（参考课件）饱胃麻醉.ppt

饱胃病人的麻醉,1,饱胃（fullstomach）是麻醉医生最为重视的问题之一为什么重视发生呕吐、返流、误吸致吸入性肺炎、酸吸综合症、呼吸道梗阻、窒息危及病人生命.,2,一：哪些病人属于饱胃病人：,3,1：禁食时间不够成人择期手术：禁食12小时，低脂饮食至少8小时;禁饮4小时。,4,小儿：误吸发生率是成人的两倍，禁食时间过长，患儿不适,低血糖,脱水。,5,小儿术前禁食指南：清饮料：2小时母乳：4小时配方奶与牛奶：6小时固体食物：8小时,6,小儿术前禁食时间(h),固体食物,牛奶糖水,果汁36月83,7,2:创伤后疼痛、恐惧、休克引起强烈应激反应，胃肠排空时间延长所以创伤病人饱胃程度的判断以进食后到受伤前这段时间为准。,8,3：消化道梗阻、严重创伤、急腹症、产妇，由于胃排空延迟，亦应视作“饱胃”,9,喉罩与面罩,易出现食道返流对咽部持续压迫，导致食道下段括约肌(LOS)反射性松驰,10,喉罩的禁忌症择期/非急诊手术,未禁食中重度肥胖妊娠14周多发或严重创伤急性腹部或胸部创伤禁食前应用阿片类药物肠梗阻自主神经疾病裂孔疝限制性肺顺应性减低不能提供可靠病史,11,二：饱胃病人的麻醉（一）麻醉前处理饱胃的方法：1：上胃管：术前放置粗胃管2：催吐,12,3：堵塞食管法：用带套囊的胃管（三腔二囊管）、导尿管4：体位选择：头高位40度5：抗酸药：降低胃液酸度，减少胃液分泌。,13,（二）选择合适的麻醉方法选择保持病人清醒，保护性反射存在。局麻椎管内麻醉,14,（三）清醒气管内插管麻醉诱导时，保护性呛咳及吞咽反射抑制,麻醉诱导和插管期易发生呕吐、返流表麻下清醒插管安全,15,成功的表面麻醉明显减轻插管时的血流动力学和气道反应，大多数病人可配合和耐受气管插管,16,1：完善的表面麻醉：1%的丁卡因或2%4%利多卡因口咽、舌根、软腭、下咽部、会厌、声门2：必要时辅以适当的镇静、镇痛药。,17,3：环甲膜穿刺：7号针头接5毫升注射器经环甲膜垂直刺入，回抽有空气后，迅速向气管内推入局麻药23毫升4：表面麻醉和清醒插管需要病人的配合，鼓励病人安静放松、深慢呼吸、不屏气,18,（四）快速诱导插管神志不清、小儿不能配合；高血压、心脏病对循环干扰大1：吸引器或粗吸管备用2：面罩通气压力不宜过大,19,3：环状软骨压迫法或称Sellick法拇指和食指向脊柱方向下压环状软骨，暂时压瘪食道入口,20,21,（五）禁忌慢速诱导插管神志消失、不用肌松药，保留自主呼吸。保护性反射抑制，一旦发生呕吐、返流易误吸,22,（六）清醒后拔管术终时仍是饱胃，加上胃肠胀气，更易发生呕吐。,23,呕吐、反流、误吸,24,反流是胃内容物受重力作用或腹内压高而逆流入咽喉腔，呕吐是主动的反射。呕吐、反流易造成误吸引起呼吸道梗阻、窒息、吸入性肺炎，为全麻的主要危险之一。,25,一：反流、误吸发生的病理生理基础：1：食管下段括约肌功能不全：胃扩张、腹部肿块、妊娠、高龄、阿托品、吸烟、高脂肪饮食2：胃内压升高：麻醉中气道梗阻、面罩加压通气、肌颤,26,3：吗啡、安氟烷能降低LOS屏障压（食管下括约肌压力与胃内压之差）4:氯胺酮、安定抑制喉部的保护性反射,27,二：反流、误吸的预防1：禁食和胃的排空2：减少胃液量和提高PH值的药物（只用于高危患者）组胺H2受体阻滞剂：西米替丁、雷尼替丁,28,3：麻醉前处理（1）术前对反流、误吸发生的可能性充分评估（2）注意术前镇静药的用量（3）新型的鼻胃导管，可封闭喷门,29,三：反流、误吸的临床表现1：急性呼吸道梗阻：窒息、缺氧、不能及时解除梗阻，室颤、心跳停止2：Mendelson综合症：误吸发生后24小时出现“哮喘样综合症”，进行性缺氧、发绀、广泛支气管痉挛、呼吸困难。肺组织损害的程度与胃内容物的PH直接相关,30,3：吸入性肺炎：吸入酸性物质、动物脂肪、胃内容物及其它刺激性液体和挥发性碳氢化合物后引起的化学性肺炎，严重者可致呼吸衰竭或ARDS,31,4：吸入性肺不张：吸入物阻塞支气管及分泌物增多，使不完全梗阻成为完全梗阻，远端肺泡气吸收后出现肺不张。,32,四：呕吐、反流、误吸的治疗及时发现、采取有效措施，减轻呼吸道和肺损伤1：保持呼吸道通畅：迅速使头偏向一侧，头低位，迅速吸引异物、分泌物。,33,2：支气管冲洗：立即气管插管，先行气管内吸引，辅助呼吸，行气管内灌洗，即用生理盐水510毫升注入气管内，然后用吸引器吸引，反复灌洗直至吸出液体清亮,34,3：纠正低氧血症：大量酸性胃液使肺泡萎陷、增加肺内分流，一般的氧疗不足以纠正酸吸综合症所致的缺氧，需应用PEEP（510cmH20)、CPAP恢复FRC,35,4：短期大剂量皮质激素:早期应用激素，可减轻炎症，改善毛细血管通透性，缓解支气管痉挛。氢化可的松，地塞米松5：维持循环稳定：晶胶体、强心甙类,36,6：免疫炎性反应的调节：类固醇抑制补体活性，减少中性粒细胞聚集