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1 / 3 离院责任书 住院病人离院责任书 姓名科室床号住院号诊断 我于 年月日入住 xxxxx 医院 科 病房 床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如： 1、院外意外伤害； 2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等； 3、猝死； 4、其它严重的不可预计的意外情况。 上述 情况经本人及家属、监护人考虑后，愿意遵守 医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。 联系电话： 病员签字： 家属与监护人签字： 与病员的关系： 年月日时 XXXXXXXXXXX 医院 住院病人离院责任书 2 / 3 科室床号姓名我于 年月日住入 XXXXXX 医院 科 正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院，离 开病房可能发生的后果。例如： 1、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等； 2、意外伤害 3、猝死 4、其他严重的不可预计的意外情况； 5、医保病人因离院造成的住院费用不报销等 上述情况经本人及家属、监护人充分考虑后，愿遵守医院规定，对自行离开病房、自行离院后可能发生的一切后果自负，与科室及医院无关。特签字为凭。 联系方式电话地址 病员签字家属及监护人签字与病人的关系 年月日 时 巴中市恩阳区下八庙镇卫生院 住院病人离院责任书 姓名： 科室： 床号： 住院号： 诊断： 我于 年 月日住人巴中市恩阳区下八庙镇卫生院 科 床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管3 / 3 医护人员已向我和我的亲属宣传了有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。例如： 1、 院外伤害及外伤； 2、 病情加重、恶化、严重并发 症、感染、出血等； 3、 猝死； 4、 其它严重的不可预计的意外情况； 5、 医保病人因离院所造成的住院费用不能报销等。 上述情况经本人及家属、监护人考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与病
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