（参考课件）ACL损伤与康复.pptx

前交叉韧带损伤与康复,1,解剖与功能,限制胫骨过度前移限制膝关节过伸限制胫骨的旋转限制伸膝位的侧向活动,起胫骨隆突的前内方止股骨外髁内侧面的后方,2,生物学特点,两束纤维前内支（anteromedialbundle,AMB）后外支（posterolateralbundle,PLB）伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。伸直位受外力损伤经常是后外束受伤；屈膝位受外力损伤则经常是前内束受伤。,3,血液供应,膝中动脉的供应韧带骨附着处髌下脂肪垫膝外和膝下动脉关节滑液提供的营养,4,神经支配,主要由胫神经的一部分降末支支配。本体感觉感受器1-2%股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力感受器中枢关节位置运动、组织形变的信息反射性神经肌肉反馈机制脊髓反射、认知计划、脑干平衡对运动进行快速调节来正确判断肢体的空间位置保持适当的肌肉张力协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。,5,损伤机制,外翻应力-ACL,MCL过伸-ACL扭转应力-ACLCombination-ACL,MCL,Meniscus-三联征,6,损伤机制,膝关节的过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力最容易出现ACL的损伤,7,临床表现,早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限后期表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍,8,保守治疗,支具制动消炎镇痛药物物理治疗加强肌力训练,9,手术治疗,关节镜下ACL重建术目前最佳的外科手术自体、异体髌腱和腘绳肌腱（半腱肌/股薄肌腱）移植重建为最常用的3种方法目前公认为自体中1/3骨-髌腱-骨这种移植物是ACL自体移植的“金标准”,10,替代材料,移植的替代材料自体韧带带骨髌韧带、半腱肌半膜肌异体韧带跟腱、髌韧带假体材料人工韧带、韧带增强装置在血管化和塑形期中起保护作用强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带的250%-300%。,11,手术固定,移植物与骨组织的愈合有两种基本形式一种是软组织和骨的愈合一种是骨与骨的愈合在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固程度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。骨-髌韧带-骨采用界面螺钉进行固定四股半腱肌肌腱缝线钢板进行固定效果相似,12,移植韧带,移植物的韧带化（ligmentization）炎症反应、血运重建、纤维化、重塑强度变化：强弱逐渐增强术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛。,13,手术示意图,14,康复功能评定,疼痛关节活动度肌力测试关节稳定性的评定康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后早期、中期、后期。,15,康复目标,重获RegainROMstrength代偿Compensateproprioceptionmodify,16,ROM、STRENGTH,ROM是其他训练的基础：被动的闭链的屈膝锻炼。肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素：神经肌肉电刺激（生物反馈）、等长练习、闭链练习（双侧、单侧）、抗阻练习、等速练习,17,术后4W康复目标,保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定控制炎症和水肿减轻疼痛膝关节完全伸直为了保护移植体的固定，屈膝90在一定水平上恢复正常步态,18,术后4W康复计划,加压冷疗、Tens、Nmes、CPM功能训练：1w内主动辅助屈小腿1w后主动屈小腿，抗阻训练12w脚后跟向后滑动（90度）股四头肌等长收缩腓肠肌/比目鱼肌牵张1w内温和的膕绳肌牵张SLR（各个体位的）股四头肌60/90度等长收缩负重：01w，持双拐患肢PWB14周，PWB进阶到FWB支具：01w，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位13w，当股四头肌肌力不足时支具锁定9034w，当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具,19,滑床、压床训练,Heelslides90,Quadsets,20,腓肠肌、比目鱼肌牵伸,21,Stretching、SLR,Hamstringstretching,股四头肌不足需要佩戴支具,22,术后4-12W标准,完全伸膝/过伸膝良好的股四头肌肌力，SLR没有伸肌滞后屈膝到90度基本上消除水肿、炎症步态基本正常,23,术后4-12W康复目标,爬楼梯时保持正常步态保持全伸膝，渐进至最大屈曲角度保护移植体增加髋部、股四头肌和小腿的力量增加本体感觉,24,术后4-12W康复计划,功能训练：继续关节活动度和灵活性训练开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等）渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张踏步器训练、功率自行车训练体能训练本体感觉训练在10w12w开始减重跑步训练支具：术后48w，患者在易受到伤害的情况下使用支具（例如：人群拥挤，道路不平稳）4w后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬高且无伸肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖或支具,25,闭链训练,wallsits,LegPress膝关节90o-30o,step-ups,26,踏步机、功率自行车训练,27,等速肌力训练,运动角速度固定阻力可变、适宜、安全股四头肌和腘绳肌同时训练肌力、耐力防剪力,多点等长短弧向心离心训练与测试,28,本体感觉-平衡练习,29,本体感觉训练,balltoss,mini-trampbalancework,位置觉肌肉的快速收缩反应肌张力调节,30,ADL训练,31,术后12-18W标准,髌股关节没有疼痛屈膝至少120足够的力量和本体感觉以开始跑步训练消除水肿/炎症,32,术后12-18W康复目标,全关节活动度改善下肢的肌力、耐力、本体感觉避免移植体的过度负荷渐进性膕绳肌阻力训练保护髌股关节正常跑步步态在等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的70,33,术后12-18W康复计划,继续活动度练习、灵活性练习开链伸膝训练抗剪切力装置的等速训练120-240/sec)在16w开始全负重下的跑步练习游泳在1416w建议等速肌力测试臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习耐力、本体感觉训练,34,Biodx：肌力测试与训练,35,术后4.5-6M标准,没有严重的水肿、炎症全范围的无痛的关节活动度无髌股关节激惹等速肌力测试患肢力量达健肢的70足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练正常的跑步步态,36,术后4.5-6M康复目标,双侧对称的基本和体育项目的敏捷性练习单腿跳、三级跳达健侧的85等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的85%,37,术后4.