（参考课件）脑出血解释.ppt

脑出血(Intracerebralhemorrhage，ICH),南方医科大学第二临床医学院神经内科谢惠芳,1,脑出血,2,概念,脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血占全部脑卒中的20%30%,3,患者,男性,65岁,因突发左侧肢体无力4小时入院.患者于入院当天上午9时左右突感左侧肢体无力,左上肢无法上抬,左手持物不能,无法自行站立及行走,同时伴有右侧轻微头痛,无恶心、呕吐，无头晕，无四肢抽搐，无发热，在家自测血压182/90mmHg，为进一步诊治遂来我院。,4,既往有高血压及糖尿病史入院查体:血压175/88mmHg,神志呈嗜睡,言语尚流利,双眼球位置居中,向各方活动不受限,双侧瞳孔等大同圆,D=3mm,对光反射灵敏,示齿时左侧鼻唇沟浅,伸舌偏左,左侧偏瘫,左上肢肌力0级,左下肢肌力2级；左偏身痛觉减退；左侧肢体肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射较活跃；左上肢霍夫曼征（+），左下肢巴彬斯基氏征（+），颈软，克匿格氏征（-）。,5,入院后急查头颅CT,6,诊断分析,该患者的诊断？(定位诊断?定性诊断?)可能的病因？,7,病史特点,1,老年男性2,既往有高血压及糖尿病史3,此次急性起病4,起病后临床上主要表现为左侧肢体无力伴头痛5查体:血压高,神经系统主要阳性体征:嗜睡，左侧中枢性面舌瘫，左侧偏瘫及偏身感觉障碍.6,头颅CT示右侧基底节区(壳核)有一肾形高密度病灶,8,初步诊断:1.高血压性脑出血(右侧壳核)2.高血压病3级(极高危)3.2型糖尿病病因:高血压,9,高血压(Hypertension)最常见的病因脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网(moyamoya病)：多见于年青人脑淀粉样血管病(CerebralAmyloidAngiopathy，CAA)：多见于70岁以上，多发脑叶出血其它：脑动脉炎、血液病、脑肿瘤、抗凝及溶栓治疗等,病因,10,高血压性脑出血:脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层。长期高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成粟粒状动脉瘤.粟粒状动脉瘤主要分布在基底节、丘脑、桥脑和小脑齿状核；在血压骤升时易破裂出血。,发病机制,11,豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉,自脑底部的动脉呈直角分出,受压力较高的血流冲击,易导致血管破裂出血,故又称为出血动脉。非高血压性脑出血：由于病因不同,发病机制各异。,发病机制,12,发病机制,高血压性脑出血通常在30分钟内停止，一般不超过1-2小时，有些病例24小时后血肿仍在扩大，多因活动性出血或早期再出血所致。,血肿再扩大易发生于血压显著增高有饮酒史、肝病及凝血功能障碍者病人未安静卧床或长途搬运早期不适当用甘露醇过度脱水治疗,13,发病机制,CT动态监测发现,脑出血分两型:稳定型-血肿形态规则,密度均一活动型-形态不规则,密度不均,多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤,出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状，体征可加重,14,病理,高血压性脑出血发生部位基底节区约70%，其中壳核出血占44%55%，丘脑出血为1013%。脑叶10%脑干10%小脑齿状核10%,15,病理,大脑中动脉豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑上动脉分支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶补液量按尿量+500mL计算/d，高热、多汗、呕吐或腹泻可适当增加。预防肺栓塞和深部静脉血栓形成用药时注意心肾功能。,51,2控制脑水肿、降低颅内压病后48h5d为脑水肿高峰期。甘露醇：20%甘露醇125ml，每6-8h一次，疗程7-10d；心肾功能不全者慎用。速尿:每次40mg，静脉注射，2-4次/d。甘油:症状较轻时使用，10%复方甘油溶液500ml，1/d。血清白蛋白50-100ml，1/d。地塞米松,52,3血压调控对于颅内高压所致代偿性血压升高，一般不用降压药。血压200/110mmHg:应采取降压治疗,使血压维持在略高于发病前水平。血压15ml、蚓部血肿6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；脑室出血致梗阻性脑积水；脑叶或壳核中至大量出血(40-50ml)，有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。,63,凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病,(2)手术禁忌证,64,小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血),(3)常用手术方法,65,特殊治疗,非高血压性脑出血凝血功能异常:新鲜冰冻血浆、维生素K；溶栓治疗并发脑出血：鱼精蛋白和6-氨基己酸，血友病：补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗；白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可；,66,病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持,康复治疗,67,预后