教练技术二阶段 课前问卷(二阶).doc

教练技术二阶段课前健康问卷注：请上课认真填写，于签到时交至工作人员。一、个人资料中文姓名： 习惯称呼： 年龄： 性别： 男 女身份证号： 婚姻状况：未婚 已婚 离婚 小孩：有 个公司名称： 职务 手 机： 微信号： 公司/住宅电话： 请提供两位知道您参加研讨会，并于需要时可协助您的人：1、姓名： 电话： 关系： 2、姓名： 电话： 关系： 二、健康情况问卷 1、您平均每天睡眠多少个小时？ 小时2、您觉得以上睡眠是否足够？ 足够 不足够 很不足够3、您现在是否酗酒？ 是 否4、您是否有酗酒的习惯？是 否5、您现在是否需要服用医生处方，可影响神志清醒的药物？ 有，自 年 月 日开始，受影响程度如下： 否6、您现在是否在未经医生处方的情况下服用可影响神志清醒的药物？ 有，自 年开始，受影响程度如下： 否7、您曾否接受精神治疗或心理辅导？ 有，自 年开始，受影响程度如下： 否8、您现在是否患病？例如：心脏病、哮喘、癫痫等，以致可能影响您的健康的状况？ 有，请描述 否9、 您现在是否怀孕？（只限女性） ? 是 否10、 您是否正接受精神治疗或心理辅导？ 是 否11、您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？是 否12、您是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力而可能严重影响您精神状况和心理稳定？是 否 假如您在问题7或8的选择的是“是”，请咨询医生您是否适合参加可能引起情绪波动的体验式活动，并请提供医生出具的书面证明以作本公司参考。如问题9至12其中一个选择是“是”，表示您现在的健康状况并不适合参加此研讨会。1、 本人自愿参加本次研讨会；本人承诺全程参与本次研讨会。2、 本人身体健康，确定无心脏病、骨折、精神病、高血压、传染疾病等方面的隐疾，孕妇不可参加， 否则后果自负；3、 本次研讨会内不允许谈论或做任何与政治、宗教有关的内容，后果自负；4、 导师有权是否让你再次参加本次研讨会。5、 本人承诺对自己的健康、心理及精神状况负责。 以上条款本人均确认无疑问并同意遵守。 签名： 日期： 教练技术二阶段课前问卷这份问卷将协助您在研讨会中创造最大的效益，请细想并认真回答下列全部问题。 一、自我评价/自我形容1、 外表： 2、 性格： 3、 事业： 二、详细描述你的个人情况1、你的家庭成员包括哪些人？你和哪些人住在一起，你和他们的关系如何？ 2、你现在的婚姻状况是？如果你是已婚或曾经结婚，你和你配偶的关系如何？ 3、 你有没有小孩？如果有，你和他们的关系如何？ 4、你在企业中的人际关系状况如何？（包括你与同事及合作伙伴的关系） 三、请详细描述你的过往经历。1、 童年及成长的经历 2、 一段最难忘的关系（亲密或破裂） 3、 一个非常深刻的经历，并说出这个经历如何影响你的人生观 四、请详述你的人生目标，此目标是你一直都很想达到的。 五、要完成以上目标，你认为自己需要超越或拓展哪些个人素质？ 六、请细思并写下你的感想：假如今天是你一生的最后一天，你会如何评价自己个人及自己所做的一切（包括满意和不满意）？ 1、自我评价 2、满意方面 3、不满意方面 七、过去六个月，你是否曾经就医或服食药物，请详述你的病症及医生对你的判症。 （请详述曾否失眠，