管上括约肌开放的被动牵张力病人头向前伸，使颏下肌伸展秒，然后在颏下施加阻力，嘱病人低头，抬高舌背即舌向上吸抵硬腭或做辅音“，”的发音训练。或嘱患者发“哦、啊、咿哦”的音，通过音调变化，使喉部主动运动。或患者坐位，治疗人员通过拇指和食指适当用力，引导患者的喉头部向上前方运动，完成后嘱患者做咽下动作。,吞咽肌训练,面颊、唇等吞咽肌的功能训练练习吹气、后缩、微笑等运动来促进唇的运动，加强唇的力量。类似的方法可应用于下颌的功能改善。练习发音来做张闭口动作，促进口唇肌肉运动，比如发：“a”“yi”“wu”“f”等音。用指尖或冰块叩击唇周短暂的作唇、颊肌牵拉、抗阻运动、按摩等。吸允训练也是一种有效的训练面肌的方法，令患者做咀嚼动作，空咀嚼或咀嚼口香糖来训练咀嚼肌。,直接方法,定义：直接做吞咽动作改善吞咽病理生理状况。进食体位进食环境食团性质：大小、结构成分、温度、外观、味道等帮助饮食吞咽策略,直接方法,进食体位代偿作用安全躯干与地面成45度或以上30度半坐位如果不能坐起，还可以选择侧卧位,进食环境具备急救条件吸引器具备急救知识的急救人员进食环境应安静整洁对进食器具如：勺子、吸管、杯子等也有具体要求,直接方法,食物形态根据吞咽困难程度及阶段，先易后难原则容易吞咽食物的特征密度均一有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形不在粘膜上残留果冻、布丁、鸡蛋羹、豆腐等质地能满意的刺激，触压舌和唾液分泌，且易于吞咽，易先选用。粘稠的食物较为安全,直接方法,帮助饮食进食前使用任何适合患者的技术改善口功能食物应从中线上提供，以便患者能嗅、看到匙入口后，坚定地在舌三分之一下后压，并倾出食物，然后迅速撤出立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送只要有可能就让患者自己进食,吞咽策略,转头策略：通常情况下，吞咽时食团在会厌谷水平分开，绕过上举的喉，然后在梨状沟会合，通过张开的食管括约肌进入食管。转头策略是将头转向咽肌麻痹的一侧使食物绕过喉前的一侧饮食不通过麻痹侧仅利用健侧咽的功能提高咽对食物的推进力提高咽吞咽效率指数（口咽通过时间/食团顺利通过量）,吞咽策略,下颌下降姿势（chin-down）能扩大会厌谷的空间。并使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置。也能缩窄喉的入口，从而保护气道。不能减少梨状窝聚集食物的误吸。不能使所有病人减少误吸。,吞咽策略,空吞咽于交互吞咽空吞咽：每次吞咽之后反复做几次空吞咽防止食物在吞咽部聚集发生误吸交互吞咽：每次进食吞咽后饮少量的水。既有利于刺激诱发吞咽反射又能去除咽部残留食物。,吞咽策略,点头伴吞咽：会厌谷时容易存留食物的部位颈部先后屈，会厌谷会变得狭小，残留食物可能被挤出。继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，就可以去除残留食物。诱发吞咽反射的手法：用手沿着甲状软骨到下颌，上下摩擦皮肤，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射。,胃肠营养,鼻饲：鼻饲管有不舒适性食管炎误放错位不方便带管时妨碍UES的关闭用以造成返流和误吸。长期放置会导致鼻和食管狭窄处溃疡、食管气管漏等并发症。,胃造瘘（）显著降低周死亡率，从降到。提供连续充足的营养减少使用及反复插拔鼻饲管造成误吸及肺炎的危险。这个方法本身有较高的食管返流和