（参考课件）脑出血的分型、分期治疗.ppt

脑出血的分型、分期治疗,1,病因,1.脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成2.血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少3.血流动力：高血压、偏头痛4.其他：药物、酒精、肿瘤,2,病理基础,1.脑血肿占位效应组织破坏：中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆）2.脑水肿、颅高压局部全脑血浆渗透压血管源性细胞毒性,3,病理基础,脑脊液循环障碍脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）,4,临床征象,1.全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征2.局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害3.内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变轻重差别血肿部位、大小继发缺血、水肿、CSF循环障碍全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能,5,诊断,1.临床：突发、迅速进展、典型的全脑及局部损害2.影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况CT：3日：高密度血肿；3日：周边低密度、高密度中心缩小；30日：大多为低密度；60日：囊腔灶周水肿1日：不见或轻微；2周：最大；2个月：完全消失血肿增大体积增加50%以上，或2次相差20ml,6,血肿扩大提示的因素,病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖7.8mmol/L；CT：首次CT示血肿2550ml，或不规则状；血压：6小时入院，收缩压200mmHg；症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝,7,MR：,1.超急性期（24小时）：23小时：高密度；1224小时：等信号；2.急性期（27日）；23日：等信号或低信号；34日：T1高信号；3.慢性期（12个月）：高信号；4.残腔期（2个月数年）：低信号脑水肿T1低信号、T2高信号3小时：轻度24小时：重度48小时：高峰72小时：减轻16日：基本消失,8,脑出血分型,通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。,9,临床类型,脑内出血除了血肿的局灶性损害，尚有全脑性障碍及联系功能不能，构成全部的临床征象。根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为:急速型、暴发型、进展型、稳定型。,10,按意识状态划分,1级：意识清醒或模糊；2级：嗜睡；3级：浅昏迷；4级：中度昏迷伴脑疝；5级：深昏迷,11,依据脑受损征象，可分为,I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大,12,CT分型依血肿的部位,依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为1.壳核出血；2.丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；3.小脑出血；4.脑干出血；5.壳核出血,13,CT分型依血肿的范围,I：血肿位于外囊；II：血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV：血肿扩展至内囊前后肢；V：血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）,14,丘脑出血,I：血肿局限于丘脑；:血肿扩展至内囊；：血肿扩展至下丘脑或中脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）,15,治疗目标、方向、原则,16,目标：,减少清除血肿，恢复正常功能,17,方向：,改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节恢复血流正常代谢；减轻病理生理损害：脑保护,18,原则：,维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等,19,基本疗法及实施步骤,1.内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等2.手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术,20,基本疗法及实施步骤,血肿清除开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进脑室引流：加用UK12万U，5ml，12次/日，tPA25mg，4ml，1248h1次,21,基本疗法及实施步骤,1.抗脑水肿，降低颅内压高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术2.脑保护改善营养代谢及血液循环,22,基本疗法及实施步骤,全身情况一般处理：安静、护理、营养、防治合并症调控血压：维持脑适当灌注压，200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒,23,稳定内脏功能：,心、呼吸、肾等,24,基本疗法及实施步骤,病因：注意寻找病因及相应处理康复：早期，生命体征稳定，循序渐进,25,脑出血分型治疗,手术适应证1.血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据2.原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿2cm一般需手术，3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。,26,决定外科的指征,主要影像上血肿的位置。近年研究显示颅内高压需治疗，症状好转，静滴甘露醇或甘油后，体感诱发电位或听觉脑干反应出现改善，则应行外科治疗。,27,适应症确定的具体条件,观察治疗，同时做好手术准备嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在血肿量3060ml中线移位0.51cm急症手术（具备其中2条）浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大，光反应迟钝血肿60ml中线结构位移1cm,28,不宜手术,深昏迷，双瞳孔散大，去大脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血,29,壳核出血,内科疗法：血肿30mL、脑干池正常手术治疗血肿30mL、脑干池受压；、型：锥颅穿刺引流；、型：开颅清除术；破入脑室，尚可加脑室引流,30,丘脑出血,内科疗法：血肿小，10mL以内，无明显症状手术治疗：血肿15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流。血肿30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。,31,脑叶出血,内科疗法:血肿30mL手术治疗:血肿3150mL，锥颅穿刺引流；血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术,32,小脑出血,大多数须手术，除非症状轻，出血量10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。,33,脑干出血,大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿5mL为宜。,34,分期治疗,依据：发生进展高峰稳定减轻、恢复,35,基础治疗：,血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定,36,急性期（11.5个月）,血肿位置、大小，继发脑损害确定主要措施内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药脱水疗法：脑水肿、颅内高压手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（6h）手